醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品流通成本分配方法

鄭淑萍 王廣平

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品流通成本分配方法

鄭淑萍1王廣平2

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品流通成本體系的重構(gòu)，是實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改政策“看病難、看病貴”目標(biāo)有效途徑之一?；谒幤飞a(chǎn)流通成本、醫(yī)療機(jī)構(gòu)流通成本和藥品價(jià)格規(guī)制等分析，本文就醫(yī)師知識(shí)成本在基本藥物零差率和藥事服務(wù)費(fèi)等方案中的關(guān)鍵性問題，針對(duì)藥品流通成本的一攬子分配方案，提出推行醫(yī)療機(jī)藥品流通作業(yè)成本法（ABC法）的改進(jìn)方案。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)；藥品；流通成本；作業(yè)成本法

藥品生產(chǎn)、流通成本是價(jià)格規(guī)制主要依據(jù)，針對(duì)藥品流通領(lǐng)域曾經(jīng)出現(xiàn)的“藥品回扣”“藥價(jià)虛高”等現(xiàn)象，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)出臺(tái)多項(xiàng)政策對(duì)藥品生產(chǎn)流通成本進(jìn)行規(guī)制，如2012年《國(guó)家發(fā)展改革委辦公廳關(guān)于加強(qiáng)藥品出廠價(jià)格調(diào)查和監(jiān)測(cè)工作的通知》（發(fā)改辦價(jià)格[2012]693號(hào)），提出“核查有關(guān)藥品的出廠價(jià)格信息，采取相應(yīng)措施加強(qiáng)藥品價(jià)格管理”，以“加強(qiáng)藥品出廠價(jià)格監(jiān)測(cè)”。2009年新醫(yī)改政策中提出“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物零差率”和“藥事服務(wù)費(fèi)”等改革措施，以及理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品流通成本體系，但實(shí)施效果并不明顯。本文基于理順?biāo)幤飞a(chǎn)流成本體系和重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的知識(shí)成本，采用有效的作業(yè)成本法（ABC法），推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品流通成本體系的重構(gòu)。

1 藥品生產(chǎn)和流通成本分析

藥品生產(chǎn)流通成本是形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品流通成本體系的前提條件，深入分析生產(chǎn)流通成本，有助于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流通成本構(gòu)成和體系的改進(jìn)與重構(gòu)。

1.1 藥品生產(chǎn)成本分析 藥品生產(chǎn)成本是制訂藥品出廠價(jià)格的重要依據(jù)，包括生產(chǎn)藥品所花費(fèi)的原材料費(fèi)用、動(dòng)力費(fèi)用、人員費(fèi)用、管理費(fèi)用、固定資產(chǎn)折舊及知識(shí)產(chǎn)權(quán)分?jǐn)偟?。就我?guó)目前國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r來(lái)看，藥品成本增加幅度較大[1]，包括：①工資上漲，即人力成本增加，導(dǎo)致藥品風(fēng)險(xiǎn)增加；②原材料價(jià)格上漲，導(dǎo)致企業(yè)直接成本增加；③2010版藥典標(biāo)準(zhǔn)的采用，使設(shè)施和設(shè)備投入增加，如QC設(shè)備投入，增加企業(yè)固定資產(chǎn)投入；④新版《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GMP）的推進(jìn)和實(shí)施，使廠房改建，增加了企業(yè)國(guó)定資產(chǎn)投入；⑤藥品電子監(jiān)管輔碼技術(shù)應(yīng)用，增加了企業(yè)固定資產(chǎn)投入、購(gòu)買電子監(jiān)管碼費(fèi)用和軟件維護(hù)費(fèi)用；⑥參與以省為單位藥品集中采購(gòu)的管理費(fèi)用等均為漲價(jià)因素。

從國(guó)家環(huán)保、社保、醫(yī)保、稅收、工商等幾個(gè)方面社會(huì)管理來(lái)看，大中型企業(yè)較嚴(yán)格遵守國(guó)家各項(xiàng)政策；但其生產(chǎn)成本呈現(xiàn)普遍增高趨勢(shì)。同時(shí)，隨著醫(yī)藥市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的激烈、2010版藥典和GMP強(qiáng)制性認(rèn)證，藥品質(zhì)量的差距將逐漸減小，生產(chǎn)流通成本逐步上升。

1.2 藥品流通成本分析 藥品批發(fā)環(huán)節(jié)是藥品流通領(lǐng)域不可忽缺的，醫(yī)藥企業(yè)生產(chǎn)品種少，很多藥品需要到藥品批發(fā)企業(yè)中轉(zhuǎn)和分銷。藥品批發(fā)環(huán)節(jié)的藥品差價(jià)率與生產(chǎn)環(huán)節(jié)定價(jià)是不同的，其成本主要由運(yùn)輸費(fèi)用、儲(chǔ)存費(fèi)用、管理費(fèi)用等所組成[2]。

藥品流通成本包括商業(yè)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的管理成本；商業(yè)公司從事批發(fā)或零售業(yè)務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是藥品零售業(yè)務(wù)，包括采購(gòu)成本、訂貨成本、保管成本、短缺成本、質(zhì)量成本和銷售成本等[3]。當(dāng)前，商業(yè)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍采用一攬子成本分?jǐn)偡椒?，即分批成本核算系統(tǒng)。這種分批成本核算系統(tǒng)屬于藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)，不適用于流通環(huán)節(jié)。藥品流通環(huán)節(jié)中的品種較多，若按照國(guó)家規(guī)定的 15%加成率，采用一攬子成本分?jǐn)偡绞剑瑢?huì)產(chǎn)生藥品銷售的機(jī)會(huì)主義行為。若當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診和住院費(fèi)用在降低時(shí)，仍采用一攬子成本分?jǐn)偡绞?，則會(huì)更加促進(jìn)該醫(yī)療服務(wù)流動(dòng)方向二級(jí)和三甲醫(yī)院。2011年3月《關(guān)于開展全國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格大檢查的通知》（發(fā)改價(jià)檢[2011]501號(hào)）提出“對(duì)藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和藥品集中采購(gòu)工作機(jī)構(gòu)價(jià)格和收費(fèi)行為”的價(jià)格大檢查，有效推動(dòng)了藥品流通成本的調(diào)查和改革。藥品銷售的第三終端，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)門診和村衛(wèi)生室，其服務(wù)費(fèi)用和所產(chǎn)生的成本大部分要分?jǐn)傆谒幤妨魍ǔ杀局?，即體現(xiàn)于藥品價(jià)格之中。但是，基本藥物零差率政策實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生補(bǔ)償機(jī)制該如何保障，是新醫(yī)藥衛(wèi)生體制進(jìn)程中必須要解決的問題。見圖1。

圖1 2002—2011年縣級(jí)以上醫(yī)院、社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者人均醫(yī)療費(fèi)用

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)流通成本與藥品價(jià)格規(guī)制

從藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)到銷售終端，即藥品最終是通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社會(huì)藥房（藥店）進(jìn)入患者消費(fèi)終端。以醫(yī)師知識(shí)成本為特征的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品流通成本，與藥品生產(chǎn)、商業(yè)環(huán)節(jié)有所不同，政府價(jià)格規(guī)制應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師知識(shí)成本的事實(shí)。

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師知識(shí)成本分析 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師處方，反映了隱藏在傳統(tǒng)資產(chǎn)負(fù)債表背后的智力資本（知識(shí)資本），是患者就醫(yī)買藥選擇醫(yī)院的根本所在?；颊咴谶x擇藥品時(shí)，面臨著藥品使用信息和疾病診斷信息兩個(gè)方面的不對(duì)稱，即使政府部門將藥品使用信息做到了信息完全，但能否對(duì)癥治療，還需以臨床醫(yī)師的診療技術(shù)為基礎(chǔ)條件。

醫(yī)院是知識(shí)密集型組織，隱性知識(shí)是醫(yī)院知識(shí)的主體，在醫(yī)院的知識(shí)創(chuàng)新中起著至關(guān)重要的作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隱性知識(shí)主要體現(xiàn)在臨床工作人員在醫(yī)療過(guò)程中的工作經(jīng)驗(yàn)和能力、服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量；醫(yī)師只有經(jīng)過(guò)臨床的見習(xí)、實(shí)踐，將所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，積累個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，形成特定的隱性知識(shí)，才能勝任臨床工作?；颊叩结t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)師利用其特有的隱性知識(shí)為患者診斷和治療疾病，通常采用藥物治療的方式，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方和藥品包含和體現(xiàn)了醫(yī)師的智力成本[4]。按照政府規(guī)定的掛號(hào)費(fèi)，期間包含了掛號(hào)、收費(fèi)、護(hù)理等人力成本，掛號(hào)費(fèi)是遠(yuǎn)不能彌補(bǔ)醫(yī)師的智力成本。

醫(yī)師知識(shí)成本涉及到醫(yī)院利益的再分配，按照目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)師的智力投入表現(xiàn)來(lái)看，臨床醫(yī)師利益再分配比較少，尤其是剛畢業(yè)的臨床醫(yī)師，再分配的利益就顯得更少，客觀造成臨床醫(yī)師拿“回扣”的原因，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品（基本藥物）零差率，與政府在人才戰(zhàn)略中提出的尊重知識(shí)、尊重人才的政策不相一致。按照目前的醫(yī)藥不分家，醫(yī)師收取藥品提成，一定程度上可體現(xiàn)出“多勞多得”，也體現(xiàn)了社會(huì)補(bǔ)償機(jī)制。

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品成本改革分析 針對(duì)藥品流通領(lǐng)域存在的藥價(jià)虛高、藥品回扣等屢禁不止現(xiàn)象，2009年新醫(yī)改政策提出“公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助3個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助2個(gè)渠道”，“按醫(yī)藥分開要求，改革補(bǔ)償機(jī)制，逐步取消銷售藥品加成，提高藥事服務(wù)費(fèi)”。2012年5月，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)和衛(wèi)生管理等部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理及有關(guān)問題的通知》（發(fā)改價(jià)格[2012]1170號(hào)），以調(diào)整長(zhǎng)期嚴(yán)重偏低的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；2012年9月國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生管理部門和人保部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革工作的通知》（發(fā)改價(jià)格[2012]2787號(hào)），提出取消300余個(gè)試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院的藥品加成政策，試點(diǎn)醫(yī)院的藥品價(jià)格要降低15%左右，為此減少的合理收入，通過(guò)增加政府投入、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等途徑予以補(bǔ)償。若按照新醫(yī)改政策的宗旨是解決“看病難、看病貴”，似乎看病貴與醫(yī)院總體收入是相關(guān)的，而不完全是藥品收入所致，即取消銷售藥品加成和提高藥事服務(wù)費(fèi)，其本身就是保持和平衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體收入的，是不能完全解決“看病貴”的癥結(jié)[5]。因此，藥品加成費(fèi)的取消并不能明顯解決“看病貴”，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師的補(bǔ)償機(jī)制未能有效得到緩解的條件下，新醫(yī)改政策“看病難、看病貴”是難以從根本上解決的。

2.3 藥品流通成本與政府價(jià)格規(guī)制 針對(duì)社會(huì)上質(zhì)疑藥品價(jià)格高和企業(yè)反映成本攀升的現(xiàn)象，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)多次展開對(duì)藥品生產(chǎn)、流通成本進(jìn)行政府規(guī)制的行政行為。國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)于2006年（發(fā)改電[2006]83號(hào)）、2007年（發(fā)改辦價(jià)格[2007]1133號(hào)）、2011年（《藥品出廠價(jià)格調(diào)查辦法（試行）》，發(fā)改價(jià)格[2011]2403號(hào)）和2012年（發(fā)改辦價(jià)格[2012]693號(hào)）多次對(duì)藥品生產(chǎn)價(jià)格進(jìn)行普查和調(diào)控。

藥品生產(chǎn)流通成本與藥品價(jià)格是一對(duì)“孿生兄弟”，若將藥品成本與藥品價(jià)格均置于國(guó)家價(jià)格主管部門的規(guī)制微觀視野中，某種程度上將使企業(yè)失去生產(chǎn)活力[6]。按照黨的十八大三中全會(huì)精神和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)律來(lái)看，政府在價(jià)格規(guī)制的公共管理領(lǐng)域，其政策是宏觀性、調(diào)控的，而非直接深入企業(yè)內(nèi)部監(jiān)控，否則會(huì)使政府行政行為過(guò)多過(guò)濫；市場(chǎng)應(yīng)對(duì)資源配置起決定性作用和更好地發(fā)揮政府作用，一方面政府行政人員是有限理性的，往往會(huì)產(chǎn)生顧此失彼的現(xiàn)象；另一方面成本與價(jià)格是企業(yè)微觀生產(chǎn)環(huán)境中的元素，政府對(duì)藥品生產(chǎn)流通成本直接規(guī)制，不符合經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律。按照中共中央十八大三中全會(huì)精神和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)構(gòu)建的思路，政府是采取計(jì)劃的、宏觀的經(jīng)濟(jì)手段，以調(diào)控市場(chǎng)達(dá)到“信息完全、企業(yè)理性、完全競(jìng)爭(zhēng)”的理想狀態(tài)。尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部藥品流通成本包含醫(yī)師知識(shí)成本，與藥品生產(chǎn)商業(yè)環(huán)節(jié)流通成本體系不同；因此，采用與藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)相同的成本核算和分?jǐn)偡椒ú荒芾眄樶t(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部藥品流通的成本體系。

3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品流通成本分配方案分析

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為服務(wù)性產(chǎn)業(yè)，在補(bǔ)償機(jī)制不足和經(jīng)濟(jì)利益最大化驅(qū)動(dòng)下，勢(shì)必會(huì)偏愛高價(jià)藥品。在當(dāng)前藥品價(jià)格、醫(yī)保、藥監(jiān)和招標(biāo)體系未理順的前提下，有必要對(duì)藥品流通成本分配方案進(jìn)行分析。

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品成本一攬子方案 目前，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品流通加成率仍采用一攬子順加作價(jià)計(jì)劃，即統(tǒng)一倒扣作價(jià)法，即實(shí)行“高進(jìn)高出、低進(jìn)低出”的成本分配策略。這種辦法導(dǎo)致醫(yī)院“多賣藥，賣貴藥”的利益取向，刺激醫(yī)院更多使用高價(jià)藥?！绊樇幼鲀r(jià)”政策起源于20世紀(jì)80年代，為解決衛(wèi)生資源短缺、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低等問題。這一政策雖然解決了當(dāng)時(shí)因財(cái)政投入不足、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格被管制帶來(lái)的運(yùn)營(yíng)虧空問題，但是負(fù)面效應(yīng)也隨之出現(xiàn)；醫(yī)生偏好使用高價(jià)藥品，促使了“藥價(jià)虛高”、老百姓“看病貴”等問題的產(chǎn)生。因此，國(guó)家多次對(duì)全國(guó)藥品生產(chǎn)成本和市場(chǎng)價(jià)格進(jìn)行調(diào)查。2007年5月，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)開展《藥品生產(chǎn)成本和市場(chǎng)價(jià)格》調(diào)查，范圍包括中標(biāo)價(jià)格調(diào)查、成本調(diào)查、批發(fā)企業(yè)購(gòu)銷價(jià)格調(diào)查、零售價(jià)格調(diào)查。2011年3月，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)頒發(fā)了《關(guān)于開展全國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格大檢查的通知》（發(fā)改價(jià)檢[2011]501號(hào)），對(duì)藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和藥品集中采購(gòu)工作機(jī)構(gòu)價(jià)格和收費(fèi)行為進(jìn)行調(diào)查；2011年11月，頒發(fā)《藥品出廠價(jià)格調(diào)查辦法（試行）》（發(fā)改價(jià)格[2011]2403號(hào)），2012年3月出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)藥品出廠價(jià)格調(diào)查和監(jiān)測(cè)工作》（發(fā)改辦價(jià)格[2012]693號(hào)），即國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)以藥品出廠價(jià)為基礎(chǔ)，對(duì)藥品價(jià)格和流通成本進(jìn)行全面調(diào)查，作實(shí)質(zhì)性調(diào)整。藥品生產(chǎn)成本與藥品流通費(fèi)用有所不同。商業(yè)公司或醫(yī)療機(jī)構(gòu)為客戶提供的是服務(wù)或無(wú)形產(chǎn)品，在其成本系統(tǒng)中常常采用的分批成本法，將成本分配于眾多相近的產(chǎn)品或服務(wù)，然后計(jì)算平均的單位成本。分批成本法間接費(fèi)用的分配方法是一個(gè)企業(yè)戰(zhàn)略和倫理的問題，改革當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品成本一攬子方案，是理順?biāo)幤妨魍ǔ杀镜年P(guān)鍵問題。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物零差率方案 2009年新醫(yī)改革中，我國(guó)政府提出“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物零差率”的藥品保障供應(yīng)機(jī)制，行政手段直接抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品流通成本，如 2009年國(guó)務(wù)院成立由 9個(gè)部門組成的“國(guó)家基本藥物工作委員會(huì)”；8月18日，中央政府發(fā)布了《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國(guó)家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版）。2010年12月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦印發(fā)《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》，逐步推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層藥物零差率方案。陳竺[7]（2010）針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物零差率補(bǔ)償不到位問題，提出需要加快落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助，推進(jìn)建立基本藥物多渠道補(bǔ)償機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物零差率方案的實(shí)質(zhì)，也是對(duì)醫(yī)師知識(shí)成本的無(wú)償剝奪和忽視。藥品價(jià)格主管部門針對(duì)醫(yī)藥分開核算和基本藥物實(shí)行零差率的措施，有宏觀視角和多種因素考慮：①配合地方政府落實(shí)相關(guān)的配套政策，通過(guò)積極引導(dǎo)，加快落基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助；②建立基本藥物多渠道綜合補(bǔ)償機(jī)制，建立政府財(cái)政補(bǔ)助、藥事服務(wù)費(fèi)、醫(yī)藥集團(tuán)補(bǔ)貼相結(jié)合的機(jī)制；③建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)合理控制藥品費(fèi)用的長(zhǎng)效機(jī)制，維護(hù)醫(yī)院的正常運(yùn)行，同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；④加強(qiáng)藥品收支兩條線管理、藥品集中招標(biāo)采購(gòu)、藥品收支結(jié)余資金的返還、門診藥房零售企業(yè)改革和試行藥房托管等管理和模式的探索，從患者、醫(yī)院、醫(yī)師等多方面進(jìn)行制度設(shè)計(jì)和方案優(yōu)化。

3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)費(fèi)方案 從藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)到批發(fā)環(huán)節(jié)，再到銷售終端，即藥品最終是通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店（社會(huì)藥房）向消費(fèi)者銷售藥品。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的藥品流通銷售是不同的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以醫(yī)師知識(shí)成本為特征，而藥店是以銷售員為輔、消費(fèi)者自選的銷售模式。兩種藥品銷售模式統(tǒng)一采用一攬子成本核算方式，影響著藥品生產(chǎn)流通成本與藥品價(jià)格，不適應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展的需要。

2009年4月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確要求：“探索有效方式逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策”，旨在以藥事服務(wù)費(fèi)方式，推動(dòng)藥品流通成本一攬子方案的改革。一般來(lái)講，藥事服務(wù)費(fèi)在于補(bǔ)償藥房的人員、場(chǎng)地、設(shè)施、設(shè)備、材料、管理等藥事成本以及與藥師調(diào)劑藥品、提供相關(guān)專業(yè)服務(wù)。但醫(yī)師診斷與治療中所使用藥品的知識(shí)成本增量，卻未在藥事服務(wù)費(fèi)中體現(xiàn)，是以診療費(fèi)來(lái)體現(xiàn)的。醫(yī)師為患者使用（選擇）藥品的知識(shí)價(jià)值未充分體現(xiàn)前提下，其知識(shí)價(jià)值仍然會(huì)從藥品回扣或其他相關(guān)費(fèi)用中獲得。因此，藥事服務(wù)費(fèi)推動(dòng)藥品流通成本一攬子方案的改革方式有待于商榷。

3.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)流通成本ABC分配方案 我國(guó)現(xiàn)行的藥品定價(jià)體制被概括為以一項(xiàng)法律、兩項(xiàng)法規(guī)和國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)發(fā)布的若干文件為依據(jù)，按照3種藥品定價(jià)模式，通過(guò)2個(gè)管理層級(jí)，以4種定價(jià)機(jī)制，兩次價(jià)格形成，最終確定醫(yī)院處方藥終端零售價(jià)格。這種定價(jià)模式下的“成本計(jì)算”和“質(zhì)價(jià)關(guān)系”備受詬病。

藥品流通成本ABC法是基于活動(dòng)的成本管理，是根據(jù)作業(yè)活動(dòng)耗用資源的情況，將資源耗費(fèi)分配給作業(yè)；再依照成本對(duì)象消耗作業(yè)的情況，將作業(yè)成本分配給成本對(duì)象[8]。針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售環(huán)節(jié)實(shí)際差價(jià)率的國(guó)家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售環(huán)節(jié)實(shí)際差價(jià)率應(yīng)屬于藥房?jī)?chǔ)備、分發(fā)、管理等費(fèi)用，采用新的成本核算體系，將藥品流通加成率一攬子方案轉(zhuǎn)變?yōu)锳BC法，并與藥品批發(fā)和藥店藥品銷售的成本分?jǐn)傁嘁恢?，將藥事服?wù)費(fèi)解釋為臨床醫(yī)師和臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)費(fèi)，體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師和臨床藥師知識(shí)成本的投入與利益[9]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)流通服務(wù)成本的ABC分配方案，一定程度上可以緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不足的窘境；另一方面，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體利益與個(gè)人的藥品回扣潛規(guī)則之間產(chǎn)生博弈，政府的適當(dāng)引導(dǎo)可使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售回歸理性與回扣“頑疾”消除。

4 結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品流通成本體系不同于藥品生產(chǎn)企業(yè)成本體系，不能采用流通成本倒扣作價(jià)或順價(jià)作價(jià)法等一攬子成本分配方案，應(yīng)采用基于活動(dòng)的成本管理，即 ABC法?；谀壳拔覈?guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品流通成本體系，采用基本藥物零差率和藥事管理服務(wù)費(fèi)，是不能從根本上解決“藥價(jià)虛高”“藥品回扣”等問題。從倒扣作價(jià)到順加作價(jià)法，再到基本藥物零差率，再到 ABC法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)流通成本分配改進(jìn)方案，仍有很長(zhǎng)的改革路要走。

[1] 宋則.關(guān)于生產(chǎn)與流通成本結(jié)構(gòu)變化的研究——商品流通成本絕對(duì)上升和相對(duì)上升的新趨勢(shì)[J].價(jià)格理論與實(shí)踐,2012(7):11-12.

[2] 臧躍茹,孫學(xué)工,王蘊(yùn),等.深化中國(guó)藥品流通體制改革的對(duì)策與建議[J].經(jīng)濟(jì)研究參考,2014(31):51-71.

[3] 隋鐵軍,王剛,金艷華.藥品流通領(lǐng)域的成本控制[J].財(cái)經(jīng)界(學(xué)術(shù)版),2013(1):77-78.

[4] 許崴.試論知識(shí)成本及其補(bǔ)償方式[J].財(cái)經(jīng)科學(xué),2003(6):43-47.

[5] 于軍.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品流通現(xiàn)狀與對(duì)策分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(6):134-135.

[6] 陸瑜,邵志高.藥品市場(chǎng)流通系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及流通成本研究[J].中國(guó)藥房,2010,21(24):2227-2230.

[7] 陳竺.用制度創(chuàng)新解決衛(wèi)生改革與發(fā)展難題[N].健康報(bào),2010.

[8] 溫坤,邢蓮平.我國(guó)采納 ABC法的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)[J].會(huì)計(jì)研究, 1996(5):16-17.

[9] 廖宏福.基于ABC法和TCC法的企業(yè)營(yíng)銷成本分析及研究[J].廣西大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版),2012,34(3):53-59.

Medical Institutions drug Circulation cost Allocation Method

Zheng Shuping Wang Guangping

Reconstruction of medical institutions drug circulation cost system,is the implementation of the new medical reform policy"see a doctor difficult,expensive medical treatment"is one of the effective ways to policy objectives.Analysis of drug production and circulation cost of medical institutions,the circulation cost and pharmaceuticals price regulation based on key issues,in this paper the essential drugs zero error rate and pharmaceutical service fees scheme of physician knowledge cost,package for distribution plan cost of drug circulation,put forward the implementation of medical drugs circulation of activity-based costing(ABC method)of the improved scheme.

Medical institutions;Drugs;The cost of circulation;The ABC method

R954

A

1673-5846(2015)03-0023-04

1上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201824

2上海市食品藥品安全研究中心，上海 200233