降鈣素原在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎中的應(yīng)用

朱 琳(綜述)，解汝娟(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科,哈爾濱 150001)

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降鈣素原在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎中的應(yīng)用

朱 琳△(綜述)，解汝娟※(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科,哈爾濱 150001)

降鈣素原是一種炎癥標(biāo)志物，其在多種臨床感染性疾病中均顯示出高度的特異性及敏感性。鑒于傳統(tǒng)的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的檢測手段均具有一定的局限性，國內(nèi)外學(xué)者開始傾向于將降鈣素原納入腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷指標(biāo)，研究表明腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的血清降鈣素原水平顯著升高。因此，降鈣素原可以作為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者在診斷和治療過程中的重要檢測指標(biāo)，其對腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的指導(dǎo)意義值得進(jìn)一步探索。

腹膜炎；腹膜透析；降鈣素原；炎癥指標(biāo)

腹膜透析是終末期慢性腎臟病患者行腎臟替代治療的方式之一，其操作簡單、安全有效，更因血流動力學(xué)小、可保護(hù)殘余腎功能的兩大優(yōu)勢得到廣大尿毒癥患者的認(rèn)可。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析患者的臨床常見問題，是導(dǎo)致患者退出腹膜透析的主要原因。研究表明，腹膜透析患者每半年增加一次腹膜炎感染概率會使死亡風(fēng)險增高4%、移除導(dǎo)管的風(fēng)險增高18%[1]。因此，早期預(yù)測及診斷腹膜透析相關(guān)性腹膜炎至關(guān)重要。降鈣素原是近年來發(fā)現(xiàn)的一個對診斷細(xì)菌感染具有高特異性和敏感性的新指標(biāo)，其在判斷感染的嚴(yán)重程度及預(yù)后方面均具有重要的意義?，F(xiàn)以國內(nèi)外研究文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，對文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析、歸納和總結(jié)，綜述在臨床感染疾病診斷及治療中的研究價值，從而展望降鈣素原在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者中的應(yīng)用前景。

1 降鈣素原

1.1 降鈣素原的分子結(jié)構(gòu)及基因定位 降鈣素原是一種相對分子質(zhì)量為13 000的功能蛋白，它來自定位于第11號染色體上(11p15,4)的Calci基因，該基因轉(zhuǎn)錄后在甲狀腺濾泡旁細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)翻譯成降鈣素原前體,再經(jīng)內(nèi)源多肽酶的作用下剪掉nPro-CT端的單一序列,生成具有116個氨基酸的降鈣素原。

1.2 降鈣素原的來源 在生理狀態(tài)下，人體甲狀腺濾泡旁細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄生成Calci 信使RNA后，翻譯成降鈣素原前體，經(jīng)糖基化和特異性酶切除后生成降鈣素原；降鈣素原是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，因此該物質(zhì)在正常人血清中無法檢測到。然而在病理狀態(tài)下,內(nèi)毒素或細(xì)胞因子會抑制降鈣素原分解成降鈣素,降鈣素原釋放入血,從而使血中降鈣素原升高，并且隨著感染程度的加重，降鈣素原水平也會顯著升高。降鈣素原升高的程度取決于機體發(fā)生炎癥的范圍以及嚴(yán)重程度，病毒感染以及自身免疫性疾病不能誘導(dǎo)降鈣素原的產(chǎn)生。有研究證實,在細(xì)菌感染時，肝臟中的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞,肺與腸道組織的淋巴細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞以及外周血單核細(xì)胞都可以合成和分泌降鈣素原[2]。

1.3 降鈣素原的生物學(xué)特性 研究表明，在健康人血清中降鈣素原的檢測濃度不及0.05 μg/L[3]，然而在嚴(yán)重膿毒血癥或膿毒休克患者的血清中，降鈣素原水平可高達(dá)1000 μg/L[4]。Goralczyk等[5]研究發(fā)現(xiàn),細(xì)菌感染的患者，其降鈣素原水平成倍升高，當(dāng)全身感染發(fā)生4 h后即可檢測到，6 h后急劇上升，并在6～24 h內(nèi)維持在該水平。降鈣素原的代謝很少或幾乎不依賴于腎臟功能，并且不被類固醇等藥物治療影響。

2 PCT在其他感染性疾病中的臨床應(yīng)用

1993年，Assicot等[6]首次提出降鈣素原可以診斷細(xì)菌感染性疾病。他們針對79例懷疑感染的住院兒童進(jìn)行研究，其中19例嚴(yán)重細(xì)菌感染的患者降鈣素原水平在6～53 μg/L,與21例無感染證據(jù)的患者(均<0.1 μg/L)相比，降鈣素原水平升高非常明顯，經(jīng)抗生素治療后，降鈣素原濃度顯著降低；11例外周局部感染但無敗血癥的患者降鈣素原水平僅輕度升高，其水平在0.1～1.5 μg/L波動；實驗表明，降鈣素原水平與感染程度呈正相關(guān)性。此后，各臨床科室相繼對降鈣素原進(jìn)行研究，大量對人用試驗結(jié)論表明降鈣素原是診斷感染性疾病的可靠指標(biāo)。

2.1 呼吸系統(tǒng) 降鈣素原被應(yīng)用于診斷社區(qū)獲得性肺炎及評估其預(yù)后，相關(guān)研究表明，社區(qū)獲得性肺炎患者感染越重，降鈣素原水平越高，血清降鈣素原與社區(qū)獲得性肺炎的嚴(yán)重程度存在強相關(guān)性[7]。降鈣素原與呼吸機相關(guān)性肺炎也有一定的相關(guān)性，Ramirez等[8]研究得出，降鈣素原診斷呼吸機相關(guān)性肺炎的靈敏度為90.6%，特異度為84.6%，診斷準(zhǔn)確率達(dá)87.9%，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)。

2.2 膿毒血癥 Sakran等[9]證實膿毒血癥時降鈣素原水平顯著升高，并且降鈣素原水平與感染程度呈正相關(guān)性，>5 μg/L 時，病死率顯著增高。有國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原在診斷革蘭陰性菌膿毒血癥時，靈敏度和特異度分別可達(dá)到98%和86%，而且陽性預(yù)測值達(dá)到87.50%[10]。Mauro等[11]隨后進(jìn)一步證實降鈣素原的診斷價值與膿毒血癥有高度相關(guān)性，但是其結(jié)果尚不能充分作為獨立的診斷工具來進(jìn)行鑒別診斷。

2.3 感染性心內(nèi)膜炎 杜朝陽等[12]經(jīng)Meta分析表明，降鈣素原診斷感染性心內(nèi)膜炎的靈敏度為78%，特異度為49%；由此可見，降鈣素原是診斷感染性心內(nèi)膜炎的有效標(biāo)志物。

2.4 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 國內(nèi)學(xué)者對84例慢性重型乙型肝炎(chronic severe hepatitis B,CSHB)患者進(jìn)行研究，結(jié)論表明降鈣素原及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)在診斷CSHB相關(guān)的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時的準(zhǔn)確性較血白細(xì)胞計數(shù)高；降鈣素原水平與CRP水平、血白細(xì)胞計數(shù)明顯相關(guān)；降鈣素原在診斷CSHB相關(guān)的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時靈敏度和特異度分別為95%、79%，而CRP分別為64%、95%[13]。由此可見，相比傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)，降鈣素原在診斷CSHB相關(guān)的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時具有較高的敏感性。

2.5 尿路感染 有報道，降鈣素原可用于預(yù)測因尿路感染治療延誤或不當(dāng)所致的腎臟損害，Nikfar等[14]研究顯示，降鈣素原用于預(yù)測尿路感染治療后導(dǎo)致腎損害的靈敏度和特異度分別為77%、89%，CRP分別為80%、65%。因此，降鈣素原在尿路感染的診斷治療中扮演了重要的角色。

2.6 血液透析 Mori等[15]研究表明，降鈣素原診斷血液透析相關(guān)性感染的準(zhǔn)確度為0.921，顯著高于其他傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)。馬立彬等[16]認(rèn)為，血清降鈣素原能早期正確鑒別血液透析患者合并導(dǎo)管相關(guān)性感染引起的全身感染，血清降鈣素原水平高低可作為判斷導(dǎo)管相關(guān)性感染是否合并膿毒癥以及觀察使用抗菌藥物療效的參考依據(jù)。這說明血清降鈣素原可準(zhǔn)確、及時地指導(dǎo)血液透析患者臨床治療。

3 降鈣素原在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎中的應(yīng)用

白鴿和連希艷[17]發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者體內(nèi)炎癥狀態(tài)與腹膜纖維化、超濾效能下降、透析不充分性、超濾衰竭、殘余腎功能喪失等有密切的關(guān)系。近年來，隨著透析管路設(shè)計的改進(jìn)、操作方法的標(biāo)準(zhǔn)化以及人員培訓(xùn)技術(shù)的提高,腹膜透析相關(guān)性腹膜炎出現(xiàn)的概率較前明顯下降，但仍是導(dǎo)致患者退出腹膜透析的主要原因。盡管目前國際腹膜透析學(xué)會對腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)相對完善，但臨床上腹膜透析液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率不高、培養(yǎng)周期較長等因素，對早期診斷及治療腹膜透析相關(guān)性腹膜炎均具有一定的局限性，因此尋找高敏感性、高特異性的腹膜炎生物學(xué)指標(biāo)仍然是腎臟病學(xué)者的主要研究方向之一，以求達(dá)到有效預(yù)防、及時診斷以及正確治療的目的。

鑒于降鈣素原在呼吸、ICU、消化、心內(nèi)等臨床科室的大量應(yīng)用，及其在腎內(nèi)科尿路感染及血液透析患者中的深入研究，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為降鈣素原在細(xì)菌感染性疾病中具有明確的診斷價值[7-16]，因此降鈣素原在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床診治也得到了廣泛的關(guān)注。Guz等[18]研究發(fā)現(xiàn)，與非尿毒癥患者比較而言，無論腹膜透析或血液透析患者血清降鈣素原水平均顯著升高；在腹膜透析相關(guān)性感染的檢測及診斷中，降鈣素原可作為一種有效的輔助檢查。相關(guān)研究也表明，非尿毒癥患者及大部分腹膜透析非腹膜炎患者血清降鈣素原水平均<0.5 μg/L,而腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者血清降鈣素原明顯升高，>0.5 μg/L，降鈣素原診斷腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的特異度高達(dá)94%，靈敏度則為62%[19-20]。劉靜等[21]在研究腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的生物學(xué)標(biāo)志物時發(fā)現(xiàn)，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的血清降鈣素原水平明顯升高，經(jīng)抗感染治療后其表達(dá)水平逐漸降低，特異度達(dá)94%，顯著高于傳統(tǒng)的診斷標(biāo)志物。菅宏蘊等[22]認(rèn)為，細(xì)菌培養(yǎng)及檢測可為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的病原學(xué)診斷提供準(zhǔn)確的證據(jù)，但是等待病原菌的培養(yǎng)、分離與鑒定均需要一段時間，可能造成病情延誤；傳統(tǒng)的CRP及血白細(xì)胞計數(shù)等檢測指標(biāo)可受到多種因素的影響，在診斷腹膜透析相關(guān)性腹膜炎中均具有其局限性；血清降鈣素原的早期檢測對腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床診斷及治療起重要作用，特別是對指導(dǎo)抗生素應(yīng)用方面具有重要的指導(dǎo)意義。吳學(xué)敏等[23]研究證實，血清降鈣素原是能盡早反映機體細(xì)菌感染的血清學(xué)指標(biāo)，對于腹膜透析相關(guān)性腹膜炎診斷的敏感性較血白細(xì)胞計數(shù)及CRP高，可以作為細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物。由此可見，降鈣素原在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷中表現(xiàn)出一定的應(yīng)用價值，其在診斷腹膜透析相關(guān)性腹膜炎中具有較高的敏感性及特異性，對于指導(dǎo)抗炎治療也具有重要的指導(dǎo)意義。然而，降鈣素原能否充分作為獨立的診斷工具來進(jìn)行鑒別診斷腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、能否在早期即可預(yù)測預(yù)后轉(zhuǎn)歸、其表達(dá)水平與感染嚴(yán)重程度及變化是否密切相關(guān)以及降鈣素原是否受其他非腹膜因素的影響等問題，值得國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)一步探索。

4 結(jié) 語

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析最主要的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致腹膜透析患者退出腹膜透析的主要原因。降鈣素原作為一種新的炎癥指標(biāo)，相較于傳統(tǒng)的炎癥標(biāo)志物而言，具有很高的敏感性和特異性，為診斷臨床細(xì)菌感染性疾病提供了重要的依據(jù)。降鈣素原不僅是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的診斷指標(biāo)之一，也是評估其感染嚴(yán)重程度、抗感染療效的觀察指標(biāo)。動態(tài)觀察腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的血清降鈣素原變化有助于臨床上指導(dǎo)抗生素的使用及停用。因此，應(yīng)及時檢測腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的降鈣素原水平，同時有必要聯(lián)合其他傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)，進(jìn)一步明確降鈣素原用于診斷腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的敏感性及特異性，預(yù)測感染的嚴(yán)重程度，評估其在指導(dǎo)抗生素應(yīng)用方面的臨床價值，從而達(dá)到早期確診、采取及時有效的治療措施、改善預(yù)后的目的。參考文獻(xiàn)

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Applications of Procalcitonin in Peritoneal Dialysis Related Peritonitis

ZHULin,XIERu-juan.

(DepartmentofNephrology,theAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Procalcitonin has been clearly specified as an infection marker for many clinical diagnosis of bacterial infections with high sensitivity and specificity.In view of some certain limitations on traditional diagnostic standards of peritoneal dialysis related peritonitis, both domestic and foreign scholars tended to introduce procalcitonin as one of peritoneal dialysis related peritonitis indicators.A large number of studies showed that patients suffering from peritoneal dialysis related peritonitis gained significantly higher concentration of serum procalcitonin.Therefore, procalcitonin can be used as an important detection index in the diagnosis and treatment of peritoneal dialysis related peritonitis,the guiding significance of which deserves further exploration.

Peritonitis； Peritoneal dialysis； Procalcitonin； Inflammatory marker

R692.5

A

1006-2084(2015)12-2206-03

10.3969/j.issn.1006-2084.2015.12.035

2014-07-21

2014-11-07 編輯：相丹峰