子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)發(fā)病機(jī)制及中西醫(yī)治療研究進(jìn)展

商立靜，滿玉晶，張 博，羅茜，王文珍

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科，黑龍江 哈爾濱 150040)

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子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)發(fā)病機(jī)制及中西醫(yī)治療研究進(jìn)展

商立靜，滿玉晶*，張 博，羅茜，王文珍

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科，黑龍江 哈爾濱 150040)

子宮內(nèi)膜異位癥為婦科常見病，且發(fā)病率逐年升高，痛經(jīng)是其臨床典型表現(xiàn)，嚴(yán)重影響育齡期婦女的身心健康及生活質(zhì)量。近年來，中醫(yī)、西醫(yī)對(duì)該疾病疼痛機(jī)制認(rèn)識(shí)不斷深入，中西醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)取得了較大進(jìn)展。對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)發(fā)病機(jī)制及治療方法進(jìn)行綜述，以期為臨床提供參考。

子宮內(nèi)膜異位癥；痛經(jīng)；發(fā)病機(jī)制；綜述

子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織在子宮外種植、生長、浸潤，發(fā)生于盆腔內(nèi)外各個(gè)系統(tǒng)，引起相應(yīng)的病癥改變及臨床表現(xiàn)[1]，其典型表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)和進(jìn)行性加重。痛經(jīng)的反復(fù)發(fā)作給患者的身心健康及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。目前，子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)發(fā)病機(jī)制尚不明確，文獻(xiàn)報(bào)道指出，受社會(huì)經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、輔助生殖技術(shù)、剖宮產(chǎn)等多種因素的影響，其發(fā)病率逐年升高，且呈年輕化趨勢(shì)，又稱為“現(xiàn)代病”。隨著該疾病疼痛相關(guān)因素研究的不斷深入，臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的方法越來越多，并取得了較好的療效，現(xiàn)將其發(fā)病機(jī)制及中西醫(yī)治療研究進(jìn)展概述如下。

1 子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)發(fā)病機(jī)制

1.1 中醫(yī)發(fā)病機(jī)制

子宮內(nèi)膜異位癥病名在中醫(yī)文獻(xiàn)中并無記載，但根據(jù)其臨床主要表現(xiàn)可歸為“痛經(jīng)”。查閱中醫(yī)相關(guān)文獻(xiàn)，古代醫(yī)家對(duì)痛經(jīng)病因病機(jī)大致分為虛、實(shí)兩類?！吨T病源候論》云：“婦人月水來腹痛者,由勞傷血?dú)?以致體虛,受風(fēng)冷之氣,客于胞絡(luò),損傷沖任之脈…風(fēng)冷與血?dú)庀鄵?故令痛也?！薄秼D人大全良方·卷之一》云：“寒氣客于血室,血凝不行，蓄積血為氣所沖,新血與故血相搏所以發(fā)痛?！爆F(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，其基本病理變化為瘀血阻滯胞宮、沖任。女子生理特點(diǎn)以血為本，以血為用，血脈通暢，則病不得生，若異位內(nèi)膜周期性出血，不能排出體外，致使瘀血阻滯胞宮，沖任失調(diào)，不通則痛[2]。該病病程較長，瘀血反復(fù)產(chǎn)生，瘀久化毒，從而影響人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血，故多為本虛標(biāo)實(shí)。

1.2 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的痛覺是一種內(nèi)臟痛，疼痛沖動(dòng)經(jīng)副交感神經(jīng)(盆神)傳至脊髓，在脊髓背角換元，其軸突可在同側(cè)或?qū)?cè)脊髓前外側(cè)索上行,達(dá)丘腦,投射至大腦皮質(zhì)。

目前，研究認(rèn)為引起EMs痛經(jīng)的主要原因如下：①神經(jīng)纖維分布異常：有痛經(jīng)史EMs患者的子宮內(nèi)膜組織中PGP9.5密度及SP、NGF的OD平均光密度(OD)均高于無痛經(jīng)史患者，EMs重度痛經(jīng)患者的疼痛在位內(nèi)膜中表達(dá)均高于EMs中度、輕度痛經(jīng)者，可見EMs痛經(jīng)患者子宮內(nèi)膜中存在神經(jīng)纖維分布的異常，且分布密度越高，疼痛癥狀越嚴(yán)重[3]；②激素：雌激素不僅可直接刺激異位癥病灶細(xì)胞的增殖，還能作用于多種因子，參與卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病[4]，同時(shí)痛經(jīng)與縮宮素受體、辣椒素受體高表達(dá)呈正相關(guān)；③炎癥因子：包括前列腺素、芳香化酶等，可促進(jìn)子宮平滑肌強(qiáng)烈收縮，產(chǎn)生局部炎癥，導(dǎo)致壞死組織纖維化，發(fā)生痛經(jīng)。

2 子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)臨床治療

2.1 中醫(yī)治療

2.1.1 單純中藥治療 中藥口服：①周期治療：婦女生理情況特殊，胞宮藏瀉有度,故治療應(yīng)遵循氣血陰陽動(dòng)態(tài)變化。魏郁清等[5]根據(jù)月經(jīng)不同時(shí)段、腎陰陽的消長轉(zhuǎn)化，遵循經(jīng)前期補(bǔ)陽、經(jīng)后期滋陰的辨證原則,采用補(bǔ)腎序貫(含滋陰方、補(bǔ)陽方)結(jié)合活血化瘀法治療，序貫使用。經(jīng)期給予活血化瘀方，經(jīng)前期給予滋陰補(bǔ)陽方合活血化瘀方，經(jīng)后期給予滋陰方合活血化瘀方，40例患者經(jīng)治療痊愈6例, 有效13例,顯效16例,無效6例,總有效率為76.0%。②辨證論治：該病尚無公認(rèn)的辨證分型，傅倩玉等[6]研究發(fā)現(xiàn),氣滯血瘀型約為40%,寒凝血瘀型約為20%,腎虛血瘀型約為14%,且該疾病多為復(fù)合證型，治療以活血化瘀為主，佐以理氣、溫經(jīng)、補(bǔ)腎、益氣、涼血諸法，四診和參，可取得較好的療效。

中藥灌腸：采用保留性灌腸可使直腸黏膜充分吸收藥物，降低血漿前列腺素水平，促進(jìn)瘀血吸收。周金花[7]選取EMs痛經(jīng)患者80例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為治療組(中藥異位痛經(jīng)靈灌腸治療，方劑組成為：桂枝10g、三棱 15g、補(bǔ)骨脂12g、沒藥10g、黃芪 15g、大黃10、莪術(shù)15g、丹參30g、露蜂房10g、紅藤15g)和對(duì)照組(西藥孕三烯酮治療)各40例；3個(gè)月后，治療組患者總有效率為93.4%,，明顯高于對(duì)照組的76.5%(P<0.05)，結(jié)果表明異位痛經(jīng)靈灌腸可有效減輕EMs痛經(jīng)患者疼痛癥狀。

2.1.2 針刺治療 腹針療法：以神闕系統(tǒng)為核心的微針體系，以腹部腧穴為主,循經(jīng)取穴,以任脈為標(biāo),依托于沖脈,主治泌尿及生殖系統(tǒng)疾病。孫巧章等[8]采用腹針療法加減治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)，施針后以紅外線治療儀照射腹部，療效明顯。向東方[9]運(yùn)用腹針療法治療EMs，可明顯緩解患者疼痛，降低血清CA125水平，減少浸潤深度，降低異位內(nèi)膜的活性，甚至促進(jìn)異位內(nèi)膜萎縮。

耳針療法：耳與臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，《靈樞·五閱五使》記載：“耳者,腎之官……腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣?！睂O占玲[10]將 64例EMs痛經(jīng)患者隨機(jī)分為耳針組與體針組各32例，耳針組患者給予刺激EMs耳穴(雙側(cè)子宮、皮質(zhì)下或神門、內(nèi)分泌)治療，總有效率為93.75%，高于體針組的90.63%。現(xiàn)代研究表明，耳針可調(diào)節(jié)機(jī)體體液抗痛因素，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛感受機(jī)制，減少前列腺素E2的分泌，發(fā)揮止痛作用，故鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于傳統(tǒng)體針。

2.1.3 綜合療法 EMs痛經(jīng)為臨床難治疾病，各臟腑間相互制約相互依存，協(xié)調(diào)而統(tǒng)一，單一藥物常難以有效止痛。黃詠梅等[11]采用中藥內(nèi)服、針灸康復(fù)、耳穴貼壓綜合治療EMs痛經(jīng)，總有效率為90.4%。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)綜合療法可有效減輕患者疼痛癥狀，又可改善月經(jīng)失調(diào)，減輕肛門墜脹等癥狀。王麗英[12]采用推拿、藥敷、隔藥灸聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者55例，總有效率為98.18%。中醫(yī)綜合治療，或行氣散寒，或活血化瘀，諸法合一，共達(dá)治療的目的。

2.2 西醫(yī)治療

2.2.1 藥物治療 子宮內(nèi)膜異位癥為激素依賴性疾病。①假孕療法：口服避孕藥或單純?cè)屑に厮幬锒斐砷]經(jīng)現(xiàn)象；②假絕經(jīng)療法：通過阻斷垂體促性腺激素的合成及釋放，抑制卵巢甾體激素的合成，還可能與靶器官性激素受體相結(jié)合，使子宮內(nèi)膜萎縮，造成患者短暫閉經(jīng)；③藥物性卵巢切除療法：長期使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑致卵巢分泌激素水平顯著下降，即藥物性卵巢切除；④其他藥物：前列腺素合成酶抑制劑(吲哚美辛等)可減輕疼痛程度，米非司酮具有抗孕激素、抗糖皮質(zhì)激素及抗雄激素等作用，用藥后可造成閉經(jīng)，使疼痛緩解。王桂珍[13]采用非甾體類雌激素藥物三苯氧胺治療繼發(fā)痛經(jīng)EMs患者39 例，總有效率為89.74%。激素藥物可減輕患者痛苦，但具有較強(qiáng)副作用。

2.2.2 手術(shù)治療 除傳統(tǒng)開腹手術(shù)外，臨床一般采用腹腔鏡手術(shù)治療，不僅可減輕疼痛，還能有效提高懷孕率[14]，已成為治療子宮內(nèi)膜異位癥的首選術(shù)式。張?chǎng)┑萚15]采用腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥患者60例，隨訪后痛經(jīng)癥狀均改善。

2.2.3 手術(shù)與藥物聯(lián)合治療 子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)為易復(fù)發(fā)疾病，單純手術(shù)治療無法徹底清除異位的子宮內(nèi)膜，采用聯(lián)合藥物治療可抑制異位內(nèi)膜增生，并防止其復(fù)發(fā)。徐鐘麗等[16]選取120例子宮內(nèi)膜異位癥患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各60例，其中觀察組患者經(jīng)腹腔鏡完成手術(shù)，術(shù)后給予孕三烯酮治療；對(duì)照組患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，未進(jìn)行藥物治療。術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察組病情完全緩解52例(86.7%)，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2.4 其他療法 K.Wickstr?m等[17]研究發(fā)現(xiàn),月經(jīng)周期6～12天采用利多卡因輸卵管灌氣法是治療痛經(jīng)和子宮內(nèi)膜異位癥患者的非激素療法，低濃度的利多卡因通過穩(wěn)定細(xì)胞膜，影響炎性細(xì)胞。該方法治療耐受性良好,不影響排卵,可有效緩解患者疼痛癥狀，且懷孕概率增加。

近年來，曼月樂節(jié)育器廣泛用于治療子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病。郭紅艷等[18]采用放置曼月樂節(jié)育器治療EMs痛經(jīng)患者60例，放置曼月樂后治療12個(gè)月，子宮腺肌癥及內(nèi)異癥患者痛經(jīng)癥狀緩解明顯，且月經(jīng)量均較放置前明顯減少。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

張麗霞[19]采用補(bǔ)腎活血化瘀法聯(lián)合米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥腎虛血瘀證患者，可取得滿意的療效。劉秀麗[20]采用中藥化瘀消異湯聯(lián)合丹那唑、倍美力、安宮黃體酮治療，效果顯著，且無明顯副作用。

3 結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)、西醫(yī)治療可有效緩解痛經(jīng)癥狀，減輕患者的痛苦，但不能徹底治愈，去除異位病灶。有研究證明，EMs患者內(nèi)膜層神經(jīng)纖維表達(dá)異常，神經(jīng)因子高表達(dá)可促進(jìn)神經(jīng)纖維的生長，抑制因子可作為治療疼痛的突破點(diǎn)[21]。隨著科技的飛速發(fā)展，流行病學(xué)、免疫組織學(xué)、循證醫(yī)學(xué)的研究不斷深入、動(dòng)物模型的不斷完善，建立完善的子宮內(nèi)膜異位癥治療體系指日可待。

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(責(zé)任編輯：李嵐春)

2015-05-01

商立靜(1988-)，女，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)婦科雜病。

滿玉晶(1962-)，女，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)婦科雜病。E-mail:manyujinghlj@sina.com

R271.9

A

1673-2197(2015)18-0034-02

10.11954/ytctyy.201518017