1例術(shù)后感染多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

黃勇斌，鐘麗珍，孫毅東

(1.珠海高新區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，珠海 519085；2.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院藥劑科，珠海 519015)

·臨床藥師交流園地·

1例術(shù)后感染多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

黃勇斌1，鐘麗珍2，孫毅東2

(1.珠海高新區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，珠海 519085；2.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院藥劑科，珠海 519015)

目的 探討臨床藥師為臨床提供藥學(xué)服務(wù)的方式和用藥思維。方法 通過臨床藥師參與診治1例嚴(yán)重創(chuàng)傷術(shù)后多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的患者，在治療不同階段，建議采用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合多西環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合加替沙星等抗感染治療方案，并結(jié)合傷口封閉引流技術(shù)(VSD)負(fù)壓引流及傷口局部沖洗治療。結(jié)果 抗感染取得良好效果，患者傷口感染控制，預(yù)后良好。結(jié)論 臨床藥師對(duì)解決實(shí)際用藥難題有協(xié)助作用。

多重耐藥；鮑曼不動(dòng)桿菌；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1 病例概況

患者，女，25歲。2013年3月5日因車禍致腹部、骨盆、會(huì)陰及右髖疼痛流血30 min入院。入院時(shí)患者神志不清，出冷汗，不能對(duì)答，無氣促，無嘔吐，腹部骨盆、會(huì)陰部及右髖部大范圍軟組織缺損，敷料滲血明顯。

體檢：體溫 36 ℃，脈搏 112次·min-1，呼吸20次·min-1，血壓 90/49 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。腹部未見明顯膨隆，局部皮膚擦挫傷征明顯，右上腹肌緊張，恥骨聯(lián)合、右側(cè)腹股溝、會(huì)陰部、右髖部見多個(gè)不規(guī)則傷口，長10～30 cm，軟組織呈嚴(yán)重碾挫傷征，邊緣暗紅，可見肌性瘀紫斑點(diǎn)，右下肢膚溫明顯下降，腘動(dòng)脈搏動(dòng)微弱。血紅蛋白90 g·L-1，紅細(xì)胞比容28.9%，紅細(xì)胞 3.47×1012·L-1，血鉀3.09 mmol·L-1，超聲示肝臟包膜下出血。

診斷：創(chuàng)傷性休克、骨盆開放性骨折、右股動(dòng)脈閉塞并血栓形成、右股動(dòng)靜脈損傷、右股神經(jīng)損傷、肝臟包膜下出血、陰道壁損傷、會(huì)陰及右髖軟組織嚴(yán)重碾挫傷。

2 主要治療經(jīng)過及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 治療經(jīng)過 ①2013年3月5—12日，清創(chuàng)探查、骨盆開放性骨折鋼絲內(nèi)固定、陰道壁修補(bǔ)、股動(dòng)靜脈損傷修補(bǔ)術(shù)；傷口分泌物培養(yǎng)無細(xì)菌。給予頭孢曲松2 g，q12h，靜脈滴注，營養(yǎng)支持等。結(jié)果患者傷口紅腫，大量液體滲出，膝關(guān)節(jié)下無感覺，體溫38.2 ℃，白細(xì)胞8.17×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比(N)0.935。②2013年3月13—17日，主要進(jìn)行清創(chuàng)、封閉引流技術(shù)(VSD)負(fù)壓引流、骨折復(fù)位、外固定支架固定術(shù)，傷口分泌物培養(yǎng)無細(xì)菌。給予頭孢哌酮/他唑巴坦2.5 g，q12h，靜脈滴注?；颊邆诩t腫，有膿性液滲出，膝關(guān)節(jié)下無感覺，內(nèi)固定松動(dòng)，體溫37.2℃，白細(xì)胞14.17×109·L-1，N 0.900。③2013年3月18—20日，進(jìn)行清創(chuàng)、VSD負(fù)壓引流術(shù)，傷口分泌物培養(yǎng)為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，只對(duì)多粘菌素、米諾環(huán)素敏感。藥師會(huì)診建議：頭孢哌酮/舒巴坦2 g，q8h，聯(lián)用阿米卡星0.2 g，q12h，靜脈滴注；多西環(huán)素膠囊0.2 g，qd，po。結(jié)果患者腫脹減輕，肢端壞死面積控制，紅腫減輕，膝關(guān)節(jié)下無感覺，體溫37.6 ℃。④2013年3月21—25日，傷口分泌物培養(yǎng)為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended Spectrum beta-lactamases，ESBLs)大腸埃希菌、摩氏摩根菌、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，藥師會(huì)診建議治療方案不變，取標(biāo)本復(fù)檢細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)?；颊呒t腫減輕、膝關(guān)節(jié)下感覺開始恢復(fù)，體溫37.5 ℃。⑤2013年3月26日—4月1日，進(jìn)行清創(chuàng)、VSD負(fù)壓引流術(shù)，傷口分泌物培養(yǎng)為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，敏感性同前。給予頭孢哌酮/舒巴坦2 g，q8h，靜脈滴注，多西環(huán)素膠囊0.2 g，qd，po?；颊呒t腫減輕，髖部有肉芽生長，會(huì)陰部肉芽生長欠佳，有滲出液，體溫37.2 ℃，白細(xì)胞5.10×109·L-1，N 0.762。⑥2013年4月2—9日，進(jìn)行清創(chuàng)、VSD負(fù)壓引流術(shù)，傷口分泌物培養(yǎng)為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，敏感性同前。重癥監(jiān)護(hù)室主任會(huì)診建議：替加環(huán)素50 mg，q12h，靜脈滴注；頭孢哌酮/舒巴坦2 g，q12h，靜脈滴注?；颊邥?huì)陰部右側(cè)組織壞死、滲出明顯，體溫37.2℃，白細(xì)胞4.01×109·L-1，N 0.649。⑦2013年4月10—14日，進(jìn)行清創(chuàng)、VSD負(fù)壓引流、皮瓣轉(zhuǎn)移并植皮術(shù)，傷口分泌物培養(yǎng)為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，敏感性同前。給予替加環(huán)素50 mg，q12h，靜脈滴注；頭孢哌酮/舒巴坦2 g，q12h，靜脈滴注?；颊邥?huì)陰部傷情無明顯好轉(zhuǎn)，體溫37.8 ℃。⑧2013年4月15—23日，傷口分泌物培養(yǎng)為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，敏感性同前。臨床藥師會(huì)診建議：替加環(huán)素100 mg，q12h；頭孢哌酮/舒巴坦2 g，q8h，靜脈滴注。VSD下用0.9%氯化鈉溶液沖洗；醫(yī)師加用阿米卡星溶液沖洗?；颊邉?chuàng)口創(chuàng)面仍有滲出液，但有改善，體溫36.6 ℃，白細(xì)胞5.40×109·L-1，N 0.653。⑨2013年4月24日—5月9日，傷口分泌物培養(yǎng)為產(chǎn)ESBLs株大腸埃希菌，對(duì)喹諾酮類藥物敏感，臨床藥師會(huì)診建議：替加環(huán)素不良反應(yīng)明顯，停藥，據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果改用加替沙星0.4 g，qd，靜脈滴注，復(fù)查細(xì)菌培養(yǎng)，其他方案同上。患者創(chuàng)面仍有少量滲出液，體溫36.6 ℃。⑩2013年5月10日—7月6日，拆除外固定支架，傷口分泌物培養(yǎng)無細(xì)菌，停止給予抗菌藥物?；颊邉?chuàng)面、骨折愈合良好，體溫36.6 ℃，白細(xì)胞4.82×109·L-1，N 0.629，可轉(zhuǎn)科康復(fù)治療。

2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn) 本患者2013年3月5日手術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室。2013年3月18日始，傷口分泌物多次細(xì)菌培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌，僅對(duì)多粘菌素類和美滿霉素敏感。治療過程中選擇含大劑量頭孢哌酮/舒巴坦的聯(lián)合用藥方案，可能產(chǎn)生血小板減少、凝血酶原時(shí)間延長等影響凝血功能的副反應(yīng)。臨床藥師提示醫(yī)師必須監(jiān)測凝血功能，建議必要時(shí)開具維生素 K制劑，防止造成出血性疾病。

近年文獻(xiàn)報(bào)道，多西環(huán)素治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌有效[1]。本例患者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果先后使用含多西環(huán)素、替加環(huán)素聯(lián)合用藥方案。臨床藥師建議增加護(hù)胃藥和促消化藥以減輕患者因應(yīng)用多西環(huán)素、替加環(huán)素出現(xiàn)的惡心、嘔吐、食欲差等不良反應(yīng)。后因產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果改用含加替沙星聯(lián)合用藥方案，臨床藥師提示醫(yī)師應(yīng)注意監(jiān)測加替沙星對(duì)患者血糖的影響。

3 討論

多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染應(yīng)該聯(lián)合用藥?！吨袊U曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》指出，含舒巴坦的復(fù)合制劑對(duì)不動(dòng)桿菌具有良好的抗菌活性，藥物治療多選用聯(lián)合用藥方案，主要選擇以含舒巴坦的合劑或多黏菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合[2]。舒巴坦常用劑量不超過4 g·d-1，對(duì)多重耐藥、泛耐藥以及全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染，國外推薦可增加至6～8 g·d-1，分3或4次給藥[3]。本病例主要為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染，對(duì)米諾環(huán)素有效。因多黏菌素難于采購，多西環(huán)素、替加環(huán)素與米諾環(huán)素結(jié)構(gòu)、抗菌譜類似，故臨床藥師在抗感染治療不同階段，分別建議采用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合多西環(huán)素，大劑量頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素方案，后因產(chǎn)ESBLs株大腸埃希菌感染，據(jù)藥敏改用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合加替沙星方案，并加強(qiáng)傷口局部手術(shù)清創(chuàng)治療和局部沖洗，臨床醫(yī)師采納應(yīng)用后感染控制，預(yù)后良好。

傷口培養(yǎng)出多種細(xì)菌時(shí)，需分清是否為混合感染。該患者傷口分泌物曾培養(yǎng)出大腸埃希菌、摩氏摩根菌、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，臨床藥師會(huì)診認(rèn)為傷口感染取標(biāo)本時(shí)，常有污染細(xì)菌，應(yīng)作重復(fù)試驗(yàn)。考慮大腸埃希菌、摩氏摩根菌為污染菌或定植菌，暫不需調(diào)整抗菌方案。后培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)臨床藥師判斷正確，抗感染方案無需調(diào)整。

復(fù)雜皮膚軟組織缺損合并傷口感染，傷口局部封閉持續(xù)負(fù)壓引流和局部沖洗可改善傷口感染。VAN KLEUNEN等[4]證實(shí)0.9%氯化鈉注射液沖洗對(duì)清除傷口局部細(xì)菌有一定作用，可以減少抗菌藥物的應(yīng)用。VSD封閉負(fù)壓引流，高滲(5%)氯化鈉溶液沖洗可降低局部炎性因子及促凝物質(zhì)的濃度，帶走VSD材料及引流管中的凝血塊組織、壞死崩解產(chǎn)物及可能形成的細(xì)菌[5]。高滲液破壞細(xì)菌生長繁殖的環(huán)境，對(duì)細(xì)菌具有普遍的殺滅作用[6]。臨床藥師認(rèn)為本例患者皮膚軟組織缺損、傷口局部壞死感染嚴(yán)重，采取VSD敷料覆蓋傷口引流并用高滲生理鹽水滴注沖洗是傷口抗感染的可行方法。劉莉等[7]應(yīng)用大劑量頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合阿米卡星治療，并且體外藥敏試驗(yàn)也佐證藥物有效，本例中，主管醫(yī)師據(jù)此加用阿米卡星溶液沖洗，療效改善。但謝朝云等[8]研究證實(shí)骨科切口感染采用5%氯化鈉溶液進(jìn)行換藥療效好于含慶大霉素溶液，故本病例阿米卡星溶液局部應(yīng)用的有效性和合理性值得商榷。

多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌已成為我國院內(nèi)感染的主要致病菌之一。對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的治療，現(xiàn)并沒有完全有效的手段，仍有一定的病死病例。選用多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用是首選方法，但合理、有效應(yīng)用尚需積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。因此，臨床藥師參與臨床，做到精細(xì)和精確的個(gè)體化給藥，可有效協(xié)助臨床診治，解決用藥難題。臨床藥師和醫(yī)師在參與抗感染治療中，也可積累更多的多重耐藥菌臨床治療經(jīng)驗(yàn)和治療思維，在面臨與日益嚴(yán)峻的超級(jí)細(xì)菌斗爭中取得主動(dòng)權(quán)。

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2014-01-09

2014-04-29

黃勇斌(1974-)，男，廣東興寧人，副主任中藥師，學(xué)士，研究方向：臨床藥學(xué)、中藥臨床藥學(xué)。電話：0756-3389435，E-mail：1224904064@qq.com。

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