右美托咪定輔助纖維光導(dǎo)支氣管鏡清醒插管的臨床應(yīng)用

郅　娟(綜述)，楊　冬，鄧曉明(審校)

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 整形外科醫(yī)院麻醉科,北京 100144)

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右美托咪定輔助纖維光導(dǎo)支氣管鏡清醒插管的臨床應(yīng)用

郅娟△(綜述)，楊冬，鄧曉明※(審校)

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 整形外科醫(yī)院麻醉科,北京 100144)

摘要：纖維光導(dǎo)支氣管鏡引導(dǎo)清醒氣管插管是處理可預(yù)測困難插管的常用方法。完成清醒狀態(tài)下的氣管插管，患者緊張焦慮、操作刺激劇烈，容易出現(xiàn)嗆咳、躁動等插管反應(yīng)及強烈的心血管反應(yīng)。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有中樞抗交感作用，對呼吸無明顯抑制作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，特別適用于輔助清醒狀態(tài)下纖維光導(dǎo)支氣管鏡引導(dǎo)困難氣管內(nèi)插管。

關(guān)鍵詞：右美托咪定；清醒；纖維光導(dǎo)支氣管鏡；困難插管

清醒纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)插管(awake fiberoptic intubation,AFOI)是處理困難氣管插管的常用技術(shù)，但在患者清醒狀態(tài)下操作，不僅會給患者造成較大的痛苦和心理創(chuàng)傷，還可引起較嚴重的心血管反應(yīng)，甚至導(dǎo)致意外發(fā)生。因此，合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，對減輕患者的痛苦、保持平穩(wěn)的呼吸及循環(huán)十分重要。右美托咪定是一種特異性的α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、遺忘、抗交感作用，對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)影響較小，非常適用于輔助實施保留自主呼吸的清醒困難氣管內(nèi)插管[1]?，F(xiàn)就右美托咪定輔助AFOI的臨床應(yīng)用予以綜述。

1右美托咪定的藥理學特性

腎上腺素能受體α受體、β受體及其亞型和分型主要分布于血管平滑肌(如皮膚、黏膜血管以及部分內(nèi)臟血管)，通過研究發(fā)現(xiàn)，在給予機體α1受體和α2受體激動劑(α2-adrenoceptor，α2AR)后可以產(chǎn)生不同效應(yīng)[2]。右美托咪定是一種特異性的α2AR，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、遺忘、抗交感作用；《右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(2013)》中明確指出，其分布半衰期為6 min，較可樂定短，整體消除半衰期為2 h；藥物動力學方面的可預(yù)測性更強，而且其與α2AR的親和力為可樂定的8倍[1]。作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，美國食品藥品管理局(food drug administration,FDA)于1999年批準了右美托咪定用于成人重癥監(jiān)護病房的短時間(<24 h)鎮(zhèn)靜[3]。目前右美托咪定因其腦保護、心肌保護、腎保護等作用而更加廣泛地應(yīng)用于臨床。α2腎上腺素能受體廣泛分布于中樞與周圍神經(jīng)系統(tǒng)以及其他器官組織(包括肝臟、血管、腎臟、胰腺、眼睛等)；刺激腦內(nèi)的α2AR，可抑制神經(jīng)元放電，從而使血壓和心率下降，鎮(zhèn)靜程度加深；刺激分布在脊髓的α2AR，可引起神經(jīng)細胞膜的超極化，參與抗傷害性感受，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)；刺激其他器官的α2AR可以抑制唾液分泌、抑制胰島素釋放、增加腎小球濾過、抑制腎素的分泌[1-2]。雖然α2AR具有3種不同亞型，但包含右美托咪定在內(nèi)的所有α2AR均不具有受體亞型選擇性，因此所產(chǎn)生的藥理效應(yīng)是3種亞型受體相互作用的結(jié)果[4]。

2右美托咪定的生理作用

右美托咪定通過作用于腦和脊髓的α2AR，進而抑制神經(jīng)元放電，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、中樞抗交感活動的效應(yīng)[4]；此外，還有止涎、抗寒戰(zhàn)和利尿等作用。

2.1鎮(zhèn)靜作用右美托咪定主要作用于藍斑核，興奮核內(nèi)α2AR，以產(chǎn)生自然非快動眼睡眠，類似正常的生理睡眠即自然睡眠狀態(tài)，呼喊患者即可喚醒；與之前的鎮(zhèn)靜藥物不同，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物(如咪達唑侖和丙泊酚)主要作用于下丘腦，激活γ氨基丁酸系統(tǒng)，產(chǎn)生非自然的睡眠[4]。因此，右美托咪定具有獨特的“清醒鎮(zhèn)靜”作用，如果沒有外界的刺激，患者處于睡眠狀態(tài)，不過易被指令性語言喚醒，進而可與醫(yī)護人員交流，外界刺激消失后又可很快進入睡眠狀態(tài)；而傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物產(chǎn)生的非自然睡眠有睡眠剝奪的風險，有產(chǎn)生譫妄和認知障礙等相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的風險存在[2]。

2.2鎮(zhèn)痛作用右美托咪定可明顯增強利多卡因用于局部靜脈麻醉的效果；一項薈萃分析顯示，應(yīng)用右美托咪定不僅可增加腰麻感覺阻滯的強度，還可增加運動阻滯效果；右美托咪定對冷加壓試驗有輕、中度鎮(zhèn)痛效應(yīng)，雖然不能提高鎮(zhèn)痛閾值，但可減輕疼痛引起的情緒反應(yīng)；能與阿片類藥物協(xié)同作用鎮(zhèn)痛，顯著減少阿片類、吸入類麻醉藥物的用量，減少呼吸抑制等不良反應(yīng)，機制可能與其激動脊髓后角受體，抑制感覺神經(jīng)遞質(zhì)(如P物質(zhì))的釋放有關(guān)[5]。

2.3血流動力學影響右美托咪定可降低心排血量及心臟前、后負荷；右美托咪定還能降低血漿兒茶酚胺水平，抑制交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，加強迷走神經(jīng)活動性，進而導(dǎo)致血壓和心率降低；通過延長舒張期，進而增加左心室冠狀動脈血流，以保證心內(nèi)膜灌注，使心肌氧供和氧需趨于平衡[1-5]。應(yīng)用右美托咪定后，心率呈劑量依賴性下降，而血壓為雙相變化；目前認為大劑量右美托咪定激動血管平滑肌突觸后受體，導(dǎo)致短暫的血壓升高，小劑量及臨床常用血藥濃度則僅產(chǎn)生血壓輕度下降[2,4]。右美托咪定最常見的不良反應(yīng)是低血壓和心動過緩；低血壓常常伴有低血容量，可通過補液或者減慢或暫停給藥來糾正，而嚴重心動過緩少見[2]。在過量使用右美托咪定達到0.5 μg/(kg·min)時只產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜作用，并未出現(xiàn)高血壓或嚴重心動過緩[6]。右美托咪定的血流動力學不良反應(yīng)(包括低血壓、心動過緩、外周血管收縮、心排血量降低)是由其對α2腎上腺受體藥理學的過度作用而引起的，避免右美托咪定的血漿濃度過高，能減少高血壓和相關(guān)反射性心動過緩的發(fā)生[7]。因此，使用右美托咪定時先給予首劑負荷量再給予維持劑量比快速靜脈輸注較為合理。

2.4呼吸系統(tǒng)影響右美托咪定有輕微呼吸抑制，對pH值以及動脈血液氧分壓等動脈血氣的各項指標無影響，而且還可安全地用于嬰幼兒；此外，右美托咪定可完全阻斷組胺釋放，進而避免引起犬的支氣管收縮[8]。

2.5其他作用右美托咪定可用于癲癇的治療或者貼近大腦的Broca和Wernicke語言中樞的手術(shù)，因為這些手術(shù)需要患者清醒來測試患者的認知功能，應(yīng)用右美托咪定可能是因為其鎮(zhèn)靜作用不會干擾電生理監(jiān)測和微電極記錄[9]。

3右美托咪定在困難氣管插管的應(yīng)用

氣管表面麻醉下行AFOI是解決困難氣管插管最常用的方法，也是解決困難氣管插管的金標準。由于傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類的麻醉藥物(如苯二氮艸卓類、阿片類和丙泊酚等藥物)臨床應(yīng)用時均存在不同程度的呼吸抑制，因此用于困難氣管插管的顧慮較大[5，10]。右美托咪定是一種腎上腺素能受體激動劑，不僅具有良好的鎮(zhèn)靜作用，同時抑制應(yīng)激反應(yīng)并穩(wěn)定血流動力學，可減少吸入麻醉藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥物和其他鎮(zhèn)靜藥物用量；而無明顯呼吸抑制是其最突出的優(yōu)點，用于困難氣管插管時既可提供較為滿意的插管條件，減輕患者的不適，又能減少對呼吸的影響，提高麻醉的安全性和舒適性[10]。

3.1頸椎損傷患者的應(yīng)用Grant等[11]報道了3例頸椎制動的患者應(yīng)用右美托咪定順利完成了AFOI，證實使用右美托咪定患者可保持良好的鎮(zhèn)靜深度且能配合操作，術(shù)后無不良插管記憶，也無明顯呼吸抑制；此外，因其能抑制唾液分泌可提供良好的纖維支氣管鏡視野，利于插管操作。

3.2呼吸道解剖異?；颊叩膽?yīng)用Abdelmalak等[12]報道了1例甲狀腺巨大腫塊合并上呼吸道感染所致進行性呼吸困難、哮喘合并聲門上腫塊及胃食管反流疾病的困難氣道患者，用右美托咪定誘導(dǎo)成功完成氣管插管，患者并沒有出現(xiàn)血氧飽和度下降和不舒適等感受。

3.3需要血流動力學穩(wěn)定的困難插管患者Abdelmalak等[12]在合并有心房顫動、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、慢性阻塞性肺氣腫的肥胖患者用右美托咪定鎮(zhèn)靜，順利完成了氣管切開造口。Bergese等[13]報道了1例合并神經(jīng)根型頸椎間盤突出的冠狀動脈旁路移植術(shù)患者，用右美托咪定實行AFOI，整個操作過程血流動力學穩(wěn)定，無神經(jīng)損傷，無插管并發(fā)癥。除此之外，研究表明，圍術(shù)期使用右美托咪定可保護心肌功能，且能降低心臟手術(shù)患者術(shù)后1年內(nèi)病死率，降低術(shù)后并發(fā)癥及譫妄的發(fā)生率[14-15]。

3.4不能自主合作的患者Abdelmalak等[12]對1例下頜下囊腫并發(fā)破傷風導(dǎo)致牙關(guān)緊閉無法合作的患者應(yīng)用右美托咪定使患者保持一定程度的配合，并完成了清醒氣管插管；Bergese等[13]對頸椎外傷所致的震顫性譫妄的患者應(yīng)用右美托咪定同樣成功完成了清醒氣管插管。

4右美托咪定與其他藥物的比較

Tsai等[16]研究表明，AFOI時使用右美托咪定患者的不適感、心率變化以及呼吸道梗阻發(fā)生率均低于丙泊酚組。Hagberg等[17]通過對30例困難氣道患者的研究表明，使用右美托咪定需要的插管時間更長，而使用瑞芬太尼的平均脈搏血氧飽和度值較低。Bergese等[18]認為，AFOI時，右美托咪定聯(lián)合咪達唑侖插管更平穩(wěn)，患者更加配合，且對插管舒適度更滿意。因此，與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物相比，應(yīng)用右美托咪定能使清醒氣管插管操作更加便于患者接受，且不易造成血氧飽和度下降，較少引起血流動力學的波動。張良清等[19]臨床研究發(fā)現(xiàn)，在做好表面麻醉后，持續(xù)輸注右美托咪定比瑞芬太尼能更好地進行AFOI，且引起的血流動力學變化更加輕微，安全性提高。陳恭達等[20]將右美托咪定聯(lián)合插管型喉罩應(yīng)用于困難氣道保留自主呼吸插管，證實了右美托咪定的安全有效性，且可減少不良血流動力學反應(yīng)，增強對氣管插管的耐受。一項關(guān)于麻醉術(shù)前應(yīng)用右美托咪定與咪達唑侖的薈萃分析指出，右美托咪定能減少麻醉藥物用量，使術(shù)后蘇醒時間縮短，但右美托咪定在圍術(shù)期低血壓和心動過緩的發(fā)生率較高，而寒戰(zhàn)的發(fā)生率明顯低于咪達唑侖，惡心嘔吐的發(fā)生率則差異無統(tǒng)計學意義[21]。此外，右美托咪定因能避免地西泮類鎮(zhèn)靜藥物可能導(dǎo)致的腦功能障礙(如譫妄和昏迷)，從而凸顯了其臨床應(yīng)用的安全性[22]。

5右美托咪定在術(shù)后拔管時可能出現(xiàn)困難氣道的應(yīng)用

困難氣道患者術(shù)后拔管常常伴發(fā)高風險，拔管期躁動[22]的發(fā)生會引起創(chuàng)面滲血、患者誤吸或呼吸道梗阻等嚴重并發(fā)癥，因此預(yù)防拔管期躁動非常重要。文獻報道，鼾癥患兒術(shù)前應(yīng)用右美托咪定可減少術(shù)中交感神經(jīng)反應(yīng)，且利用其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后拔管躁動減少且小劑量應(yīng)用無明顯蘇醒延遲出現(xiàn)[23]。另外，文獻報道，右美托咪定可降低七氟烷麻醉所致患兒術(shù)后躁動的發(fā)生率，提示對于術(shù)前有預(yù)測困難氣道的患兒應(yīng)用右美托咪定有利于拔管時的安全性[24-25]。此外，一項隊列研究也提示，由于右美托咪定能減輕拔管時的應(yīng)激反應(yīng)，使患者在比較平穩(wěn)的血流動力學狀態(tài)下撤除氣管導(dǎo)管，進而對于困難氣管插管患者的拔管有一定的提示意義[26]。

6小結(jié)

右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，提供良好的插管條件的同時，可減少和避免呼吸抑制；在保留患者配合能力的同時，消除患者的焦慮和心理創(chuàng)傷；復(fù)合應(yīng)用還能減少其他麻醉藥物的用量。因此，在處理預(yù)測困難氣管插管、兒童以及因疾病不能合作的患者時，給麻醉醫(yī)師提供了一種新的選擇。此外，右美托咪定能減少術(shù)后躁動，使患者拔管期間的風險降低。但嬰幼兒應(yīng)用右美托咪定行AFOI的臨床報道不是很多，因此，其在兒童中應(yīng)用的安全性及有效性還有待臨床進一步驗證。

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Study on the Clinical Application of Dexmedetomidine in Assisting Fiberoptic Induced Awake Intubation with Difficult Airway

ZHIJuan，YANGDong，DENGXiao-ming.

(DepartmentofAnesthesiology,PlasticSurgeryHospitalAffiliatedtoChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,Beijing100144,China)

Abstract：Fiberoptic bronchoscope induced awake intubation is the gold standard of management of predicted difficult airway.Awake intubation may cause cough,agitation and severe cardiovascular side effects in anxious patients.Dexmedetomidine,which is highly selective agonist for α2 adrenergic receptor,has central antisympathetic effect.It can produce profound sedation similar to natural sleep without causing respiratory depression,therefore,it is especially suitable to be used to facilitate fiberoptic bronchoscope induced awake intubation in difficult airway management.

Key words：Dexmedetomidine; Awake; Fiberoptic bronchoscope; Difficult intubation

收稿日期：2014-06-25修回日期：2014-09-23編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.051

中圖分類號：R614

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)07-1282-03