糖尿病對肺結(jié)核疫情影響的流行病學(xué)研究進(jìn)展

陳焯彬(綜述)，姚欽江(審校)

(欽州市第一人民醫(yī)院感染內(nèi)科，廣西 欽州 535000)

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糖尿病對肺結(jié)核疫情影響的流行病學(xué)研究進(jìn)展

陳焯彬△※(綜述)，姚欽江(審校)

(欽州市第一人民醫(yī)院感染內(nèi)科，廣西 欽州 535000)

摘要：糖尿病、肺結(jié)核已成為危害我國公共衛(wèi)生事業(yè)的主要因素，糖尿病與肺結(jié)核的發(fā)生存在相關(guān)性，兩者相互影響，增加各自的發(fā)病率。而年齡、性別、糖尿病類型是糖尿病合并肺結(jié)核的高危因素；同時糖尿病合并肺結(jié)核的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)存在差異，其對肺結(jié)核的治療結(jié)果存在影響。但介于目前對糖尿病合并結(jié)核病的研究多為橫斷面或回顧性研究，某些問題尚存爭議，還需進(jìn)一步的研究確認(rèn)。

關(guān)鍵詞：糖尿??；肺結(jié)核；流行病學(xué)研究

肺結(jié)核是臨床較為嚴(yán)重的傳染性疾病，研究發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染、營養(yǎng)狀況、吸煙等均是導(dǎo)致其發(fā)生的危險因素[1]。目前，關(guān)于糖尿病對于肺結(jié)核發(fā)生的影響越來越受到重視，大量研究表明，糖尿病對肺結(jié)核發(fā)生的影響正隨著因生活習(xí)慣、人口老齡化、環(huán)境惡化等帶來的糖尿病發(fā)病率升高而逐漸變得嚴(yán)峻。同時，糖尿病與肺結(jié)核又可相互影響，促進(jìn)病情的發(fā)生、發(fā)展，導(dǎo)致酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅人們的身體健康。因此，對于糖尿病合并肺結(jié)核的流行病學(xué)研究以及診斷、治療成為現(xiàn)階段臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)問題。現(xiàn)就糖尿病對肺結(jié)核疫情影響的流行病學(xué)研究進(jìn)展予以綜述。

1糖尿病和肺結(jié)核的現(xiàn)狀研究

1.1糖尿病流行病學(xué)研究糖尿病多是因胰島素分泌缺乏或者胰島受損而引起的高血糖癥狀，患者存在嚴(yán)重的糖、脂及蛋白質(zhì)代謝障礙，而持續(xù)的高血糖會導(dǎo)致眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)等器官及組織的慢性損傷，從而引發(fā)一系列的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著人們的身體健康，甚至生命安全[2]。WHO的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，截至2010年，世界范圍內(nèi)的糖尿病患者已達(dá)2.85億人，且每年仍以700萬人患病的速度遞增，且病死率也逐年升高，在隨后的評估發(fā)現(xiàn)2030年糖尿病患者均突破4億，多發(fā)于發(fā)展中國家[3-4]。目前，隨著社會生活水平的升高、環(huán)境惡化的加劇，以及生活習(xí)慣的改變，我國糖尿病的發(fā)病率逐漸升高，已達(dá)9.7%[5]，患病人口遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過美國和歐洲糖尿病患者的總數(shù)[6]，近1億人患有糖尿病，且更多的人口處于糖尿病前期，使糖尿病成為阻礙我國公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重大原因。

1.2肺結(jié)核流行病學(xué)研究結(jié)核病是一種嚴(yán)重的慢性傳染病，多因呼吸道感染結(jié)核分枝桿菌所誘發(fā)，盡管對于結(jié)核病的記錄已有上千年的記載，但目前仍然是威脅人類健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題，且近年來其發(fā)病率正呈現(xiàn)上升勢頭[7]。2011年WHO報道，全球結(jié)核病患者可達(dá)2000萬，每年約900萬人發(fā)病，且每年約200萬人因結(jié)核病死亡，是致死率最高的傳染性疾??；此外，世界范圍內(nèi)近20億人均為結(jié)核桿菌感染患者，成為結(jié)核病的潛在發(fā)病患者[8]。對于我國而言，作為WHO認(rèn)定的22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病感染較為嚴(yán)重，占全球發(fā)病人數(shù)的14.3%，同時由于人口因素、環(huán)境因素以及抗生素的濫用，發(fā)病人數(shù)、耐藥性結(jié)核病的發(fā)生逐漸增多，給結(jié)核病的預(yù)防和治療帶來較大的困難，雖然隨著我國醫(yī)療條件以及醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，結(jié)核病的發(fā)生率有所下降，但其仍是威脅我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。

1.3糖尿病與肺結(jié)核關(guān)系研究糖尿病與肺結(jié)核的發(fā)生間存在相關(guān)性，兩者能相互影響，增加各自的發(fā)病率。國外研究資料顯示，肺結(jié)核的患病率在糖尿病患者中較正常人高4~8倍[9]。Kim等[10]對8015例糖尿病患者為期兩年的隨訪發(fā)現(xiàn)，其肺結(jié)核的年發(fā)病率為1061/10萬人，顯著高于正常人群的發(fā)生率(306/10萬人),表明糖尿病對于肺結(jié)核的發(fā)生有重要影響。目前國內(nèi)關(guān)于糖尿病與肺結(jié)核關(guān)系研究的報道還較少，在2011年開始的糖尿病與結(jié)核病雙向篩查研究發(fā)現(xiàn)，11 330 例糖尿病患者中出現(xiàn)結(jié)核病92例，表明糖尿病已成為引發(fā)肺結(jié)核的危險因素之一[11]。對于糖尿病易合并肺結(jié)核發(fā)生的原因，多是由于糖尿病患者的代謝功能障礙(如糖代謝、脂代謝等)，而長期的高血糖會損傷某些器官及組織，導(dǎo)致炎癥、高膽固醇血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，這為結(jié)核桿菌的增殖和感染提供便利條件；此外，糖尿病患者往往會伴隨免疫系統(tǒng)功能減弱，削弱機(jī)體對于結(jié)核桿菌的殺傷作用，從而導(dǎo)致肺結(jié)核的發(fā)生。

2糖尿病并發(fā)肺結(jié)核的影響因素

2.1年齡因素由于糖尿病、肺結(jié)核的高發(fā)年齡段近似，年齡成為糖尿病合并肺結(jié)核發(fā)生的危險因素。顧芳慧等[12]在對北京市區(qū)糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病并發(fā)肺結(jié)核多發(fā)于45~60歲年齡段。此外，還有研究顯示，隨著年齡增加，其并發(fā)率會顯著升高，如WHO報道稱50歲以上的糖尿病合并肺結(jié)核患者可占總?cè)藬?shù)的36.8%[13]。目前的研究結(jié)果尚不一致，這可能與調(diào)查地區(qū)以及所選取樣本的差異有關(guān)。

2.2性別因素糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)生也表現(xiàn)出與性別的相關(guān)性，研究顯示，總體而言男性患者更容易發(fā)生糖尿病合并肺結(jié)核。在對不同年齡段不同性別患者的研究發(fā)現(xiàn)，45歲以下以男性患者居多，而60歲以上的患者以女性居多[14]。這些結(jié)果表明，性別對于糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)生可能與糖尿病的發(fā)生因素相關(guān)。

2.3糖尿病類型臨床上根據(jù)糖尿病的病因差異分為1型和2型，而不同類型的糖尿病患者合并肺結(jié)核的發(fā)生也不盡相同。Feleke等[15]研究顯示，1型糖尿病患者發(fā)生肺結(jié)核的概率較高，可達(dá)2型糖尿病患者的3倍以上。但不少學(xué)者對此仍存爭議，這往往可能由于1型糖尿病的診斷較為容易，導(dǎo)致研究結(jié)果的偏差。在歐美發(fā)達(dá)國家的研究指出，1型糖尿病與結(jié)核病發(fā)生呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性?？傮w而言，2型糖尿病患者占糖尿病患者總數(shù)的90%，可能對于合并肺結(jié)核的影響作用更大。

2.4其他因素針對種族的研究發(fā)現(xiàn)，不同種族人群糖尿病并發(fā)結(jié)核病的發(fā)病率之間存在差異，這可能與遺傳等因素相關(guān)，還需進(jìn)一步的深入研究以明確相關(guān)原因；此外，血糖控制、患者所處的生活環(huán)境、工作狀況、營養(yǎng)條件、文化程度等對于糖尿病合并結(jié)核病的發(fā)生都具有一定的影響。

3糖尿病對肺結(jié)核流行病學(xué)的影響

關(guān)于糖尿病與結(jié)核病的相關(guān)性研究可追溯到1694年《Richard Morton′s Phthisiologia》一書的記載。隨著糖尿病的發(fā)生因環(huán)境惡化、人口老齡化以及飲食習(xí)慣改變而升高，越來越多的流行病學(xué)研究顯示，兩者之間的確存在相互影響，糖尿病患者數(shù)量的增加也很大程度上增加了結(jié)核病的發(fā)生率。目前，對于個體水平結(jié)核病發(fā)生的危險因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)，艾滋病病毒感染成為導(dǎo)致肺結(jié)核發(fā)病的首要原因，但由于糖尿病患者的人口基數(shù)更大，可能在更大的群體水平上，糖尿病的影響甚至更大，更有甚者，在部分WHO認(rèn)定的結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過艾滋病病毒合并肺結(jié)核的發(fā)生，如在印度因糖尿病誘發(fā)的肺結(jié)核占總發(fā)病率的15%，而合并艾滋病病毒感染的病例僅占3.4%；在墨西哥，對5000例結(jié)核患者的危險因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病導(dǎo)致肺結(jié)核的發(fā)生率高達(dá)25%，而艾滋病病毒感染僅為5%。一份針對亞洲及美洲人群的臨床薈萃分析發(fā)現(xiàn)，雖然不同地區(qū)、不同樣本調(diào)查的結(jié)核病發(fā)生率具有差異，但均表現(xiàn)為糖尿病患者較正常人群更易并發(fā)肺結(jié)核[16]。此外，大樣本量的群組研究也發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者合并肺結(jié)核的發(fā)生率約為非糖尿病人群的3倍，而在實(shí)施更為嚴(yán)格的糖尿病及肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)后，這一比例還在升高，甚至高達(dá)上千倍[17]。我國是僅次于印度的世界第二大糖尿病合并肺結(jié)核易發(fā)的國家，其發(fā)病率高達(dá)7.8%，同時糖尿病患者的數(shù)量正不斷升高，這也將導(dǎo)致我國糖尿病合并肺結(jié)核發(fā)生率的增高，提高我國對于糖尿病合并肺結(jié)核防治的嚴(yán)峻性。

4糖尿病對肺結(jié)核診斷及治療結(jié)果的影響

糖尿病患者因感染結(jié)核桿菌而引發(fā)肺結(jié)核后，往往由于兩種疾病的相互影響，增加各自疾病的轉(zhuǎn)變，從而使疾病的發(fā)展更為迅速，最終導(dǎo)致肺結(jié)核的臨床癥狀及治療結(jié)果的差異。

早期對于臨床癥狀的研究顯示[18]，糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者與單純結(jié)核病患者相比并未表現(xiàn)出明顯的差異，患者仍大多表現(xiàn)為發(fā)熱、咯血、胸痛、胸悶。在墨西哥的一項研究顯示，糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者出現(xiàn)發(fā)熱、咯血現(xiàn)象的頻率增加，但由于缺少相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，可信度較低[19]。隨后在印度尼西亞開展的大樣本試驗(yàn)，通過對糖尿病患者的嚴(yán)格篩選以及對年齡、性別、生活水平、醫(yī)療條件、基礎(chǔ)疾病等校正，糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者的相關(guān)癥狀的發(fā)生率顯著高于單純結(jié)核病患者，表明糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者的臨床癥狀有所改變[20]。隨著影像學(xué)檢查的開展，糖尿病合并肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)與單純結(jié)核病患者也存在差異，這主要是由于高血糖的影響。楊程巍等[21]通過對89例糖尿病合并肺結(jié)核患者影像學(xué)資料的回顧分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并肺結(jié)核患者在多葉段、空洞和樹芽狀腺泡影像學(xué)表現(xiàn)上，即在病灶分布、形態(tài)上與單純肺結(jié)核差異有統(tǒng)計學(xué)意義。韋盛強(qiáng)等[22]對各50例糖尿病合并肺結(jié)核及單純肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)對比研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并肺結(jié)核患者的發(fā)病部位、病變累及范圍和病變類型與單純結(jié)核病組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其累及范圍更廣，且病灶多分布于肺前部、下葉基底段，以肺實(shí)變、多發(fā)空洞及樹芽狀支氣管播散灶較為多見。

糖尿病對于肺結(jié)核治療的影響，多表現(xiàn)在其對結(jié)核桿菌痰轉(zhuǎn)陰率、耐藥結(jié)核、疾病復(fù)發(fā)、病死率等方面。對于結(jié)核桿菌痰轉(zhuǎn)陰率而言，糖尿病合并肺結(jié)核患者的痰檢陽性率較高，一般可達(dá)單純肺結(jié)核患者的5倍，這也使結(jié)核桿菌痰轉(zhuǎn)陰率成為糖尿病合并肺結(jié)核患者治療效果的評價指標(biāo)。但目前對于糖尿病是否影響結(jié)核桿菌痰轉(zhuǎn)陰率尚無定論。趙艷民[23]在對2型糖尿病合并肺結(jié)核患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過實(shí)施抗結(jié)核治療及控制血糖措施，糖尿病合并肺結(jié)核患者的治療總有效率及痰找結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰率均較單純肺結(jié)核組顯著降低。目前，大部分的研究顯示，糖尿病的發(fā)生均會使患者結(jié)核桿菌痰轉(zhuǎn)陰時間延長。梁少碧[24]對糖尿病合并肺結(jié)核與單純肺結(jié)核抗結(jié)核治療效果進(jìn)行對比分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并肺結(jié)核顯著降低了中、重型病例的療效，同時結(jié)核桿菌痰轉(zhuǎn)陰時間相應(yīng)延長。對于糖尿病與耐藥結(jié)核的關(guān)系，有研究稱糖尿病會大大增加耐多藥結(jié)核的發(fā)生。在針對墨西哥的大樣本量研究顯示，糖尿病與耐藥結(jié)核確實(shí)存在顯著的相關(guān)性[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，利福平服用后6 h，糖尿病合并結(jié)核病患者的最大血藥濃度往往只能達(dá)到單純結(jié)核患者的一半，這些藥物代謝動力學(xué)的差異可能是造成結(jié)核桿菌耐藥的重要機(jī)制，由于血藥濃度的降低，結(jié)核桿菌更易產(chǎn)生對于藥物的耐受，但這還需進(jìn)一步的研究進(jìn)行闡明[25]。對于結(jié)核病復(fù)發(fā)尚未發(fā)現(xiàn)其與糖尿病發(fā)生存在直接的證據(jù)，但糖尿病合并肺結(jié)核患者中結(jié)核病復(fù)發(fā)的例數(shù)較多。對于病死率的研究顯示，糖尿病合并肺結(jié)核的病死率較高，這往往是由于兩者合并發(fā)病導(dǎo)致病情惡化迅速，但糖尿病對于肺結(jié)核病死率的影響，還需進(jìn)一步調(diào)查。

5小結(jié)

截至目前，對于糖尿病是否增加結(jié)核病發(fā)生的危險性，學(xué)術(shù)界已經(jīng)達(dá)成共識，相關(guān)的基礎(chǔ)研究顯示代謝紊亂及免疫抑制可能是糖尿病易發(fā)肺結(jié)核的關(guān)鍵原因。此外，糖尿病合并肺結(jié)核患者與單純結(jié)核病患者的影像學(xué)資料、痰菌轉(zhuǎn)陰時間、耐藥結(jié)核病、結(jié)核病復(fù)發(fā)方面也存在差異，糖尿病的發(fā)生往往會導(dǎo)致肺結(jié)核的病情惡化、痰菌轉(zhuǎn)陰時間延長以及耐多藥結(jié)核病的發(fā)生。鑒于糖尿病發(fā)病率的升高及其對肺結(jié)核疫情的嚴(yán)重影響，積極防控措施的推行勢在必行，因此需加強(qiáng)對于血糖控制較差等糖尿病患者的肺結(jié)核篩查。對于影像學(xué)表現(xiàn)不典型的結(jié)核病患者進(jìn)行糖尿病篩查，以便及時發(fā)現(xiàn)糖尿病合并結(jié)核病患者，通過及早的診斷和治療，可一定程度上預(yù)防糖尿病合并結(jié)核病的發(fā)生，同時可適時更改治療計劃，如延長抗結(jié)核病治療時間等，以便取得更好的臨床效果。另一方面，加強(qiáng)對于糖尿病合并肺結(jié)核的研究，增加相關(guān)前瞻性隊列研究或隨機(jī)對照試驗(yàn)以明確目前兩者間存在的問題，并探討糖尿病合并肺結(jié)核的危險因素和防控策略。

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Advances in the Impact of Diabetes on Epidemiological Studies of Tuberculosis

CHENZhao-bin，YAOQin-jiang.

(DepartmentofInfectiousDiseases,QinzhouFirstPeople＇sHospital,Qinzhou535000,China)

Abstract:Diabetes and tuberculosis have became the main factors that threaten the public health.Currently,there was a correlation between the occurrence of diabetes and tuberculosis,they can interact to increase their own incidence respectively.The high risk factors of diabetes complicated by tuberculosis include age,gender,type of diabetes,while there are differences between the clinical symptoms of diabetes complicated by tuberculosis and their imaging manifestation,which indicates that it will affect the treatment outcomes of tuberculosis.However,as current studies of diabetes complicated by tuberculosis are mostly cross-sectional or retrospective,some issues still remain controversial and need further confirmation.

Key words:Diabetes; Tuberculosis; Epidemiological studies

收稿日期：2014-04-12修回日期：2014-07-28編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.044

中圖分類號：R521; R587.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)07-1265-03