腸內營養(yǎng)的臨床應用及研究進展

王揚揚

山東省泰山醫(yī)院普外科，山東省泰安市 271000

腸內營養(yǎng)的臨床應用及研究進展

王揚揚

山東省泰山醫(yī)院普外科，山東省泰安市 271000

本文概述了腸內營養(yǎng)在臨床應用的發(fā)展過程，腸內營養(yǎng)制劑的分類、給予途徑以及其優(yōu)越性，并對臨床胃腸道術后的患者行腸內營養(yǎng)可行性及時機進行綜述，以期達到對臨床需行腸內營養(yǎng)支持的患者提供合理科學的方案。

腸內營養(yǎng) 分類 給予途徑 應用時機

自20世紀60年代以來，臨床營養(yǎng)支持的相關研究進展迅速，營養(yǎng)支持與抗生素的應用、臨床輸血技術、重癥監(jiān)護與支持、麻醉技術、免疫調控及體外循環(huán)技術等一并被認為是上世紀中醫(yī)學研究最偉大的成果。現(xiàn)代臨床營養(yǎng)包括腸外營養(yǎng)（Parenteral nutrition，PN）與腸內營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN），但隨著兩種營養(yǎng)支持方式的廣泛應用和深入研究，EN的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)出來，EN直接向腸道提供營養(yǎng)物質，更加符合機體的代謝過程，不僅滿足相關營養(yǎng)物質的需求，更重要的是EN維持了腸道黏膜屏障的相對完整，防止腸道的細菌易位及有關腸源性感染的發(fā)生［1］。而長期的PN可導致腸黏膜萎縮，腸道微生態(tài)上的紊亂，腸功能異常，免疫系統(tǒng)損傷［2］，本文就EN相關臨床應用及研究進展作一綜述。

1 EN支持的發(fā)展過程

腸內營養(yǎng)的概念是指通過口服或管飼給予營養(yǎng)液的營養(yǎng)支持途徑，補充機體生理過程所需要的全部或部分營養(yǎng)，從而達到機體維持正常代謝的需求［3］。早在1957年，國外的Greenstein等人就為宇航員的飲食問題進行了有關腸內營養(yǎng)的研究，并且研制出一種成分相對明確的腸內營養(yǎng)制劑，這種營養(yǎng)制劑不含殘渣，無需經(jīng)過進一步的消化即可被吸收，并且能夠維持大鼠正常的生長發(fā)育、生殖及授乳。1965年國外的Winitz等人將腸內營養(yǎng)制劑應用于人體營養(yǎng)支持，1973年Delany等人對行腹部手術治療的患者開展了導管針空腸造口術，使EN的應用途徑有了進一步的發(fā)展。之后對腸功能的進一步研究以及腸道細菌易位、腸道黏膜屏障以及腸道為機體應激反應中心器官等概念的明確，腸內營養(yǎng)在臨床上的應用價值越來越受到重視，應用的范圍也越來越廣泛，直到現(xiàn)在腸內營養(yǎng)成為營養(yǎng)支持的主要方式。

2 EN制劑的分類

所謂的腸內營養(yǎng)制劑是目前應用于臨床腸內營養(yǎng)支持各產(chǎn)品的一個總稱，腸內營養(yǎng)制劑的營養(yǎng)成分含有不同種類的蛋白質、機體必需和非必需的氨基酸、糖類、脂肪類、維生素、礦物質以及膳食纖維等。按蛋白質的來源，對腸內營養(yǎng)制劑可進行以下相關的分類［4］：（1）氨基酸型與短肽型（elemental type，要素型）腸內營養(yǎng)制劑；（2）整蛋白型（non-ele-mental type，非要素型）腸內營養(yǎng)制劑。氨基酸型、短肽型這類制劑的基質為像氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、礦物質和維生素的混合物等的單體物質，這些物質無需經(jīng)過消化即可近乎直接或直接被吸收，這種腸內營養(yǎng)制劑對臨床上存在胃腸功能不全的患者特別適用。整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑的氮源是整蛋白或蛋白質的游離物，其滲透壓大小在300～450m Osm／L范圍內，并且具有口感好，適于口服和管飼的優(yōu)點，適用于具有較好胃腸道功能的患者。這種營養(yǎng)制劑可進一步分為平衡型和疾病特異型。

3 EN的給予途徑

EN實施喂養(yǎng)過程中通常采用口飼法和管飼法。管飼法中對于喂養(yǎng)管的放置位置和方法包括：鼻胃置管法、鼻十二指腸置管法、鼻空腸置管法、胃十二指腸造口術、空腸造口術、腹腔鏡下胃造口術、X光透視下胃造口術、經(jīng)皮內窺鏡下胃造口術（Percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）、經(jīng)皮內窺鏡下空腸造口術（Percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）和直接法經(jīng)皮內鏡下空腸造口術（Direct precutaneous endoscopic jejunostony，DPEJ）。近年來國內較多的開展空腸穿刺置管（Needle catheter jejunostomy，NCJ），它可與手術同時操作，且具有損傷小、相對簡單易行的優(yōu)點。而PEG和PEJ／PEGJ可在床旁、非開腹手術完成［5］。目前國內EN的營養(yǎng)支持方式中，以鼻腸管和空腸造口這兩種為主。在患者存在胃排空延遲或者是胃反流的情況下，則應采用鼻空腸管的喂養(yǎng)方式行腸內營養(yǎng)制劑的輸注，對于臨床上喪失意識且需要平臥位護理治療的患者也應考慮此方式。經(jīng)鼻胃途徑置管行腸內營養(yǎng)支持的缺點包括營養(yǎng)管對鼻咽部的刺激，易形成潰瘍、出血、導管脫落或者被堵塞以及吸入性肺炎等［6］。

4 EN在營養(yǎng)支持的優(yōu)越性

臨床上進行營養(yǎng)支持的兩大有效途徑為腸內營養(yǎng)支持與腸外營養(yǎng)支持。PN在上個世紀60年代后期應用于臨床上，并且其在營養(yǎng)支持方面發(fā)揮了重要的作用。但長期的PN可導致腸道微生態(tài)紊亂和腸道黏膜萎縮，從而引起腸道功能異常以及免疫系統(tǒng)方面的損傷，使機體相關感染的發(fā)病率升高。Peter［7］認為EN有助于維護腸黏膜細胞正常的結構與功能，能夠使腸黏膜細胞特別是受損傷的腸黏膜細胞得以增生和修復，保持胃腸道黏膜內固有菌群的平衡及生長，刺激各種相關激素的分泌和釋放，促進胃腸的蠕動，從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生［8］。Okamoto［9］進行的研究也證實了腸內營養(yǎng)對降低腸黏膜屏障的通透性，增進免疫功能，減少細菌移位和術后感染。Hsu TC等［10］證實早期實施腸內營養(yǎng)對術后患者胃內p H值的提高非常明顯，并降低胃腸道應激性潰瘍的發(fā)生幾率。Bozzetti等［11］比較了EN與TPN對胃腸道營養(yǎng)不良患者術后相關并發(fā)癥的研究，證實EN能夠降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短術后不良并發(fā)癥的持續(xù)時間，在感染和非感染并發(fā)癥危險性上降低效果很明顯，其分別降低40.18%和26.16%。潘炳權［12］等人的研究證實腸內營養(yǎng)較靜脈營養(yǎng)能更好地改善患者術后機體的營養(yǎng)狀況，增強機體的免疫防御能力，降低術后相關感染的發(fā)生率，更好地改善患者手術后機體的高分解狀態(tài)，促進患者術后的恢復，改善術后的生活質量，降低相關住院費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔［13］。

5 早期EN的可行性及應用時機

傳統(tǒng)的觀念認為，腹部手術后機體受麻醉和手術創(chuàng)傷等因素的影響，小腸吸收營養(yǎng)物質受到明顯的阻礙，胃的功能恢復在手術后1～2d，大腸的功能恢復在手術后3～5d，故認為腸功能恢復應該是以腸鳴音的恢復和肛門開始排氣的時間作為標準。而實際上小腸的腸蠕動、消化功能和吸收功能在腹部手術后數(shù)小時便可恢復正常［14］。目前大多數(shù)學者將術后24h內給予患者腸內營養(yǎng)定義為早期腸內營養(yǎng)的范疇［15］，而對于術后48h才開始實施的腸內營養(yǎng)也尚能被列為早期腸內營養(yǎng)之中［16］。Pacelli等［17］研究顯示：腹部大手術后早期腸內營養(yǎng)（Early enteral nutrition，EEN）與TPN患者的術后并發(fā)癥和死亡率無區(qū)別，從而進一步表明早期腸內營養(yǎng)的安全性及可行性。相反過晚的腸內營養(yǎng)支持治療不能起到改善和維持腸道黏膜細胞結構與功能的完整性，防止細菌易位的發(fā)生，減少肝、膽并發(fā)癥的發(fā)生，促進腸蠕動的恢復等的作用［18］。對消化道手術后EEN是一種合理的營養(yǎng)支持方式。

總之，近幾十年來的腸內營養(yǎng)理論和實踐都取得了重大進步，并成為目前臨床主要的營養(yǎng)途徑，但在EN的應用時機及如何與PN合理搭配等方面，仍需不斷的探索和努力。

［1］王磊，周亞男.不同途徑營養(yǎng)支持對胃腸道惡性腫瘤術后患者免疫功能的影響〔J〕.中國臨床營養(yǎng)雜志，2007，15（1）：58.

［2］Karcz W，Gluszek S，Kot M，etal.Influence of nutritional treatment on the postoperative course in patients with gastric cancer〔J〕.Adv Med Sc，2006，51（1）：278.

［3］Hermsen JL，Sano Y，Kudsk KA.Food fight！Parenteral nutrition，enteral stimulation and gut-derived mucosal immunity〔J〕.Langenbecks Arch Surg，2009，394（1）：17.

［4］沈敏躍，陳軍.中國腸內營養(yǎng)制劑分類研究〔J〕.中華普通外科學文獻，2010，4（2）：144-146.

［5］黎介壽.蕈狀導管吊置腸造口妥否？〔J〕.中國實用外科雜志，2004，24（1）：1.

［6］Loser C，Aschl G，Hebuteme X，etal.ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition percutaneous endoscopic gastrostamy（PEG）〔J〕.Clin Nutr，2005，24（6）：848-861.

［7］Peter JV，Moran JL，Jennie PH.A meta analysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients〔J〕.Crit Care Med，2005，33（1）：213-220.

［8］趙秉清，祝振忠，王征.危重患者早期腸內營養(yǎng)支持治療研究〔J〕.中外醫(yī)療臨床醫(yī)學雜志，2011，（7）：48-50.

［9］Okamoto K，F(xiàn)ukatsu K，etal.T lymphocyte numbers inhuman gutassociated lymphoid tissue are reduced without enteral nutrition〔J〕.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2005，29（1）：56-58.

［10］Hsu TC，Len SC，Su CF，etal.Assessment of intragastric p H value changes after early nasogastric feeding〔J〕.Nutrition，2000，16（9）：751-754.

［11］Bozzetti F，Braga M，Gianotti L，etal.Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer：a randomised multicentre trial〔J〕.Lancet，2001，358：1487.

［12］潘炳權，王偉，葛曉軍.早期腸內營養(yǎng)支持對胃癌根治術后患者的療效觀察〔J〕.中國普通外科雜志，2011，7（20）：778.

［13］Sigalet DL，Mackenzie SL，Hameed SM.Enteral nutrition and mucosal immunity：implications for feeding strategies in surgery and trauma〔J〕.Can J Surg，2004，47（2）：109.

［14］Baskin WN.Advances in enteral nutrition techniques〔J〕.Am J Gastroenterol，1992，87（11）：B1547.

［15］Lewis SJ，Egger M，Sylvester PA，etal.Early enteral feeding versus／nil by mouth0after gastrointestinal surgery：systematic review and meta-analysis of controlled trials〔J〕.BMJ，2001，323（7316）：B773.

［16］Minard G，Kudsk KA.Is early feeding beneficial？How early is early？〔J〕.New Horiz，1994，2（2）：156-163.

［17］Pacelli F，Bossola M，Papa V，etal.Enteral vs parenteral nutrition after major abdominal surgery：an even match〔J〕.Arch Surg，2001，136（8）：B933.

［18］朱明煒.規(guī)范化的圍手術期腸外和腸內營養(yǎng)支持〔J〕.臨床藥物治療學雜志，2008，6（2）：52-55.

R459.3

A

1001-7585（2015）17-2310-02

2015-02-04

（編輯落落）