目標(biāo)性監(jiān)測在留置導(dǎo)尿管維護(hù)質(zhì)量改進(jìn)中的作用

王效雷，婁 瑞，曹地芹，羅 婕，丁兆霞

針對高危人群、高危部位等開展的醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測能將有限的感控資源集中在高危區(qū)域，有別于連續(xù)不斷地對全部住院患者進(jìn)行的綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，具有目標(biāo)明確、工作效率高等優(yōu)點［1-2］，已成為醫(yī)院感染管理的重要手段。尿路感染是常見的院內(nèi)感染，70%～80%的尿路感染病例是由留置導(dǎo)尿管所引起［3］，由此產(chǎn)生的導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(catheter associated urinary tract infection，CAUTI)已成為醫(yī)院感染控制焦點［4］。我院將目標(biāo)性監(jiān)測應(yīng)用于維護(hù)留置導(dǎo)尿管質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，取得了顯著效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

2011－2013年7－9月，共監(jiān)測本院2318例住院留置導(dǎo)尿患者的導(dǎo)尿管維護(hù)質(zhì)量。其中，2011年7－9月為干預(yù)前評估階段，2012－2013年7－9月為干預(yù)后再評估監(jiān)測階段，分別監(jiān)測各階段住院留置導(dǎo)尿患者689例、728例和901例。3個監(jiān)測期內(nèi)所監(jiān)測患者均使用硅膠材質(zhì)導(dǎo)尿管，且年齡、性別、患病種類及年齡分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 2011－2013年監(jiān)測期留置導(dǎo)尿患者年齡、性別與年齡段分布比例比較

1.1 監(jiān)測內(nèi)容 ①留置導(dǎo)尿管維護(hù)環(huán)節(jié)質(zhì)量合格率，包括監(jiān)測期住院留置導(dǎo)尿患者的尿液性狀評估、拔管評估、維護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況、集尿袋放置位置、尿液引流系統(tǒng)密閉性、清潔會陰及尿道口的方法及效果、排空集尿袋操作，以及集尿容器的清洗消毒等8項環(huán)節(jié);②監(jiān)測期CAUTI感染發(fā)病率。

1.2 質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程 依據(jù)國家衛(wèi)生部《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》(2010年10月29日)修訂了本院《導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制辦法》和相關(guān)操作規(guī)程;制定了本院《預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》，2012年初在全院實施，并按此標(biāo)準(zhǔn)考評監(jiān)測期住院留置導(dǎo)尿患者的導(dǎo)尿管維護(hù)質(zhì)量。

留置導(dǎo)尿管維護(hù)質(zhì)量評價要素:①尿液性狀評估:評估及時、記錄準(zhǔn)確、出現(xiàn)異常性狀應(yīng)在本班次內(nèi)及時報告經(jīng)治醫(yī)生并寫入交班記錄;②拔管評估:每日評估患者自主排尿能力和拔管指征;③手衛(wèi)生執(zhí)行率:執(zhí)行會陰護(hù)理、尿道口清潔、排空集尿袋、更換集尿袋、采樣等接觸引流系統(tǒng)前、后均應(yīng)洗手或行快速手消毒;④集尿袋位置:集尿袋置于低于膀胱水平，高于地面10～15 cm的位置［1］;⑤導(dǎo)尿引流系統(tǒng)密閉性:無引流管意外脫落，無集尿袋出口持續(xù)開放，不開放引流管留取標(biāo)本，按規(guī)定時間更換集尿袋(一次性尿袋1次/3 d、抗反流尿袋1次/7 d)、按產(chǎn)品說明時間更換尿管(除感染情況外);⑥會陰及尿道口護(hù)理:護(hù)士按無菌操作執(zhí)行會陰護(hù)理和尿道口清洗消毒2次/d，大便污染時及時清洗;⑦排放尿液操作:護(hù)士執(zhí)行排放操作，尿液達(dá)500～700 mL時排放，排放時排尿閥出口不觸及集尿容器，排尿后用0.5%碘伏消毒排尿閥出口后方可關(guān)閉;⑧集尿容器處置:容器清潔無污垢，每日單獨清洗、單獨浸泡消毒30 min(消毒劑濃度:有效氯500 mg/L)。

1.3 CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照國家衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》［5］和2010年頒布的《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。CAUTI是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。

臨床診斷:患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，尿檢白細(xì)胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。

病原學(xué)診斷:在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下條件之一:①清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液(非留置導(dǎo)尿)培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/mL，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/mL;②恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)≥103cfu/mL;③新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌;④經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)的。

無癥狀性菌尿癥:患者雖無癥狀，但在近期(通常1周)有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104cfu/mL，革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105cfu/mL。

1.4 監(jiān)測方法

1.4.1 制定監(jiān)測方案 明確監(jiān)測的目的、目標(biāo)和流程。確定監(jiān)測留置導(dǎo)尿管維護(hù)相關(guān)過程和結(jié)果，采取前瞻性調(diào)查方法并行跟蹤維護(hù)留置導(dǎo)尿管執(zhí)行情況和同期CAUTI感染發(fā)病率。每年在實施目標(biāo)性監(jiān)測前均組織感控科專職人員和科室兼職配合人員培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查方法和內(nèi)容，各監(jiān)測階段分別按月份和季度統(tǒng)計和分析，并通報監(jiān)測結(jié)果和質(zhì)量改進(jìn)情況。

1.4.2 評估留置導(dǎo)尿管維護(hù)環(huán)節(jié)合格率 依據(jù)我院留置導(dǎo)尿管環(huán)節(jié)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場評估8項環(huán)節(jié)質(zhì)量合格率，感控科3名專職人員按照分工每年負(fù)責(zé)相同固定維護(hù)環(huán)節(jié)的結(jié)果評定，以確保監(jiān)測內(nèi)容在監(jiān)測周期內(nèi)的一致性。

1.4.3 診斷監(jiān)測期內(nèi)CAUTI 依據(jù)CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn)由經(jīng)治醫(yī)師診斷，感控科專職醫(yī)生審核。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 監(jiān)測數(shù)據(jù)均采用Excel 2003和SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，不同階段合格率(%)的比較采用χ2檢驗，維護(hù)質(zhì)量合格率(%)和CAUTI感染發(fā)病率(‰)的相關(guān)性比較采用直線相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2011年7－9月，干預(yù)前評估階段共監(jiān)測留置導(dǎo)尿患者689例，留置導(dǎo)尿管各維護(hù)環(huán)節(jié)質(zhì)量合格率在13.93% ～46.73%，同期 CAUTI感染發(fā)病率7.55‰。2012年7－9月監(jiān)測住院留置導(dǎo)尿患者728例，各項維護(hù)環(huán)節(jié)質(zhì)量合格率在45.19% ～64.70%，CAUTI感染發(fā)病率為6.00‰。2013年7－9月監(jiān)測留置導(dǎo)尿住院患者901例，維護(hù)環(huán)節(jié)質(zhì)量合格率在68.04% ～90.23%，CAUTI感染發(fā)病率為4.61‰。2011－2013年留置導(dǎo)尿管維護(hù)環(huán)節(jié)質(zhì)量合格率(%)監(jiān)測結(jié)果見表2，2011－2013年同期CAUTI監(jiān)測結(jié)果見表3。8項合格率的數(shù)據(jù)變化均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，干預(yù)前后留置尿管維護(hù)質(zhì)量合格率與同期CAUTI感染發(fā)病率的變化呈負(fù)相關(guān)(r= －0.998，P ＜0.05)。

表2 2011－2013年留置導(dǎo)尿管維護(hù)環(huán)節(jié)質(zhì)量合格率(%)

表3 2011－2013年同期CAUTI監(jiān)測結(jié)果

3 討論

近年來，隨著對醫(yī)院感染監(jiān)測認(rèn)識的不斷深入，監(jiān)測重點開始向醫(yī)院感染現(xiàn)患率、器械相關(guān)性感染、手術(shù)部位感染和多重耐藥菌等方面轉(zhuǎn)變。針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的目標(biāo)性監(jiān)測［6］正趨于主流化。我們將目標(biāo)性監(jiān)測用于改進(jìn)留置導(dǎo)尿管維護(hù)質(zhì)量的原因如下。

3.1 CAUTI在本院器械相關(guān)感染中危害最大2010年以來泌尿道感染一直處于本院感染發(fā)病部位的第二位，與有關(guān)報道［7-8］一致，其中60% ～70%為CAUTI，CAUTI在本院醫(yī)院感染發(fā)病部位的占比遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于呼吸機相關(guān)性肺炎和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。由于留置導(dǎo)尿是臨床常見侵入性操作技術(shù)之一，除患者自身因素外，尿道口污染、病原體經(jīng)尿管和尿道間隙上行感染、尿管與集尿袋連接處污染、集尿袋開口閥門污染、膀胱沖洗和留置導(dǎo)尿管時間等［9-11］是導(dǎo)致CAUTI的主要原因，且與導(dǎo)尿管維護(hù)人員的操作行為密切相關(guān)，可以改進(jìn)的可能性大。

3.2 目標(biāo)性監(jiān)測能提升醫(yī)院感染管理績效 醫(yī)院感染所涉及的危險因素多，很難同時監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)所有的感染風(fēng)險，采用目標(biāo)性監(jiān)測能有的放矢地開展防控，達(dá)到事半功倍的效果，是提升醫(yī)院感染管理績效的重要手段。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是由其結(jié)果來證明的［12］，針對CAUTI感染發(fā)病率高的狀況，我們選擇反映留置導(dǎo)尿管維護(hù)行為是否規(guī)范的質(zhì)量合格率，以及CAUTI感染發(fā)病率兩項目標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，采用前瞻性調(diào)查方法并行跟蹤，實時采集信息，并通過與導(dǎo)尿管維護(hù)人員現(xiàn)場交流，確保了監(jiān)測信息的準(zhǔn)確性，同時也達(dá)到了有效過程干預(yù)、預(yù)防和降低CAUTI危害的目的。2年來留置導(dǎo)尿管維護(hù)質(zhì)量總合格率提高147.76%，同期CAUTI感染發(fā)病率下降38.94%。

總之，醫(yī)院感染監(jiān)測方法不能千篇一律，應(yīng)針對自己醫(yī)院的實際加以調(diào)整，把有限的資源最大限度地用在所關(guān)注的目標(biāo)上，促進(jìn)醫(yī)院感染控制質(zhì)量改進(jìn)，最終達(dá)到保證患者和醫(yī)務(wù)人員安全的目的。

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