醉酒對外傷性顱內進展性出血手術治療影響分析

游恒星，練曉文，陳建良，鐘遠強，張清平，彭智濤

（廣東醫(yī)學院附屬深圳福田醫(yī)院神經外科，廣東 深圳 518033）

醉酒對外傷性顱內進展性出血手術治療影響分析

游恒星，練曉文，陳建良，鐘遠強，張清平，彭智濤

（廣東醫(yī)學院附屬深圳福田醫(yī)院神經外科，廣東 深圳 518033）

目的提高醉酒后外傷致顱內進展性出血（PHI）患者的手術療效，以改善患者預后。方法回顧性總結263例頭部外傷后顱內進展性出血手術治療患者的臨床資料，比較分析醉酒對手術時機、術中出血量、2次手術發(fā)生率以及手術預后的影響。結果與同期192例非酒后外傷顱內進展性出血手術治療患者比較，71例醉酒患者中，傷后6 h內行開顱手術治療占32.4%、術中出血量＞800 ml占33.8%、2次手術發(fā)生率32.4%、預后良好率（優(yōu)良+輕殘）僅70.4%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論重視醉酒后外傷致顱內進展性出血的早期發(fā)現(xiàn)和及時手術治療，注意術中術后處理，減少2次手術發(fā)生率，以提高手術療效。

顱腦損傷；顱內出血；手術；酒精中毒

急性酒精中毒俗稱醉酒，醉酒后頭部外傷致顱內進展性出血患者常病情復雜多變，酒精中毒對凝血功能的不利影響可能影響頭部外傷后顱內進展性出血的病理進程[1]，是否及時、有效地行開顱手術處理顱內出血將對患者預后產生重要影響。本文收集1996年-2013年頭部外傷后顱內進展性出血行開顱手術治療患者263例，其中71例為術前醉酒患者，現(xiàn)將其臨床資料進行回顧性總結，比較分析醉

酒對手術時機、術中出血量、2次手術發(fā)生率、手術預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

入選患者均傷后0.5～6 h內入院，人院后暫予保守觀察治療，入院時及傷后6 h或病情惡化手術前均有CT檢查，前后CT檢查結果對比顯示顱內出血增加確診進展性出血轉開顱手術治療，入院時因病情危急未能復查CT直接手術者排除在外。病例總數(shù)263例，男209例，女54例；年齡19～63歲，平均（35±8.4）歲。致傷原因：車禍傷99例，墜落傷48例，跌傷82例，打擊傷34例；受傷主要著力點：枕部86例，枕頂部65例，頂部63例，額顳部49例。71例患者傷前有一次性大量飲酒史，納入醉酒組；192例患者傷前無飲酒史，納入未飲酒組。

1.2臨床表現(xiàn)

①入院時GCS評分。醉酒組71例：3～5分7例，6～8分43例，9～12分21例；未飲酒組192例：3～5分13例，6～8分131例，9～12分48例。②瞳孔檢查。醉酒組：正常23例，雙瞳等大（＜5 mm）、對光反應遲鈍或消失43例，單側散大5例；未飲酒組：正常74例，雙瞳等大（＜5 mm）、對光反應遲鈍或消失105例，單側散大13例。兩組單側散大患者均確診合并有原發(fā)性第Ⅱ、Ⅲ對顱神經或眼外傷。

1.3影像學征像

頭顱CT檢查結果示：醉酒組：單純硬膜外出血7例，腦挫裂傷并硬膜外出血16例，并硬膜下出血13例，并腦內出血15例，并多發(fā)顱內出血20例；未飲酒組：單純硬膜外出血27例，腦挫裂傷并硬膜外出血30例，并硬膜下出血43例，并腦內出血46例，并多發(fā)顱內出血46例。

1.4治療

入選263例患者均行開顱手術治療。手術方式：依顱內損傷情況，常采用血腫部位馬蹄形切口、冠狀切口或外傷標準大骨瓣開顱；術中行血腫清除或及碎裂壞死腦組織切除，根據(jù)術后可能出現(xiàn)的腦腫脹情況或行硬膜減張縫合及去骨瓣減壓；其中單側開顱213例，雙側開顱50例；單側去骨瓣減壓71例，雙側去骨瓣減壓33例。術后治療按常規(guī)顱腦損傷處理，予以止血、脫水、營養(yǎng)神經、防治并發(fā)癥及支持治療等[2]。術后原發(fā)出血部位血腫擴大或清除后再發(fā)血腫以及腦挫裂傷灶水腫明顯者依病情需要行2次手術治療。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1手術時間

醉酒組傷后6h內手術23例（32.4%），6～24 h 37例（52.1%），24 h后11例（15.5%）；未飲酒組傷后6 h內手術39例（20.3%），6～24 h 118例（61.4%），24 h后35例（18.2%）（χ2=4.20，P＜0.05）。

2.2術中出血量

＞800 ml醉酒組24例（33.8%），未飲酒組37例（19.3%）（χ2=6.14，P＜0.05）。

2.32次手術情況

醉酒組23例（32.4%），未飲酒組29例（15.1%）（χ2=9.77，P＜0.01）。

2.4預后

傷后3個月，根據(jù)GOS評判標準，263例患者中醉酒組、未飲酒組預后見附表。

附表 兩組患者預后情況例（%）

3 討論

進展性顱內出血（progressive hemorrhagic injury，PHI）是指經過再次CT掃描或者手術證實，傷后首次CT掃描上所顯示的出血性病灶擴大或出現(xiàn)新的出血病灶；這種病灶包括各種類型的外傷性遲發(fā)性顱內血腫、腦挫裂傷以及蛛網(wǎng)膜下腔出血[2，4]。文獻報道中[3-4]、重型顱腦創(chuàng)傷患者PHI的發(fā)生率為25%～50%。PHI可使病情惡化，是導致顱腦外傷患者殘疾

和死亡的主要原因[3，5]。早期準確判斷PHI的存在，及時實施快速有效的手術處理對于最大程度保留患者神經功能以及降低患者病死率具有重要意義。

臨床上對顱腦損傷后PHI的判斷常依據(jù)出血后占位效應所導致的顱內壓增高及局灶性神經損害癥狀，醉酒后常見的嘔吐、神智錯亂，常常掩蓋了顱腦外傷的神經系統(tǒng)癥狀而影響觀察。PHI早期診斷十分困難，手術時間、手術指征的確定很難把握。在醉酒尚未解毒時，作者認為瞳孔及肢體活動的改變比意識狀態(tài)和生命體征的改變更能客觀反映PIH情況的嚴重性。

頭顱CT掃描是診斷顱腦外傷后PHI最簡單、可靠的方法。傷后早期頭顱CT檢查并不能全部反映重型顱腦損傷后PHI的動態(tài)變化。對于CT掃描并顯示有腦挫裂傷、顱內出血患者，如果首次CT檢查在傷后2 h內，則應當在4～6 h內重復CT檢查；病情變化或傷后12～24 h內神經系統(tǒng)癥狀恢復不完全的應盡快行頭顱CT檢查[3]，以明確顱內出血的進展情況，決定手術治療方案。本研究中患者入院時及傷后6、24 h或病情惡化時均及時行CT檢查，24 h內復查CT證實PHI行手術治療占82.5%（217/ 263），顯示PHI主要發(fā)生在傷后第1個24 h內。醉酒組傷后6 h行開顱手術治療23例（32.4%），未飲酒組傷后6 h內手術39例（20.3%），兩組患者因PHI需行手術治療的比率有顯著差異，提示醉酒后顱腦損傷患者出現(xiàn)PHI時間更早、更快。醉酒組患者術中出血量大于800 ml的比率33.8%，未飲酒組19.3%；術后原發(fā)出血部位血腫擴大或清除后再發(fā)血腫以及腦挫裂傷灶水腫明顯需2次手術患者，醉酒組32.4%，未飲酒組15.1%；醉酒患者術中出血量大于800 ml及2次手術發(fā)生率均明顯高于未飲酒患者。既往研究證實，酒精早期可使人體血中交感神經系統(tǒng)活性增高，血壓升高，易致小動脈破裂、出血；酒精蓄積于受損的腦組織中，使腦血管持續(xù)擴張，收縮凝血功能障礙；酒精中毒后延長的麻痹作用易導致腦血流動力學障礙，腦損傷區(qū)靜脈淤血，血管通透性增加導致血管源性腦水腫，引起組織缺血缺氧及能量代謝障礙，導致?lián)p傷區(qū)血管出現(xiàn)更嚴重的病理變化：壞死，從而引起繼發(fā)性或損傷性出血[6-7]。注意術中止血處理，加強術后凝血功能監(jiān)測，改善術后腦部血液循環(huán)，減少2次手術發(fā)生率，以提高手術療效。

醉酒后顱腦損傷患者治療效果差，死亡率高，預后不良[8]，除了醉酒后顱腦損傷患者的病情更加復雜以外，醉酒對機體的損害也影響預后。本資料中醉酒組、未飲酒組患者預后良好率（優(yōu)良+輕殘）分別為70.4%、84.9%，醉酒患者預后明顯差于未飲酒組患者。本研究發(fā)現(xiàn)，早期開顱手術治療患者，因酒精對凝血功能的不利影響，術中出血量相對較多，減壓術后腦挫裂傷出血灶易出現(xiàn)血腫擴大或清除后再發(fā)血腫；酒后腦血管舒縮功能障礙使腦血流量是更為下降，加重腦損害，腦挫裂傷灶水腫更為明顯，2次手術發(fā)生率高，直接影響術后患者康復。酒精對中樞神經系統(tǒng)的直接抑制作用、對胃腸、肝功能的損害、以及醉酒后嘔吐誤吸胃內容物進入呼吸道所致吸入性、化學性肺炎對呼吸功能的不良影響也間接地影響顱腦損傷后神經功能的恢復，使病情遷延或結局不良[8]。

顱腦損傷后患者存在凝血功能異常已得到臨床證實[9]，醉酒后顱腦損傷患者凝血功能異常變化如何因本研究中患者凝血功能檢查資料不全無法進行比較分析，有待進一步研究?；诒疚幕仡櫺匝芯拷Y果顯示醉酒后顱腦損傷患者出現(xiàn)PHI時間更早、更快，宜嚴密監(jiān)測病情變化，早期發(fā)現(xiàn)，及時手術治療，注意術中術后處理，減少2次手術發(fā)生率，以提高手術療效，改善患者預后。

[1]劉福其,于曉軍,李志堅.飲酒對凝血纖溶機制的影響及其臨床意義[J].臨床血液學雜志,2008,21(3):174-176.

[2]梁玉敏,包映輝,江基堯.顱腦外傷后進展性出血性損傷的研究進展[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(2):156-158.

[3]SANUS GZ,TANRIVERDI T,ALVER H,et al.Evolving trauma brainlesions predictors and results of ninety-eight head-injured patients[J].Neurosurgery Q,2004,14(2):97-104.

[4]OERTEL M,KELLY DF,MCARTHUR D,et al.Progressive hemorrhage after head trauma:predictors and consequences of the evolving injury[J].Neurosurgery,2002,96(1):109-116.

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[7]王崢,劉易欣.醉酒大鼠顱腦損傷的病理學觀察[J].中國實驗診斷學,2011,15(8):1290-1292.

[8]李棟,陳世榮.顱腦損傷合并酒醉臨床分析[J].中國醫(yī)師進修雜志, 2011,34(17):47-49.

[9]王向,侯立軍.顱腦創(chuàng)傷相關性凝血障礙發(fā)病機制[J].第二軍醫(yī)大學學報,2013,34(1):72-77.

（張西倩 編輯）

Effects of acute alcoholism on operation for patients with progressive hemorrhagic injury after traumatic brain injury

Heng-xing YOU,Xiao-wen LIAN,Jian-liang CHEN,Yuan-qiang ZHONG, Qing-ping ZHANG,Zhi-tao PENG
(Department of Neurosurgery,Futian Hospital,Guangdong Medical College, Shenzhen,Guangdong 518033,P.R.China)

【Objective】To improve the operative effects and the prognosis of patients of acute alcoholism complicated with progressive hemorrhagic injury(PHI)after traumatic brain injury(TBI).【Methods】The clinical data of 263 patients who received operation for PHI after TBI were summarized.The patients were divided into two groups according to alcohol drinking or not.An analysis was retrospectively performed about the effects of acute alcoholism on the operation opportunity,amount of bleeding during operation,the rate of second-operation and the prognosis of the patients.【Results】Compared with the 192 patients who did not drink before injury,32.4%of the 71 patients who were drunk received operation within the first 6 hours after injury,33.8%had intraoperative blood loss of more than 800 ml,32.4%had second-operation and only 70.4%had favorable prognosis including fine recovery and mild disability with significant differences(P＜0.05).【Conclusions】To improve the operative effects on patients of acute alcoholism complicated with PHI after TBI,it is necessary to have early and correct diagnosis and timely operation.Adequate intraoperative and postoperative measures should be taken in order to reduce the occurrence of second-operation.

traumatic brain injury;intracranial hemorrhage;operation;acute alcoholism

R651.11

B

1005-8982（2015）27-0075-03

2015-04-26