1例銅綠假單胞菌高危合并免疫力低下的AECOPD老年患者的治療分析

邢 穎，屠文蓮，李 錦，甄健存（.北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京 00035；.云南省第一人民醫(yī)院臨床藥學科，云南昆明 65003）

?藥物與臨床?

1例銅綠假單胞菌高危合并免疫力低下的AECOPD老年患者的治療分析

邢 穎1，屠文蓮2，李 錦1，甄健存1（1.北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京 100035；2.云南省第一人民醫(yī)院臨床藥學科，云南昆明 650032）

目的探討慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）患者出現(xiàn)銅綠假單胞菌感染的危險因素及免疫調(diào)節(jié)對治療該病的意義。方法臨床藥師參與1例免疫力低下且反復發(fā)作的AECOPD患者方案的制訂與用藥監(jiān)護，對患者的抗菌藥物選用及免疫力調(diào)節(jié)提供了建議并給予理論支持。結(jié)果臨床藥師給出合理化用藥建議，使抗感染方案更加合理有效。結(jié)論臨床藥師協(xié)助醫(yī)師制訂用藥方案，可以為患者提供更優(yōu)化的個體化治療。

銅綠假單胞菌；免疫力低下；慢性阻塞性肺病急性加重

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，是最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，以老年患者多見，其病程可分為穩(wěn)定期與急性加重期。慢性阻塞性肺病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）可影響患者的免疫功能，而當人體免疫功能紊亂時，呼吸道防御功能隨之下降，導致感染的反復發(fā)生，促進COPD的發(fā)展。因此，抗感染、調(diào)節(jié)機體的免疫功能是治療AECOPD的重要措施。本文針對1例銅綠假單胞菌高危合并免疫力低下的AECOPD老年患者的抗感染及免疫調(diào)節(jié)治療過程進行討論。

1 病史概要

患者，男性，75歲，身高172 cm，體重82 kg，因慢性咳嗽、咳痰20余年，活動后喘憋10年，咳嗽、咳痰癥狀加重伴發(fā)熱2 d，于2014年7月28日入院。有COPD病史20年，平素使用沙美特羅替卡松粉吸入劑、鹽酸氨溴索、孟魯司特鈉片等藥物治療，癥狀可緩解。高血壓病史10年，血壓最高達150／110 mm Hg，服用富馬酸比索洛爾片2.5 mg，qd，po，血壓控制在125／75 mm Hg左右。近1年來反復因AECOPD 4次入院治療，最近一次入院時間為2014年6月12日，給予頭孢哌酮鈉／舒巴坦鈉等藥物治療20 d后好轉(zhuǎn)出院。7月26日受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，氣促伴咳嗽、咳痰，痰量增多為黃色膿痰，自服左氧氟沙星片、酚麻美敏片未見好轉(zhuǎn)，遂入院治療。查體：體溫（T）38.5℃，脈搏（P）100次／min，心率（HR）22次／m in，血壓（BP）135／85 mm Hg，神志清，肋間隙增寬，桶狀胸，左肺底可聞及濕啰音；血常規(guī)：白細胞（WBC）：15.20×109／L，中性粒細胞百分比（NE）：81.5%，紅細胞沉降率（ESR）：60 mm／h，C反應蛋白（CRP）136 mg／L，降鈣素原（PCT）：0.81 ng／m l。入院診斷：①AECOPD；②高血壓病3級；既往有青霉素過敏史。

2 主要治療經(jīng)過

患者入院后給予低流量氧療，莫西沙星聯(lián)合頭孢米諾抗感染、多索茶堿及異丙托溴銨解痙平喘、鹽酸氨溴索及乙酰半胱氨酸祛痰、布地奈德抗炎等對癥治療。入院第2天，患者發(fā)熱，氣促，咳嗽、咳痰未減輕，T細胞亞群檢測結(jié)果：CD3＋37.8%，CD4＋18.1%，CD8＋19.7%，CD4＋／CD8＋0.9，提示免疫功能下降。入院第4天，患者仍發(fā)熱，靜息間斷出現(xiàn)胸悶、憋氣，伴咳嗽、咳痰，痰量增多，顏色為黃綠色膿痰。查體：T 38.9℃，P 110次／min，R 22次／min，BP 150／100 mm Hg；聽診雙肺滿布哮鳴音。血常規(guī)示：WBC：25.5×109／L，NE：93.8%；CRP：145.7 mg／L，ESR：64 mm／h。臨床藥師建議停用莫西沙星注射液（0.4 g，qd）和注射用頭孢米諾（2 g，q12h），更換為注射用美羅培南（1 g，q8h）加強抗感染。第8天患者體溫正常，咳嗽、咳痰較前明顯減輕，痰為淡黃綠色稀痰，靜臥時無胸悶憋氣，活動后稍有喘憋。查體：T 36.8℃，R20次／min，P 78次／min，BP125／80 mm Hg，聽診左肺底可聞及少許濕啰音。痰培養(yǎng)結(jié)果：陰性。T細胞亞群檢測：CD3＋36.2%，CD4＋16.6%，CD8＋19.6%，CD4＋／CD8＋0.8，加用胸腺五肽免疫調(diào)節(jié)治療。第13天患者偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，未聞及干濕啰音，肺功能示：第1秒鐘用力呼吸容積（FEV1）／用力肺活量（FVC）31%，第1秒鐘用力呼吸容積占預計值（FEV1%pred）25%，用力肺活量占預計值（FVC%pred）62%。第15天患者無發(fā)熱，血常規(guī)檢查示：WBC：7.26×109／L，NE：68.8%；CRP：5.50 mg／L，ESR：8 mm／h。患者病情平穩(wěn)，遂出院。

3 討論

3.1 抗感染方案的確定 感染是引起AECOPD的主要原因，但對于急性加重期是否應用抗菌藥物人們?nèi)杂袪幾h，目前推薦抗菌藥物治療的指征有：①呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個必要癥狀；②膿性痰在內(nèi)的2個必要癥狀；③需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣治療［1］。該AECOPD患者入院時有發(fā)熱、氣促伴咳嗽、咳痰，痰量增多為黃色膿痰，符合指征①、②，且實驗室檢查各項炎性指標值均明顯升高，因此有應用抗菌藥物的適應證。

據(jù)文獻［5］報道，重度COPD患者合并感染，其致病菌以G－菌為主，占總感染病菌的60%以上，主要包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌、不動桿菌、陰溝桿菌。銅綠假單胞菌為條件致病菌，常在患者體內(nèi)或醫(yī)院環(huán)境中寄植，感染多繼發(fā)于合并免疫功能低下的肺部慢性疾病患者，平時常伴慢性咳嗽、咳痰，當出現(xiàn)黃綠色黏痰、呼吸困難加重及肺功能進行性減退時，應考慮銅綠假單胞菌感染的可能。臨床藥師結(jié)合《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識》分析，當AECOPD患者出現(xiàn)以下4項中的2項時應考慮銅綠假單胞菌感染的可能：①近期住院史；②經(jīng)常（＞4次／年）或近期（近3個月內(nèi)）有抗菌藥物應用史；③病情嚴重（FEV1%pred＜30%）；④應用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松＞10 mg／d）［2］。該患者近1年來反復因AECOPD4次入院治療，最近一次入院時間是6周前，同時肺功能為FEV1%pred25%，屬肺功能極重度低下，符合上述條件中的前三項，且具有銅綠假單胞菌感染的臨床表現(xiàn)，應選用具有抗銅綠假單胞菌作用的抗菌藥物治療。

臨床用于銅綠假單胞菌感染治療的藥物包括抗假單胞菌青霉素和頭孢菌素、氨曲南、氨基糖苷類、氟喹諾酮類及碳青霉烯類等。2012年中國CH INET細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)結(jié)果顯示：①銅綠假單胞菌對哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉的敏感度為68.4%［2］，顯示出良好的抗銅綠假單胞菌活性，是治療銅綠假單胞菌感染的基礎藥物之一，但患者有青霉素過敏史，故不宜使用；②銅綠假單胞菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮／舒巴坦的敏感度分別為74.0%，71.7%和62.5%［2］，顯示出較強的抗銅綠假單胞菌活性，但患者近期曾使用過頭孢哌酮／舒巴坦，故不考慮使用該類藥物；③銅綠假單胞菌對亞胺培南及美羅培南的敏感度分別為66.6%和67.7%［2］。根據(jù)我院2014年上半年各種標本分離細菌耐藥性檢測結(jié)果，銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南的敏感度最高，分別為57%和66.3%。因此，臨床藥師建議患者初始經(jīng)驗性抗感染治療方案為美羅培南（1 g，q8h），醫(yī)生未采納，予莫西沙星聯(lián)合頭孢米諾抗感染治療。

莫西沙星為第三代氟8-甲氧基喹諾酮類抗菌藥物，其C-7位上的氮雙環(huán)結(jié)構(gòu)加強了抗G＋菌的作用，對G－菌也有抗菌活性，包括：流感嗜血桿菌、嗜血副流感桿菌、肺炎克雷白桿菌、卡他莫拉菌、大腸桿菌、陰溝桿菌、結(jié)核桿菌，但對銅綠假單胞菌僅為中度敏感。頭孢米諾為半合成的頭霉素衍生物，其抗菌活性與第三代頭孢菌素相近，其作用特點是：對β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，對G－菌的抗菌作用比其他同類藥物強，對大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、流感嗜血桿菌、擬桿菌及鏈球菌敏感，其抗菌譜尚未包含銅綠假單胞菌。藥師認為該患者為AECOPD老年患者，感染癥狀較重，可能致病菌為銅綠假單胞菌，因此不宜應用莫西沙星聯(lián)合頭孢米諾抗銅綠假單胞菌感染治療，而應選擇對銅綠假單胞菌較為敏感的抗菌藥物?；颊呤褂媚魃承锹?lián)合頭孢米諾治療3 d，仍有發(fā)熱，且感染癥狀有加重趨勢。因此，治療方案改為美羅培南（1 g，q8 h）的升階梯抗感染治療。

美羅培南為人工合成的廣譜碳青霉烯類抗生素，容易穿透大多數(shù)G＋和G－菌的細胞壁，而達到其作用靶點青霉素結(jié)合蛋白（PBPS）。臨床抗感染應用表明，美羅培南對銅綠假單胞菌具有強大的抗菌活性，且在COPD病原菌中的耐藥率較低，治療效果明顯優(yōu)于其他抗生素?；颊呓?jīng)美羅培南抗感染治療10 d后，病情好轉(zhuǎn)出院。

3.2 免疫調(diào)節(jié)方案的確定 T細胞是參與AECOPD的主要炎癥細胞，外周血中CD3＋、CD4＋及CD4＋／CD8＋比值的下降，表明在AECOPD期患者全身細胞免疫功能下降［3］。據(jù)相關(guān)文獻報道［4，5］，AECOPD期的老年患者由于機體臟器功能生理性減退、反復感染、營養(yǎng)不良、通氣／換氣功能障礙、內(nèi)環(huán)境缺氧等因素都會使其免疫功能受到影響，主要表現(xiàn)為細胞免疫功能降低和T淋巴細胞的擴增減少。

患者入院第2天、第8天的T細胞亞群檢測結(jié)果均提示CD3＋、CD4＋及CD4＋／CD8＋比值低于正常值，且CD4＋／CD8＋比值出現(xiàn)倒置，再結(jié)合患者病史，推斷患者存在細胞免疫功能下降。初步考慮患者近年來COPD急性反復發(fā)作住院除細菌感染因素外，與機體的免疫功能下降有密切關(guān)系。因此，該患者免疫功能的調(diào)節(jié)不容忽視。

胸腺五肽具有誘導和促進T淋巴細胞及亞群分化、成熟和活化功能，調(diào)節(jié)T淋巴細胞的比例使CD4＋／CD8＋比值趨于正常，能促使有絲分裂原激活后的外周血中的T淋巴細胞成熟，增加T細胞在各種抗原或致有絲分裂激活后各種淋巴因子（如α、γ干擾素、白細胞介素-2和白細胞介素-3）的分泌，增加T細胞上淋巴因子受體的水平。它同時通過對T輔助細胞的激活作用來增強淋巴細胞的反應，因此，胸腺五肽具有調(diào)節(jié)和增強人體細胞免疫功能的作用。

臨床藥師建議醫(yī)師加用胸腺五肽（10 mg，im，qd）增強患者的免疫力，以改善患者的肺功能，減少急性發(fā)作的次數(shù)，該建議被醫(yī)生采納。

4 小結(jié)

COPD的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與機體免疫系統(tǒng)的功能密切相關(guān)［6］，如長期反復感染而使用廣譜抗生素，可能抑制免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)；而由于機體免疫功能低下，更易發(fā)生感染。這一系列惡性循環(huán)，使病情逐漸加重。臨床藥師為患者進行了合理化用藥建議，使該患者在應用美羅培南積極抗銅綠假單胞菌感染的同時聯(lián)合免疫增強劑治療，改善患者對外源性細菌的免疫應答能力，縮短抗生素的使用療程及住院治療時間，在臨床工作中避免耐藥菌的產(chǎn)生，降低了患者的醫(yī)療費用。

［1］ 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2014年修訂版）［J］.國際呼吸雜志，2014，34（1）：1-11.

［2］ 中華醫(yī)學會呼吸病學會分會感染學組.銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37（1）：9-15.

［3］ 曹雪濤.醫(yī)學免疫學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：105-107，149.

［4］ 李 琛，張玲玲，趙洪茹.老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者細胞免疫功能的變化［J］.中國臨床研究，2010，23（12）：1094-1095.

［5］ 鄒 靜，劉 斌，陳雪華，等.肺癌患者外周血T淋巴細胞亞群變化特點及臨床意義［J］.中國免疫學雜志，2010，26（11）：1016-1020.

［6］ Lacedonia D，Salerno FC，Sabato R，et al.Airway cell patterns in patients suffering from COPD and OSAS（overlap syndrome）［J］.Respair Med，2011，105（2）：303.

Analysis of the treatment of AECOPD patient complicated w ith high-risk case of Pseudomonas aeruginosa and immunocomprom ised condition

XING Ying1，TU Wenlian2，LI Jin1，ZHEN Jiancun1（1.Department of Pharmacy，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China；2.Department of Clinical Pharmacy，F(xiàn)irst People’s Hospital of Yunnan Province，Kunming 650032，China）

ObjectiveTo investigate risk factors for Pseudomonasaeruginosa infected AECOPD patients and the significance of immune regulation.MethodsThe clinical pharmacist is involved in the administration and guardianship of immunocomprom ised patients w ith recurrent AECOPD.The clinical pharmacist provides recommendations and theoretical support in antim icrobial drug selection and regulating immunity.ResultsClinical pharmacist gave rationalized medication recommendations.Itmade anti-infective programsmore reasonable and effective.ConclusionBy assisting physicians in formulating regimens，clinical pharmacists can providemore optimal individualized treatment for patients.

Pseudomonas aeruginosa；immunocomprom ised；AECOPD

R563.11；R446.5

A

1006-0111（2015）04-0370-03

10.3969／j.issn.1006-0111.2015.04.021

2014-09-10

2015-03-26［本文編輯］李睿旻

邢 穎，主管藥師.研究方向：臨床藥學及合理用藥.Tel：13681179134；E-mail：xingying961＠126.com

甄健存，主任藥師.Tel：010-58516532