原發(fā)性肺癌原發(fā)灶PET/CT征象與發(fā)生淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究

艾書躍，楊鳳嬌，袁 梅，趙 穎，呂毛古，楊 軍，吳建偉

原發(fā)性肺癌是最常見的惡性腫瘤之一。近年來，肺癌的發(fā)病率及死亡率逐年上升［1］，在許多發(fā)達(dá)國家已躍居常見惡性腫瘤首位，對(duì)人類健康造成極大的威脅，因此對(duì)其早期診斷及準(zhǔn)確分期并與及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委燂@得尤其重要。目前肺癌的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，而PET/CT作為一種最先進(jìn)的腫瘤診斷及體檢工具，不僅能提供病灶的解剖形態(tài)學(xué)信息，而且同時(shí)可提供病灶18F-FDG分子水平的代謝信息。更有助于原發(fā)性肺癌的診斷、鑒別及分期。筆者對(duì)166例于治療前行PET/CT檢查的原發(fā)性肺癌進(jìn)行回顧性分析，探討原發(fā)性肺癌18F-FDG PET/CT征象與其轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2006年1月－2012年12月因發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變?cè)诒驹盒蠵ET/CT檢查的且有病理檢查結(jié)果的166例患者，男120例，女46例，年齡16～87歲，中位年齡51.5歲。46例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，53例經(jīng)穿刺病理證實(shí)，55例經(jīng)支氣管鏡病理證實(shí)，2例經(jīng)胸腔鏡活檢證實(shí)，2例經(jīng)骨穿證實(shí)，5例痰檢找到癌細(xì)胞，3例胸腔積液找到癌細(xì)胞。其中鱗癌51例，腺癌91例，小細(xì)胞癌6例，未分化癌4例，低分化癌13例，黏液表皮樣癌1例。

1.2 檢查方法 166例均在接受治療前行PET/CT檢查，檢查設(shè)備采用 Seimens biograph 16 HR PET/CT機(jī)(德國西門子公司)，18F-FDG由南京軍區(qū)南京總院回旋加速器中心提供(放射化學(xué)純度＞95%)?；颊呔蠼?h以上，靜脈注射18F-FDG前，測量空腹血糖 ＜6.0mmol/L，安靜避光休息15 min后，經(jīng)肘靜脈注射18F-FDG 0.15mCi/kg;注射后飲水300 mL左右，臥床休息30 min后行顱腦PET/CT掃描，50～60 min后排尿，行PET/CT體部掃描，常規(guī)掃描7個(gè)床位，3 min/床位，掃描范圍包括雙股骨上段至頭頸部與顱腦PET/CT相延續(xù)，并行PET/CT雙時(shí)相掃描。觀察病灶區(qū)CT表現(xiàn)及測量病灶攝取18F-FDG的SUVmax。

1.3 結(jié)果分析 圖像由兩名以上具有核醫(yī)學(xué)及影像學(xué)閱片經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生獨(dú)立閱片，應(yīng)用目測法觀察圖像是否存在異常18F-FDG攝取，選取示蹤劑濃聚最高位置為中心，勾畫感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，測定18F-FDG攝取高攝取灶的標(biāo)準(zhǔn)放射性攝取值(standardized uptake value，SUV)，PET 診斷以肺內(nèi)異常高攝取灶SUVmax＞2.5作為診斷閾值;CT診斷主要依據(jù)病灶邊緣是否清楚，有無分葉、毛刺、空洞、鈣化及胸膜凹陷等特征來觀察;通過結(jié)合CT征象、PET攝取情況及臨床資料共同研究不同病理類型病灶SUVmax、病灶大小與SUVmax值的相關(guān)性、CT檢測胸膜不同表現(xiàn)患者的SUVmax與淋巴轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)系及其他CT征象與病灶轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移預(yù)測分析采用Logistic二分類檢驗(yàn)，Logistic多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PET表現(xiàn) 166例肺癌患者PET原發(fā)灶多呈斑塊狀或結(jié)節(jié)狀高攝取灶，部分呈片狀;原發(fā)病灶的SUVmax為(11.44±5.56)，其中 92例檢測了相應(yīng)的延遲SUV(LSUV)，并計(jì)算延遲SUVmax與SUV-max差(DSUV)以及 DSUVmax/SUVmax比值。92例的 SUVmax為(11.79±5.64)，相應(yīng)的 LSUVmax為(14.08 ± 6.61)，DSUVmax 為(2.29 ± 2.12)，DSUVmax/SUVmax為(20.39 ±19.32)%。

2.2 CT表現(xiàn) 分葉征者有86例，其中伴有轉(zhuǎn)移72例，無轉(zhuǎn)移14例;短毛刺征僅45例;病灶SUVmax為1.1～31.1，其中延遲上中102例，延遲下降6例;無病灶轉(zhuǎn)移12例，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移86例，骨轉(zhuǎn)移56例，實(shí)質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移36例，出現(xiàn)胸腔積液63例。

2.3 轉(zhuǎn)移情況 166例中，有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為轉(zhuǎn)移組136例，原發(fā)灶 SUVmax(12.19±5.46);無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組30例，原發(fā)灶SUVmax(8.03±4.72)，兩組SUV值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 對(duì)166例進(jìn)行Logistic多因素回歸分析［10］(向后逐步法)將10個(gè)變量指標(biāo):年齡(歲)、性別(0=女，1=男)、病灶大小(cm)、SUV、病理類型(0=腺癌，1=鱗癌，2=其他)、與胸膜關(guān)系CT表現(xiàn)(0=無關(guān)，1=胸膜牽拉，2=密切)、毛刺征(0=無，1=有)、分葉征(0=無，1=有)、淋巴轉(zhuǎn)移(0=無，1=有)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(0=無，1=有)進(jìn)行多元回歸分析，分別選取因變量為淋巴轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，觀察其他變量對(duì)因變量的預(yù)測作用。

2.4.1 淋巴轉(zhuǎn)移的預(yù)測分析 以淋巴轉(zhuǎn)移為因變量，其他指標(biāo)為自變量，建立預(yù)測淋巴轉(zhuǎn)移的方程:p=exp(－1.042+0.139SUV+0.902 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)/1+exp(－1.042+0.139SUV+0.902 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)。該方程模型正確預(yù)測百分率=70.3%。經(jīng)ROC計(jì)算，模型 Az=0.716(95%CI 0.628 ～0.805，P ＜0.01)。結(jié)果提示，SUV值增加以及伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均為預(yù)測淋巴轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因子，其他變量指標(biāo)不能作為獨(dú)立預(yù)測因子，但該方程模型的準(zhǔn)確率中等。見表1、圖1。

2.4.2 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)測分析 以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為因變量，其他指標(biāo)為自變量，建立預(yù)測淋巴轉(zhuǎn)移的方程:p=exp(－0.544+0.856淋巴轉(zhuǎn)移)/1+exp(－0.544+0.856淋巴轉(zhuǎn)移)。該方程模型正確預(yù)測百分率=51.5%。經(jīng) ROC 計(jì)算，模型 Az=0.588(95%CI 0.501 ～0.675，P ＜0.05)。結(jié)果提示，淋巴轉(zhuǎn)移為預(yù)測遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因子，其他變量指標(biāo)不能作為獨(dú)立預(yù)測因子，但該模型的準(zhǔn)確率較低。見表1、圖2。

表1 Logistic多因素回歸結(jié)果

圖1 預(yù)測淋巴轉(zhuǎn)移方程模型的ROC曲線

圖2 預(yù)測遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方程模型的ROC曲線

3 討論

PET-CT在肺癌診治方面的優(yōu)勢已廣為認(rèn)可。PET顯像的標(biāo)準(zhǔn)攝取值是組織對(duì)FDG攝取活性的半定量指標(biāo)，近年研究表明，SUV不僅是判斷良惡性的客觀指標(biāo)，也有助于療效評(píng)估及預(yù)后判定［2-3］。有文獻(xiàn)認(rèn)為肺癌的診斷準(zhǔn)確率由CT的78%，PET的86% ～88%提高到PET/CT的94%［4-7］。PET/CT可同時(shí)顯示病灶形態(tài)學(xué)特征、解剖定位及病灶的代謝狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)了PET和CT的優(yōu)勢互補(bǔ)，如病灶小于7 mm的容積效應(yīng)、高分化腺癌及細(xì)支氣管肺泡癌等則易出現(xiàn)假陰性［8］，均需借助PET和CT的優(yōu)勢進(jìn)行鑒別診斷。當(dāng)然在原發(fā)性肺癌PET/CT診斷中應(yīng)在注重PET診斷的同時(shí)重視其CT征象。

3.1 惡性腫瘤的PET/CT顯像特點(diǎn) 惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)由于葡萄糖-6-磷酸酶表達(dá)較低，或己糖激酶/葡萄糖-6-磷酸酶的比值較高，18F-FDG會(huì)進(jìn)行性積累，需要4 h才到達(dá)高峰;而炎癥主要成分單核細(xì)胞和大多數(shù)正常細(xì)胞的葡萄糖-6-磷酸酶表達(dá)較高，一般30 min達(dá)到攝取高峰。本研究中延遲掃描SUV-max與早期顯像SUVmax的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有助于肺癌的診斷。

PET/CT在肺癌診斷，尤其是肺癌的分期方面明顯優(yōu)于CT。本組病例中，通過一次性成像除原發(fā)灶外，同時(shí)發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移灶者154例，無病灶轉(zhuǎn)移僅12例;其中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移86例，骨轉(zhuǎn)移56例，實(shí)質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移36例;明確原發(fā)性肺癌有無轉(zhuǎn)移，對(duì)確定手術(shù)適應(yīng)證、制定治療方案和判斷預(yù)后具有重要的臨床意義，在局部中晚期NSCLC進(jìn)行術(shù)前新輔助化療中尤為重要。

3.2 原發(fā)病灶SUVmax與檢出轉(zhuǎn)移情況的相關(guān)性分析 SUV是指局部組織攝取示蹤劑的放射性活度與全身平均注射活度的比值，通過SUV量化腫瘤組織對(duì)18F-FDG的攝取水平，能夠反映腫瘤細(xì)胞的增殖和生長能力等生物學(xué)特征。SUVmax是sPETCT檢查常用的半定量指標(biāo)，一般以2.5作為肺部腫塊良惡性鑒別的臨界值，有研究表明在原發(fā)灶較小的肺癌患者中，F(xiàn)DG攝取是腫瘤轉(zhuǎn)移的重要預(yù)測指標(biāo)［9］。本文對(duì)166例進(jìn)行Logistic多因素回歸分析認(rèn)為SUV值增加以及伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均為預(yù)測淋巴轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因子，其他變量指標(biāo)不能作為獨(dú)立預(yù)測因子，與 Li等［9］報(bào)道隨著原發(fā)灶 SUVmax值增加，將加大發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能性的結(jié)果相似，但亦有文章［10］認(rèn)為有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組間的SUVmax差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組SUV平均值高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)意義，考慮可能與ROI的選取和個(gè)體差異相關(guān)，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

3.3 CT檢測胸膜不同表現(xiàn)患者的SUVmax與淋巴轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相關(guān)性分析 胸膜牽拉征的病理學(xué)基礎(chǔ)為腫瘤阻塞血管或淋巴管導(dǎo)致病灶內(nèi)纖維斑痕形成，并牽拉臟層胸膜內(nèi)陷而成。文獻(xiàn)提示有此征象者腫瘤惡性程度高［7］。另外有學(xué)者認(rèn)為肺腺癌富含血管，局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移較早，并易累及胸膜引起胸腔轉(zhuǎn)移和及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 。本組病例中，原發(fā)性腫塊CT有胸膜牽拉45例，與胸膜關(guān)系密切50例，胸腔積液63例，其中與胸膜關(guān)系密切且分界不清者僅1例無轉(zhuǎn)移，其他病例均明顯出現(xiàn)淋巴結(jié)、骨和(或)實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移。

將166例按照原發(fā)灶與胸膜關(guān)系的CT影像學(xué)表現(xiàn)分為密切組(病灶與胸膜分界不清)和非密切組(包括病灶與胸膜無關(guān)和胸膜牽拉)，分別為50例和116例。密切組伴淋巴轉(zhuǎn)移42例(84.0%)，非密切組伴淋巴轉(zhuǎn)移75例(64.7%)，經(jīng)二分類Logistic回歸分析得出，密切組患者的淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率是非密切組的 2.87倍(95%CI:1.231～6.691;P ＜0.05);密切組伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移30例(60.0%)，非密切組伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移56例(48.3%)，密切組患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率是非密切組的1.61倍(95%CI:0.82～3.15;P＞0.05)，結(jié)果表明腫瘤病灶與胸膜關(guān)系密切，較單純胸膜牽拉更易發(fā)生轉(zhuǎn)移。

3.4 原發(fā)灶毛刺征與病灶轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性分析毛刺征亦是原發(fā)性肺癌的重要征象之一，毛刺征的形成主要是由于腫瘤周圍肺組織的不規(guī)則纖維結(jié)締組織反應(yīng)性增生，其次才是腫瘤細(xì)胞對(duì)血管、淋巴管的浸潤，同時(shí)毛刺較多的肺癌病灶內(nèi)常見大量瘢痕組織，其中腫瘤微血管較少;肺癌具有毛刺者占70%以上，毛刺和長短不一，從腫瘤的邊緣向周圍呈放射狀伸延［12-13］。王云華等［14］認(rèn)為，毛刺征在判斷肺癌浸潤潛能、惡性程度和預(yù)后方面價(jià)值有限，本組病例中有短毛刺征僅45例，提示有利于原發(fā)灶良惡性判定，但與有無轉(zhuǎn)移無明顯相關(guān)性。

3.5 原發(fā)灶分葉征與病灶轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性分析分葉征是肺癌常見和重要的CT征象。有學(xué)者認(rèn)為［15］，深分葉征對(duì)周圍型肺癌更有診斷價(jià)值。分葉征是指腫塊的輪廓并非純粹的圓形或卵圓形，表現(xiàn)常凹凸不平的多個(gè)弧形，其病理基礎(chǔ)是由于腫瘤多核發(fā)病及相互融合或瘤體各部位生長速度不均衡以及受支氣管血管阻擋而形成，一般分葉處即為腫瘤生長、浸潤的前沿［16］。在本組病例中86例有分葉征，其中伴有轉(zhuǎn)移者72例，但也有64例無明顯分葉征出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，說明其與病灶轉(zhuǎn)移有相關(guān)(r=0.319)，但無特異性，有待進(jìn)一步分析研究。

另外本組中有25例CT提示有阻塞性肺不張或炎癥及胸腔積液造成的肺實(shí)變，CT難于區(qū)分腫瘤灶本身與肺不張或炎癥的界限，而通過PET/CT圖像有融合表現(xiàn)可明確區(qū)分腫塊與肺不張或炎癥，并可進(jìn)行腫塊大小測量，有助于腫瘤放射治療范圍的選擇。

總之，PET/CT是目前能一站式同時(shí)評(píng)價(jià)和分析活體腫瘤原發(fā)灶及病灶轉(zhuǎn)移表現(xiàn)及其相互間的關(guān)系的功能影像成像設(shè)備，綜合分析PET/CT的PET表現(xiàn)及CT征象與病灶轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，有助于原發(fā)性肺癌的進(jìn)一步的診斷、分期及治療方法的選擇。

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