距下關(guān)節(jié)牽開(kāi)植骨融合術(shù)治療跟骨骨折畸形愈合的效果

李東風(fēng)　李先啟　燕志遠(yuǎn)　王書(shū)沛

距下關(guān)節(jié)牽開(kāi)植骨融合術(shù)治療跟骨骨折畸形愈合的效果

李東風(fēng)李先啟燕志遠(yuǎn)王書(shū)沛

目的 探討距下關(guān)節(jié)牽開(kāi)植骨融合術(shù)治療跟骨骨折畸形愈合的效果。方法 對(duì)27患者共28足跟骨骨折畸形愈合進(jìn)行切除跟骨外側(cè)膨出的骨突、糾正跟骨偏斜、牽開(kāi)距下關(guān)節(jié)、植入合適高度的雙楔形骨塊。結(jié)果 隨訪10～38個(gè)月，平均隨訪（17±2.1）個(gè)月，對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)定。跟骨畸形有所改善，患足疼痛消失或減輕，患足步態(tài)改善，患者術(shù)后均較滿意。根據(jù)美國(guó)足踝創(chuàng)傷協(xié)會(huì)評(píng)分，自術(shù)前17～55分，平均（34.9±2.6）分升至術(shù)后44～87分，平均（78.4±2.4）分。疼痛評(píng)分術(shù)前6～l0分，平均（8.3±1.2）分至術(shù)后0～4分，平均（2.1±1.0）分。結(jié)論 距下關(guān)節(jié)牽開(kāi)雙楔形植骨融合術(shù),是治療跟骨骨折畸形愈合的一種可行的效果好的辦法。

跟骨骨折；畸形愈合；植骨；距下融合

跟骨骨折是骨科臨床常見(jiàn)骨折，占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%～65%，早期處理不當(dāng)或延誤治療，可造成畸形愈合，足部疼痛及功能障礙，致殘率高達(dá)30%[1]。跟骨骨折畸形愈合主要表現(xiàn)為跟骨高度丟失，內(nèi)、外翻畸形，關(guān)節(jié)面不平整，跟部增寬及足弓塌陷變形等。由此而產(chǎn)生后足疼痛，距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，距下關(guān)節(jié)紊亂及步態(tài)改變等，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。選取2007年4月～2012年11月行跟骨骨折畸形愈合行距下關(guān)節(jié)牽開(kāi)植骨融合患者27例（28足）進(jìn)行分析，具體報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組陳舊跟骨骨折畸形愈合患者共27例（28足），男性26例，女1例；年齡16～54歲；右側(cè)18例，左側(cè)8例，雙側(cè)1例，其中Sanders II型15例，Ⅲ型12例，傷后至手術(shù)時(shí)間為11～20個(gè)月，平均（13.0±1.7）個(gè)月；多數(shù)患者術(shù)前均有跟骨外側(cè)疼痛，行走受限和后足內(nèi)外翻畸形，行走步態(tài)異常的臨床表現(xiàn)；手術(shù)前行常規(guī)X片檢查及CT掃描。

1.2手術(shù)方法

采用Picot后外側(cè)縱向入路，顯露跟骨外側(cè)壁和距下關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)面；切除跟骨外側(cè)膨出的骨突，刮除殘留的距骨和跟骨關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)軟骨[2]。根據(jù)跟骨向內(nèi)外偏斜不同，矯正跟骨偏斜。用器械撐開(kāi)距下關(guān)節(jié)，牽開(kāi)間隙與因骨折造成的高度丟失基本相等，將取自同側(cè)髂嵴的三面皮質(zhì)骨塊作結(jié)構(gòu)性植骨維持牽開(kāi)高度，根據(jù)內(nèi)外側(cè)間隙寬窄的不同，將植骨塊修成后高前低及內(nèi)高外低或外高內(nèi)低的雙楔形植入，殘余間隙植入碎骨塊，檢查植骨高度必須合適，跟骨偏斜必須糾正，以兩枚6.5 mm螺釘經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)直至距骨體進(jìn)行固定；個(gè)別病例跟腱攣縮，牽開(kāi)間隙不能達(dá)到預(yù)期高度，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)跟腱[3]。

1.3術(shù)后處理及評(píng)價(jià)

術(shù)后24 h拔除引流片，石膏固定2～3月，扶雙拐患足不負(fù)重行走，關(guān)節(jié)融合達(dá)骨性愈合后拆石膏，進(jìn)行功能鍛煉。足部功能評(píng)分： 根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS） Maryland 足部評(píng)分系統(tǒng)[4]，評(píng)定手術(shù)前、手術(shù)后末次隨訪時(shí)間足部功能評(píng)分。該標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛、日常生活及工作能力、行走能力、行走是否需輔助工具、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、跛行程度等，共100分。優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：＜50分，觀察所有患者手術(shù)前、手術(shù)后末次隨訪時(shí)間跟骨側(cè)位、軸位和CT片，測(cè)量跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角），由于疼痛是患者治療的主要原因，因此，疼痛評(píng)分（10分法）單獨(dú)列出。

2　結(jié)果

所有患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間16～30個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（22.4±2.2）個(gè)月。無(wú)一例發(fā)生皮瓣壞死，未發(fā)生螺絲釘松動(dòng)、斷裂及內(nèi)固定失敗，隨訪過(guò)程中部分病例有矯正高度的少量丟失。疼痛評(píng)分術(shù)前7～10分，平均術(shù)前評(píng)分（8.2±3.1）分，術(shù)后降至（2.1±2.0）分。足部功能評(píng)分：手術(shù)前優(yōu)0例，良0例，可6例，差21例；手術(shù)后末次隨訪時(shí)優(yōu)16例，良7例，可4例，差0例，優(yōu)良率為85.2%。手術(shù)后末次隨訪時(shí)足部功能評(píng)分及疼痛評(píng)分、影像學(xué)指標(biāo)均較手術(shù)前改善，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1　手術(shù)前與手術(shù)后末次隨訪時(shí)評(píng)分及影像指標(biāo)

3　討論

3.1跟骨骨折畸形愈合病理學(xué)改變

跟骨骨折不恰當(dāng)?shù)闹委熁蛴捎谄渌蜓诱`治療均可能導(dǎo)致骨折畸形愈合，由此導(dǎo)致的病理學(xué)改變復(fù)雜多樣：（1）跟骨距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的不平整導(dǎo)致疼痛性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。（2）跟骨外側(cè)壁增寬導(dǎo)致腓骨長(zhǎng)、短肌腱移位，即腓骨下撞擊的發(fā)生，足跟的增寬也產(chǎn)生神經(jīng)的卡壓。（3）跟骨高度喪失，跟腱止點(diǎn)向上向前移位，引起跟腱力作用點(diǎn)的力臂縮短，以致其肌力減弱。（4）距骨相對(duì)背屈，影響脛距關(guān)節(jié)的背伸活動(dòng)，形成脛距撞擊、踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[5]。以上病理變化常導(dǎo)致后足疼痛，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，步態(tài)異常，穿鞋不適等。

3.2手術(shù)方法選擇

有癥狀的跟骨骨折畸形愈合有多種方法，如距跟關(guān)節(jié)原位融合，三關(guān)節(jié)融合，距下關(guān)節(jié)牽開(kāi)融合等。距下關(guān)節(jié)牽開(kāi)融合手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，同時(shí)恢復(fù)跟骨高度，改善跟腱力臂，解除跟腓撞擊，融合的同時(shí)進(jìn)行后足內(nèi)外翻的矯正。

3.3距下關(guān)節(jié)牽開(kāi)融合術(shù)要點(diǎn)

（1）入路：處理跟骨骨折畸形愈合的手術(shù)入路方法多樣。用Picot后外側(cè)縱向入路，可清楚顯露距下關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)面，牽開(kāi)時(shí)可準(zhǔn)確判斷間隙的高度及內(nèi)外側(cè)間隙的平衡。（2）牽開(kāi)高度：距下關(guān)節(jié)牽開(kāi)融合治療跟骨骨折畸形愈合的主要目的，是矯正畸形和異常的力線，重建跟骨的高度，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度。術(shù)中牽開(kāi)的高度可在術(shù)前進(jìn)行計(jì)算：若足跟骨折，術(shù)前要攝雙足跟骨側(cè)位X片，對(duì)比測(cè)量雙跟骨丘突的高度，患足跟骨實(shí)際高度和正常跟骨高度相減，再加上做距下融合術(shù)切下的跟距兩關(guān)節(jié)面的高度之和，就是要牽開(kāi)的合適高度。（3）植骨：牽開(kāi)的間隙要行結(jié)構(gòu)性植骨才能夠維持矯正高度，牽開(kāi)到預(yù)期高度后，保持跟骨不內(nèi)翻也不外翻，根據(jù)內(nèi)外側(cè)間隙寬窄的不同，將取自同側(cè)髂嵴的三面皮質(zhì)骨塊修成后高前低及內(nèi)高外低或外高內(nèi)低的雙楔形后植入，殘余間隙植入碎骨塊以增加融合面積，以兩枚6.5 mm松質(zhì)骨螺釘經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)直至距骨體進(jìn)行固定，以保證植骨塊的穩(wěn)定及維持矯正高度。（4）跟腱延長(zhǎng)：絕大部分病例不需要跟腱延長(zhǎng)，如果牽開(kāi)間隙和預(yù)計(jì)牽開(kāi)間隙相差太多，往往和跟腱攣縮有關(guān)，需適當(dāng)行跟腱延長(zhǎng)，本組病例有1例進(jìn)行了跟腱延長(zhǎng)。（5）術(shù)后康復(fù)：術(shù)后石膏托固定8～12周，直至復(fù)查X片有明確的愈合征象方可負(fù)重，按照“早鍛煉晚負(fù)重”的原則進(jìn)行。

3.4 距下關(guān)節(jié)牽開(kāi)融合的意義

Bohler角常被用作判定跟骨骨折嚴(yán)重程度和評(píng)估跟骨骨折治療效果的重要指標(biāo)[6]，其意義在于評(píng)價(jià)跟骨骨折的壓縮程度和以后的足跟部畸形程度[7]。距下關(guān)節(jié)牽開(kāi)，可有效恢復(fù)Bohler角，使上移的跟骨結(jié)節(jié)下移，跟腱張力恢復(fù)，小腿三頭肌有效力臂恢復(fù)，改善足部力量，跟骨牽開(kāi)的同時(shí)可矯正跟骨的內(nèi)外翻，改善足部畸形，距下關(guān)節(jié)融合可穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)，消除創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎所致疼痛，改善步態(tài)。

綜上所述，對(duì)于跟骨骨折畸形愈合的手術(shù)治療，目前尚未有被公認(rèn)為最有效的手術(shù)方法，單一手術(shù)方法不能解決畸形愈合所產(chǎn)生的所有問(wèn)題[8]；距下關(guān)節(jié)牽開(kāi)融合術(shù)手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)并發(fā)癥少，臨床效果滿意，可降低跟骨骨折畸形愈合患者的病殘率。

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The Effect of Subtalar Joint Bone Grafiting Fusion Surgery in Treatment of Retractor Calcaneal Malunion

LI Dongfeng LI Xianqi YAN Zhiyuan WANG Shupei, Department of Orthopedic, Xuzhou City Kuangshan Hospital, Xuzhou 221006, Chian

Objective To explore the effect of subtalar joint bone grafiting fusion surgery in treatment of retractor calcaneal malunion. Methods Selected 27 patients with a total of 28 feet calcaneal fracture malunion calcaneal lateral bulging process of bone, corrected calcaneus skew, pull open the subtalar joint, suitable for implantation height double wedge bone block. Results Followed up for 10 to 38 months, the average follow-up of (17±2.1) months, the treatment results were assessed. The deformity of the patients was improved, the pain disappeared reduced, and the patient had a significant improvement. According to the American ankle trauma association score, since the preoperative 17 to 55 points, the average of (34.9±2.6) points to postoperative 44 to 87 points, the average was (78.4±2.4) points. The pain score 6 to l0 points, the average was (8.3±1.2) points, after the 0 to 4 points, the average was (2.1±1.0) points. Conclusion Joint distraction double wedge bone graft fusion, deformity healing a feasible effect is good way for the treatment of calcaneal fracture.

Calcaneal fracture, Malunion, Bone grafiting, Subtalar fusion

R274.1

A

1674-9308（2015）31-0113-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.31.079

221006江蘇省徐州市礦山醫(yī)院骨科