受胰腺癌侵犯的胰周血管可切除性的影像學(xué)界點選擇

李明山，孟凡琴

（1.北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，北京　100026；2.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，北京　100016）

受胰腺癌侵犯的胰周血管可切除性的影像學(xué)界點選擇

李明山1，孟凡琴2

（1.北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，北京100026；2.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，北京100016）

目的：探討胰周血管受侵的影像學(xué)表現(xiàn)中的手術(shù)可切除性的臨界點。方法：收集經(jīng)手術(shù)病理證實或臨床治療證實的胰腺癌無遠處轉(zhuǎn)移患者76例，均行術(shù)前螺旋CT增強掃描，其中66例行MRI增強掃描并行三維血管重建，顯示胰腺癌對周圍血管的侵犯情況，根據(jù)腫瘤對血管的侵犯程度分為0級、1級、2級、3級、4級。統(tǒng)計各級血管的條數(shù)，并與手術(shù)結(jié)果對照。結(jié)果：39例中的138支血管受腫瘤侵犯達2級或以上，放棄手術(shù)，另37例術(shù)前評估有手術(shù)切除可能性，術(shù)中25例做了胰腺根治性切除，12例由于術(shù)前低估了一支或多支血管的受侵程度，僅做了腫塊切除或姑息性治療。術(shù)中綜合評估3級、4級的血管手術(shù)均無法切除，術(shù)中綜合評估0級、1級的血管手術(shù)均順利切除，術(shù)中綜合評估2級的血管受術(shù)者水平的影響而有部分切除。以2級受侵為不可切除標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤侵犯血管的敏感性為85.5%，特異性為97.1%，陽性預(yù)測值105/105=100%，陰性預(yù)測值148/191= 77.5%。結(jié)論：術(shù)前用多層螺旋CT及MRI多期增強掃描并進行三維血管重建，可提供可靠的周圍血管侵犯情況，對胰腺癌術(shù)前可切除性評估有重要的臨床意義，動脈2級受侵、靜脈1級受侵可作為手術(shù)不可切除的最佳界點。

胰腺腫瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計算機

胰腺癌是一種常見的惡性腫瘤，手術(shù)治療是重要而有效的方法，成功的根治手術(shù)能很大程度的延長病人生存期并提高其生存質(zhì)量，目前胰腺癌總體切除率不高，Smith等認(rèn)為其主要原因為遠處轉(zhuǎn)移和腫瘤侵犯周圍大血管[1-2]，前者很容易診斷，而后者在術(shù)前很難做出完全準(zhǔn)確的判定，多年來眾多影像工作者利用MRI及多層螺旋CT在此方面做了大量的工作，減少了許多盲目性的探查術(shù)，并發(fā)癥和死亡率逐步下降。多種影像檢查的聯(lián)合應(yīng)用，同時進行三維血管成像，在胰腺癌術(shù)前分期和手術(shù)切除的評估方面顯示出獨特的優(yōu)勢[2-3]。為臨床胰腺癌術(shù)前分期和手術(shù)切除的評估提供了更直觀、更全面的圖像信息，從而提高了胰腺癌的診治水平。我院自2008年開始聯(lián)合使用64排螺旋CT及MRI對胰腺癌切除率進行術(shù)前評估，現(xiàn)報道如下。

1　材料和方法

1.1臨床資料

搜集我院2008年8月—2014年10月接受64排螺旋CT檢查的胰腺癌不合并其他臟器轉(zhuǎn)移患者76例，其中66例同時進行了MRI增強掃描并進行三維血管重建，男41例，女35例。年齡41～79歲，平均52.7歲。腫塊最小為1.5 cm×2.1 cm，最大為7.5 cm×6.9 cm。

1.2CT檢查方法

螺旋CT機型為Philips 64排CT機，患者取仰臥位，容積掃描范圍是橫膈平面至髂嵴水平，從頭側(cè)向足側(cè)掃描。所有受檢患者檢查前口服清水200mL作為陰性對比劑充盈胃和小腸，均在一次屏氣下完成掃描。增強掃描使用高壓注射器從肘靜脈注入碘海醇對比劑70mL，注射速度為3.5mL/s，增強掃描三期：動脈期22 s；胰腺期40 s；門脈期75 s。

1.3磁共振檢查

磁共振機型為Philips 1.5T超導(dǎo)磁共振，相控陣列線圈掃描，平掃序列包括橫斷位T1WI、T2WI抑脂、Balance，增強掃描對比劑為北陸藥業(yè)生產(chǎn)的馬根維顯25mL，高壓注射器團注，注射速度為3.0mL/s，增強掃描三期：動脈期22 s；胰腺期40 s；門脈期70 s。

1.4圖像處理

對所有病人圖像進行各期血管重建，主要觀察的血管為腸系膜上動脈（SMA）、腹腔干（CA）、肝總動脈（HA）、脾動脈（SA）、腸系膜上靜脈（SMV）、門靜脈主干（PV）、下腔靜脈（IVC）、脾靜脈（SV）。所有圖像由2位從事腹部影像診斷工作的醫(yī)生共同完成。

1.5血管受侵程度分級

根據(jù)血管與腫瘤接觸的關(guān)系，將其分為5級：0級：血管與腫瘤無接觸；1級：血管與腫瘤接觸面0°～90°；2級：血管與腫瘤接觸面90°～180°；3級：血管與腫瘤接觸面180°～270°；4級：血管與腫瘤接觸面270°～360°或腫瘤造成管腔狹窄。殷允娟等[4]認(rèn)為可將此作為判斷腫瘤侵犯血管程度的CT標(biāo)準(zhǔn)，0級和1級可切除，3級和4級不可能切除，2級有切除的可能性，但需根據(jù)術(shù)中觀察血管侵犯的長度以及手術(shù)者的技術(shù)而定。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理

本研究以不可切除作為陽性，可切除作為陰性，分別測出各分級的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

2　結(jié)果

76例胰腺癌病變分布情況如下：胰頭部43例，胰體部19例，胰尾部14例。通過三維血管成像，對全組胰腺癌病例進行綜合評估，39例由于一個或多個重要血管受到侵犯達2級或2級以上或其他因素（如患者的體質(zhì)、年齡或經(jīng)濟原因等）放棄手術(shù)，接受手術(shù)治療的有37例，胰腺腫瘤周圍血管受侵犯的情況見表1。在此37病例中，25例做了胰腺根治性切除，另12例術(shù)前低估了胰腺周圍血管的受侵程度，術(shù)中發(fā)現(xiàn)無法根治性切除，術(shù)中所見血管受侵情況分布圖見表2，11例僅做了腫塊切除或姑息性治療，1例通過人造血管替代完成預(yù)定手術(shù)。所有手術(shù)均在影像學(xué)檢查完成后1周內(nèi)進行。

表1　術(shù)前評估可以手術(shù)37例血管受侵情況分布圖

表2　術(shù)中評估可以手術(shù)37例術(shù)中所見血管受侵情況分布圖

3　討論

3.1血管受侵犯的影像學(xué)表現(xiàn)

3.1.1動脈受侵的影像學(xué)表現(xiàn)

胰周主要動脈受侵時，血管被腫瘤包繞多大于管周的1/2或完全包埋于腫瘤中，管壁光滑，管腔通暢，很少出現(xiàn)管腔狹窄，其中腹腔干、肝固有動脈及脾動脈易被腫瘤包埋（圖1，2）。

3.1.2靜脈受侵的影像學(xué)表現(xiàn)

胰周靜脈受侵犯時表現(xiàn)為管壁毛糙，呈浸潤性改變。常見管腔狹窄或閉塞，即使腫瘤包繞靜脈小于1/2，也同樣可以出現(xiàn)管腔狹窄[4-5]（圖3）。

3.1.3胰周血管受侵時的其它改變

①由于胰腺癌易引起周圍組織纖維化，牽拉受侵血管，致其形態(tài)及走向發(fā)生改變，胰周動脈受侵時血管形態(tài)、走行常發(fā)生改變，常為拉伸、僵直，失去自然形態(tài)，尤其在VR等三維重建圖像中易于發(fā)現(xiàn)（圖4，5），提示血管受侵。②靜脈壁較動脈壁薄弱，腔內(nèi)血流速度較慢，腫瘤易于穿破管壁形成附壁生長的癌栓，而造成管腔的閉塞。而表現(xiàn)為管腔狹窄和管壁毛糙，當(dāng)管腔明顯狹窄或閉塞時，易出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)的開放。③胰周小靜脈擴張是影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯腸系膜上靜脈或胰周腫瘤擴散的一種敏感征象，可作為腫瘤不可切除的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，導(dǎo)致胰周小靜脈擴張有兩種機制：腫瘤侵犯胰十二指腸靜脈弓回流的腸系膜上靜脈門靜脈段，使胰周小靜脈發(fā)生滯流而擴張；胰腺腫瘤向外侵及表面靜脈，未受侵者要負(fù)擔(dān)胰腺大部分血液回流而代償性擴張[6]（圖6）。

圖1，2　同一病人相鄰層面，胰體尾癌，動脈期示脾動脈受侵迂曲，肝固有動脈和脾動脈被包埋，但管腔未見狹窄?！D3　胰體頸癌，門靜脈期，腸系膜上靜脈與腫瘤接觸面＜90°，但已造成管腔內(nèi)軟組織信號充盈缺損?！D4　MRI三維血管重建，門靜脈及腸系膜上靜脈管壁不光滑，管腔內(nèi)有軟組織信號影，為4級受侵?！D5　PV（箭）被腫瘤包繞小于管周1/2，冠狀重建顯示PV管腔發(fā)生改變?！D6　胰頭癌，胰周多條小靜脈迂曲擴張、包埋。Figure 1,2.　Pancreatic tail carcinoma,splenic artery in arterial phase shows which is invaded and tortuous,proper hepatic and splenic artery was encased,but not without lumens stenosis. Figure 3.　Pancreatic neck carcinoma,portal venous phase,the angle of superior mesenteric vein and tumor interface is less than 90°,but filling defect can be seen in lumen.Figure 4.　Three-dimensional MRI l vascular remodeling shows that portal vein and superior mesenteric vein wall was smooth,lumen with soft tissue signal,it is grade 4. Figure 5. Half of PV(arrows)is around by tumor,coronary reconstruction shows PV lumen change.Figure 6.　Carcinoma of the head of pancreas and peripancreatic with multiple tortuous,expansive venules,embedding trapped in the tumor.

3.2影像學(xué)術(shù)前判定的界點選擇

如果以2級受侵作為陽性，即不可手術(shù)切除的指標(biāo)，37例全部296支血管中有43支預(yù)測錯誤，敏感度253/296=85.5%，特異性為102/105=97.1%，陽性預(yù)測值105/105=100%，陰性預(yù)測值148/191= 77.5%，其中148支動脈血管有16支預(yù)測錯誤，敏感度88.8%，特異性為99.1%；148支靜脈血管有27支預(yù)測錯誤，敏感度81.5%，特異性為94.8%。如果以1級受侵作為陽性，即不可手術(shù)切除的指標(biāo)，全部296支血管中有51支預(yù)測錯誤，敏感度86.4%，特異性為95.0%，陽性預(yù)測值100%，陰性預(yù)測值82.5%；其中148支動脈血管有15支預(yù)測錯誤，敏感度88.2%，特異性為98.8%；148支靜脈血管有21支預(yù)測錯誤，敏感度84.5%，特異性為97.1%。

以上數(shù)據(jù)顯示以2級血管受侵為界點，預(yù)測敏感性最高。兩組數(shù)據(jù)中動脈受侵的敏感度和特異性差異不大，靜脈受侵的敏感度和特異性后者均高于前者，故我們認(rèn)為預(yù)測動脈切除可能性應(yīng)以2級受侵為界點，預(yù)測靜脈切除可能性應(yīng)以1級受侵為界點。

不足之處：本研究病例數(shù)較少，尚待擴大樣本進一步證實；術(shù)前預(yù)測血管受侵程度較高的病例因放棄手術(shù)而沒有得到證實，尚待尋求新的檢查技術(shù)佐證。

[1]Smith SL,Rajan PS.Imaging of pancreatic adenocarcinoma with emphasis on multidetector CT[J].Clin Radiol,2004,59(1):29-38.

[2]李卉，曾蒙蘇，周康榮.多層螺旋CT胰腺檢查：多期增強掃描的最佳延遲時間研究[J].中華放射學(xué)雜志，2004，38（3）：287-291.

[3]王樹成.血管受侵程度對胰頭癌可切除性影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，19（5）：502-504.

[4]殷允娟，曾蒙蘇，李卉.MRI對胰腺癌胰周血管侵犯的手術(shù)可切除性的判斷[J].臨床放射學(xué)雜志，2005，24（9）：792-796.

[5]李卉，曾蒙蘇，周康榮.胰腺癌侵犯胰周主要血管的CT表現(xiàn)分析[J].中華放射學(xué)雜志，2005，38（3）：293-298.

[6]李曉兵，田建明，王培軍，等.多層螺旋CT胰腺雙期血管成像研究[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2002，18（5）：201-204.

The critical point of the peripancreatic blood vessels by pancreatic cancer invasion can be removed

LIMing-shan1,MENG Fan-qin2
(1.Department of Radiology,Beijing First Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine,Beijing 100026,China; 2.Department of Pathology,Tsinghua University First Hospital,Beijing 100016,China)

Objective:To explore the critical point of imaging findings,in which the invaded peripancreatic blood vessels could be operability by surgery.Methods:A total of 76 cases of patients with distant metastasis-free pancreatic cancer confirmed by operative pathology or clinical treatment were enrolled,all of them underwent contrast-enhanced CT before operation.Among them,66 patients underwent enhanced MRI scanning and three-dimensional vascular reconstruction.According to the images,the extents of pancreatic cancer invasion of peripancreatic vessels were divided into grade 0,grade 1,grade 2, grade 3,and grade 4.The numbers of vessels in each grade were counted and compared to the results of operation.Results: There were 138 vessels in 39 cases with invasion extent higher than grade 2,so the operations were given up.A total of 37 cases were assessed with the possibility of operative excision before operation.Among them,25 cases accepted radical excision of pancreas,however,12 cases accepted tumor resection or palliative therapy alone because of preoperative underestimate of the invasion extent of one or more vessels.In these 12 cases,the invasion extents of 16 arteries and 21 veins were underestimated.Operative excision could not be executed if the invasion extent was assessed as grade 3 and 4 during operation, while it could be executed if the invasion extent was assessed as grade 0 and 1 during operation.Moreover,operative excision depended on the condition of patients if the invasion extent was assessed as grade 2.Conclusion:Preoperative multiphase CT,MRI scanning and 3D vascular remodeling,it is very important to evaluate the operability before operation.Level 2 arterial invasion and level 1 vein invasion can be the critical point of resection.

Pancreatic neoplasms;Tomography,spiral computed

R735.9；R814.42

A

1008-1062（2015）11-0798-03

2015-03-30；

2015-06-04

李明山（1969-），男，黑龍江人，副主任醫(yī)師。