18F-FDG PET／CT在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)灶探尋中的價值

王玉分 張工化 王永玲 孔 震

18F-FDG PET／CT在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)灶探尋中的價值

王玉分①*張工化①王永玲①孔 震①

目的：探討18F-FDG PET/CT在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)灶探尋中的價值。方法：收集頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者39例，回顧18F-FDG PET/CT和常規(guī)影像學檢查結(jié)果，并與組織病理學診斷和(或)長期臨床隨訪資料進行比較，計算18F-FDG PET/CT與常規(guī)影像學在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶探尋中的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值(PPV)與陰性預(yù)測值(NPV)。測量最大標準化攝取值(SUVmax)，結(jié)合18F-FDG PET/CT圖像及臨床表現(xiàn)做定性診斷。結(jié)果：39例患者18F-FDG PET/CT診斷靈敏度、特異度、PPV及NPV分別為82.1%、81.8%、92.0%及64.3%，常規(guī)影像學分別為57.1%、45.4%、72.7%及29.4%。18F-FDG PET/CT靈敏度、特異度均高于常規(guī)影像學。18F-FDG PET/CT比常規(guī)影像學發(fā)現(xiàn)了更多的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他組織轉(zhuǎn)移灶。結(jié)論：18F-FDG PET/CT在探尋頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶中比常規(guī)影像學具有較高的敏感性、特異性，而常規(guī)影像學如胃鏡等可以更好地顯示空腔器官，對消化、泌尿等系統(tǒng)腫瘤有更好的檢出率。兩者各有優(yōu)勢，不能相互取代，臨床工作中需根據(jù)患者的實際情況合理選擇，必要時聯(lián)合應(yīng)用，更好地發(fā)揮其優(yōu)勢。

正電子發(fā)射計算機斷層顯像；常規(guī)影像學；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌；原發(fā)灶

[First-author’s address] CT Center, Luohe Central Hospital, Luohe, Henan 462000, P.R.China.

以頸部淋巴結(jié)腫大(經(jīng)病理證實為轉(zhuǎn)移癌)為首發(fā)癥狀的患者，探尋到原發(fā)腫瘤是成功治療的基礎(chǔ)，而這部分患者最終能否明確原發(fā)灶部位以及有無其他部位轉(zhuǎn)移灶與該患者的臨床治療及預(yù)后密切相關(guān)[1]。原發(fā)灶不明的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者的平均中位生存期約2～l0個月，其3年生存率約11%，5年生存率約6%[2-3]。有研究顯示，在原發(fā)灶不明的腫瘤患者中，其原發(fā)灶明確的患者生存率比原發(fā)灶不明確的患者生存率要高[4-5]。因此，原發(fā)灶的明確診斷有助于制定合理的治療方案、指導手術(shù)及放射治療，以提高腫瘤患者的治療療效。本研究對39例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者行18F-FDG PET/CT，并進行回顧性研究，探討其對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者39例，其中男性22例，女性17例；年齡30～71歲，平均(56.3±10.4)歲。其中，左頸部腫大淋巴結(jié)17例，右頸部腫大淋巴結(jié)13例，左鎖骨上窩腫大淋巴結(jié)8例，右鎖骨上窩腫大淋巴結(jié)5例。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌診斷明確；②有18F-FDG PET/CT檢查前2周內(nèi)的常規(guī)影像學檢查(彩超、內(nèi)鏡、CT及MRI等)結(jié)果；③臨床隨訪資料完備，內(nèi)容包括臨床進一步檢查、臨床癥狀及活檢等結(jié)果，隨訪時間為8～20個月，平均(11±3)個月。

(2)排除標準：①糖尿病患者；②淋巴瘤患者；③妊娠、哺乳期婦女；④難以進行隨訪跟蹤者。

1.3 檢查方法

1.3.1 儀器與顯像劑

采用GE Discovery ST PET/CT一體機。顯像劑為18F-FDG，放射化學純度＞95%，GE MINItrace加速器生產(chǎn)。

1.3.2 圖像采集

(1)行18F-FDG PET/CT檢查前給患者注射18F-FDG顯像劑，注射前禁食6 h以上，監(jiān)測空腹血糖水平，在安靜、避光狀態(tài)下靜脈注射18F-FDG，成人劑量5.55×106Bq/kg體重，平靜休息40～60 min，然后行PET/CT檢查(檢查前囑患者排空膀胱)。

(2)先對患者進行全身斷層CT掃描，后用PET采集，3 min/床，一般要采集6～8個床位，圖像經(jīng)過衰減校正后，用迭代法進行重建，獲得橫斷面、矢狀面和冠狀面的斷層圖像。

1.3.3 圖像融合及診斷標準

采用視覺分析和半定量分析相結(jié)合的方法。視覺分析、閱讀由2名以上核醫(yī)學及放射科醫(yī)師在熟悉患者相關(guān)臨床病史、但不知道常規(guī)影像學檢查結(jié)果的情況下，對PET/CT圖像進行視覺判斷和半定量分析計算標注化攝取值(standardized uptake value，SUV)。半定量分析為對視覺分析發(fā)現(xiàn)的可疑代謝異常處劃定感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，計算該處的最大SUV(SUVmax)，以ROI SUVmax＞2.5確定為陽性病灶。常規(guī)影像學檢查根據(jù)淋巴結(jié)、病灶局部、器官組織(鼻咽、甲狀腺及肺等)形態(tài)和(或大小)變化等綜合判斷得出陽性或陰性診斷。對PET/CT診斷為原發(fā)灶的病變進行手術(shù)切除或穿刺活檢病理診斷，或經(jīng)臨床長期隨訪后證實。如證實確為原發(fā)灶則為真陽性診斷；如證實為良性病變或常規(guī)影像學隨訪8個月以上，病灶穩(wěn)定無進展則為假陽性診斷。對PET/CT未明確原發(fā)灶的患者進行臨床隨訪，隨訪8個月以上未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶者為真陰性；隨訪8個月內(nèi)明確原發(fā)灶者為假陰性。常規(guī)影像學檢查同理。

1.4 統(tǒng)計學方法

計算18F-FDG PET/CT與常規(guī)影像學在尋找頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶中的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值(positive predictive value，PPV)與陰性預(yù)測值(negative predictive value，NPV)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

在39例患者中18F-FDG PET/CT發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶25例，新發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18處，新發(fā)現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移3處，其中5例有兩處或多處病變。

2.118F-FDG PET/CT在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶中的診斷價值

在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的39例患者中，18F-FDG PET/CT發(fā)現(xiàn)可疑原發(fā)灶25例，陽性率的95%置信區(qū)間為(47%，79%)，后經(jīng)臨床隨訪證實者23例，其分別為鼻咽癌8例，甲狀腺癌3例，口腔癌、喉癌、肺癌各2例，腮腺癌、食道癌、縱膈畸胎瘤、胃癌、結(jié)腸癌以及宮頸癌各1例，其病灶區(qū)SUVmax0.9～11.5(3.24±4.17)。誤診2例，1例甲狀腺腺瘤，另1例肺部炎癥，均誤診為惡性病變，其病灶區(qū)SUVmax6.2～10.4。其余14例，18F-FDG PET/CT未能找到原發(fā)灶，后經(jīng)臨床隨訪，9例找到原發(fā)灶，5例未能找到原發(fā)灶(如圖1所示)。

圖1 鼻咽癌患者18F-FDG PET/CT影像圖

在對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶的診斷中，常規(guī)影像學發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶22例(后經(jīng)臨床隨訪，其中真陽性16例，假陽性6例)，未明確原發(fā)灶患者17例(其中真陰性5例，假陰性12例)。在原發(fā)灶的診斷中，由于樣本數(shù)量=39例＜40例，采用Fisher確切概率法，得到P=0.174(雙側(cè)檢驗)，故差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05) (見表1)。

18F-FDG PET/CT在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)灶診斷中的靈敏度、特異度、PPV及NPV分別為82.1%、81.8%、92.0%及64.3%，常規(guī)影像學分別為57.1%、45.4%、72.7%及29.4%。18F-FDG PET/CT靈敏度、特異度均高于常規(guī)影像學(見表2)。

表1 兩種不同方法在尋找頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶的診斷結(jié)果(例)

表2 兩種不同方法在尋找頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶的診斷效能比較(%)

2.218F-FDG PET/CT在新發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌病灶中的診斷價值

(1)18F-FDG PET/CT所發(fā)現(xiàn)的陽性病例中，真陽性與假陽性病灶的SUVmax相比，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.038，P=0.488)(雙側(cè)檢驗)，根據(jù)病灶的SUVmax無法鑒別病灶為真陽性或假陽性。

(2)18F-FDG PET/CT新發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)18處，其中頸部12處，縱膈及肺門4處，腹膜后2處。常規(guī)影像學新發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共10處。

(3)18F-FDG PET/CT新發(fā)現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移灶共3處，分別為肺轉(zhuǎn)移1例，骨轉(zhuǎn)移2例。而常規(guī)影像學新發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶1處，為肺部轉(zhuǎn)移。

(4)18F-FDG PET/CT發(fā)現(xiàn)了8例常規(guī)影像學漏診的原發(fā)灶，包括鼻咽癌2例，甲狀腺癌1例，肺癌2例，肝癌1例，前列腺癌1例，宮頸癌1例，而常規(guī)影像學則發(fā)現(xiàn)了18F-FDG PET/CT漏診的1例胃癌患者。

3 討論

在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶的診斷方面，傳統(tǒng)方法以常規(guī)影像檢查為主診斷原發(fā)灶，但容易出現(xiàn)漏診和誤診的情況，而18F-FDG PET/CT可以進行全身掃描，故可以對患者情況進行全面評估，探測到其他檢查方法漏診或者較早期的腫瘤病灶，已被證明在許多腫瘤的診斷、分期、再分期及治療效果監(jiān)測方面都具有重要的臨床價值[6]。Rusthoven等[7]研究PET/CT探查頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者原發(fā)灶的靈敏度、特異度分別為88.3%、74.9%，且比常規(guī)檢查多發(fā)現(xiàn)了27.1%的轉(zhuǎn)移病灶，與本研究結(jié)果基本相符。

本研究中18F-FDG PET/CT成功檢出的原發(fā)灶中，頭頸部腫瘤居多，提示頭頸部腫瘤易早期頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌為首發(fā)癥狀的患者，應(yīng)首先懷疑頭頸部腫瘤。部分頭頸部腫瘤，如鼻咽癌和咽喉腫瘤，尤其在早期常規(guī)影像檢查難以準確發(fā)現(xiàn)和分期。頭頸部腫瘤合并頸部淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移，常規(guī)影像檢查在多數(shù)情況下不能準確評價，由于18F-FDG PET/CT包含功能性顯像，可以早期檢出局部組織的18F-FDG代謝變化情況，因此可早期對病變作出診斷[8]。肺癌易早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最多見頸部淋巴結(jié)，其次是縱隔淋巴結(jié)，因此對于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者必需關(guān)注肺部情況，與文獻[9]報道相似。

通過18F-FDG PET/CT檢查出的25例陽性患者中，1例甲狀腺腺瘤誤診為甲狀腺癌，1例右肺活性結(jié)節(jié)誤診為肺癌，為假陽性。18F-FDG PET/CT出現(xiàn)假陽性的原因包括正常組織，如腦、心肌、甲狀腺、唾液腺、骨骼肌以及骨髓等可出現(xiàn)不同程度的18F-FDG生理性攝取，某些病理反應(yīng)如炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷與修復(fù)等也可造成判斷結(jié)果的假陽性。對于假陽性問題，應(yīng)研究使用特異性更強的顯像劑。

在39例患者中，PET/CT未檢出原發(fā)灶14例，其中9例經(jīng)隨訪后找到原發(fā)灶。18F-FDG PET/CT未能發(fā)現(xiàn)腫瘤原發(fā)病灶的原因包括：①18F-FDG PET/ CT難于發(fā)現(xiàn)一些較小的原發(fā)灶，對＜1 cm以下的腫瘤，PET/CT的敏感性明顯降低；②某些類型的腫瘤攝取18F-FDG較少或不攝取，從而造成假陰性顯像；③原發(fā)灶未能形成，所以無法發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶；④原發(fā)灶在多種免疫活性細胞介導的免疫作用下處于相對靜止或緩慢生長狀態(tài)，而轉(zhuǎn)移灶卻在適宜的環(huán)境中迅速克隆等。有時確診原發(fā)灶需要一定時間，如朱德茂等[10]的研究中，一例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者最后確診為鼻咽癌用時3年8個月。本研究的隨訪時間為8～20個月，因此對有些病例應(yīng)長期隨訪，并詳細了解患者病史，結(jié)合常規(guī)影像學檢查將有助于減少診斷的假陰性率，提高腫瘤原發(fā)灶的檢出率。

本研究中18F-FDG PET/CT新發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)18處，比常規(guī)影像學(新發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴10處)多了8處。常規(guī)影像學檢查的缺陷在于評價淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移單純依靠解剖學的改變，而事實上淋巴結(jié)早期腫瘤轉(zhuǎn)移并不一定伴有體積的增大，在這方面18F-FDG PET/ CT比常規(guī)影像學明顯具有優(yōu)勢。

綜上所述，18F-FDG PET/CT顯像是一種無創(chuàng)、靈敏度較高的診斷腫瘤原發(fā)灶的方法，對了解腫瘤生物學特性及全身侵犯情況有重要的臨床價值。而常規(guī)影像學如胃鏡等可以更好地顯示空腔器官，對消化、泌尿等系統(tǒng)腫瘤有更好的檢出率。因此，兩者各有優(yōu)勢，在臨床工作中需要根據(jù)患者的實際情況合理選擇。對于一般患者，可有針對性地對所懷疑的病灶部位進行常規(guī)影像學檢查，必要時再行PET/CT檢查；將18F-FDG PET/CT與常規(guī)影像學聯(lián)合應(yīng)用，以發(fā)揮各自的最大優(yōu)勢。

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Research on the value of 18F-FDG PET/CT imaging for detecting primary tumors of cervical lymph node metastatic carcinoma

WANG Yu-fen, ZHANG Gong-hua, WANG Yongling, et al
China Medical Equipment,2015,12(6):75-78.

Objective: To retrospectively the evaluate whole body PET/CT in detecting the primary tumors in cervical lymph node metastatic carcinoma. Methods: A total of 39 cervical lymph node metastatic carcinoma patients were included, and the diagnostic results of18F-FDG PET/CT and traditional imaging were analyzed and compared with histopathological diagnosis or clinical follow-up data retrospectively. The diagnostic sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) were calculated, respectively. The qualitative diagnosis using the maximal standard uptake value (SUVmax) was determined. Results: In all 39 patients, the sensitivity, specificity ,PPV and NPV of18F-FDG PET/CT and traditional imaging was 82.1%, 81.8%, 92.0%, 64.3% and 57.1%, 45.4%, 72.7%, 29.4%.The sensitivity, specificity and accuracy of PET/CT were high than those of traditional imaging. 18F-FDG PET/CT detected more lymph node metastatic carcinoma and other organization metastatic carcinoma. Conclusion: PET/CT may be of relatively higher sensitivity, specificity, accuracy rate, PPV and NPV in identifying the primary tumor of cervical lymph node metastatic carcinoma. Traditional imaging detected better hollow organs than PET/CT, such as metastatic carcinoma of digestive system and urinary system. The two methods both have their advantages, and can’t replace each other. In clinical work, we should choose or combine them according to the patient’s specific circumstances, in order to better play to their advantage.

Positron-emission tomography and computer tomography; Traditional imaging; Cervical lymph node metastatic carcinoma; Primary tumor

王玉分,男,(1971- ),碩士，主治醫(yī)師。漯河中心醫(yī)院PET/CT中心，研究方向：PET/CT影像診斷。

1672-8270(2015)06-0075-04

R817.4

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.06.022

2015-02-27

①漯河中心醫(yī)院PET/CT中心 河南 漯河 462000

*通訊作者：wyf4939@sina.com