肝切除術中剩余肝臟功能即時評估的方法及意義

王金偉，張雅敏（.天津市西青醫(yī)院外三科，天津 300380；.天津市第一中心醫(yī)院肝膽外科，天津市器官移植重點實驗室，天津 3009）

自1887年德國完成世界首例肝臟切除術后，肝臟外科已經(jīng)走過百年多歷程。近年來肝臟外科發(fā)展迅速，精準肝切除、解剖性肝切除已成為肝切除的主流手術方式，要求手術者在追求徹底清除目標病灶的同時，確保剩余肝臟解剖結構完整和功能性體積最大化，并最大限度控制手術出血和全身性創(chuàng)傷侵襲，最終使手術患者獲得最佳康復效果［1-2］。

1 肝臟儲備功能的測定

肝臟儲備功能是指肝臟應對生理負荷增加時可動員的額外代償潛能。肝臟在受到損傷的病理狀態(tài)下，肝臟儲備功能除了需應對機體代謝、免疫和解毒等功能需求，還需滿足肝臟自身組織修復和再生的需要。其解剖生理基礎主要取決于功能性肝細胞群的數(shù)量及其組織結構的完整性［3-4］。評估肝臟儲備功能的方法很多，可分為5類：① 肝臟血清生化試驗；② 綜合評分系統(tǒng)；③ 肝臟功能定量試驗；④ 肝實質(zhì)及脈管病變的影像學評估；⑤ 肝臟體積測量。目前臨床多利用計算機輔助肝體積精確測量及血管重建，將個體的肝臟斷層圖像數(shù)據(jù)重建成數(shù)字化三維可視化肝臟模型，進而對肝臟解剖結構和病變形態(tài)特征進行精確定量分析，并結合虛擬現(xiàn)實技術進行虛擬肝切除和手術規(guī)劃［5-8］。

肝切除術后肝功能衰竭依然是肝臟手術后死亡的主要因素，術前準確全面地評估肝臟功能儲備尤為重要。術前肝臟功能以及術后殘留肝臟體積是肝臟手術后患者恢復的重要影響因素。術前準確評估肝臟儲備功能以及預測殘留肝臟體積對于預測肝切除術后患者肝功能衰竭具有極為重要的作用。肝臟儲備功能的評估是安全開展肝切除手術的基礎與技術保證，是預防肝切除術后肝功能衰竭的根本措施，是肝臟外科的核心問題之一。

2 吲哚菁綠（ICG）在肝功能儲備測定中的應用

ICG清除率測定能夠更好更直接地實時評估肝功能，是目前最為實用的評估肝臟儲備功能的方法，有助于準確掌握患者的病情和預后，指導臨床治療或手術方案。IGG是一種特殊的熒光染料，目前廣泛用于臨床肝臟儲備功能評價［9］，是被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準用于臨床的唯一熒光染料［10］。注射入人體后會被肝細胞全部選擇性攝入，經(jīng)肝細胞分泌至膽汁，由膽道快速排出。ICG在體內(nèi)不參與任何化學反應，無肝腸循環(huán)、無淋巴逆流、不從腎等其他肝外器官排泄，是一種非常安全的染料性藥物。故ICG排泄的快慢主要取決于肝臟血流量、功能肝細胞群數(shù)量和肝實質(zhì)細胞體積、膽汁排泄通暢情況。若肝臟血流量和膽汁排泄處于正常狀態(tài)，那么ICG排泄情況就能夠反映肝儲備功能情況，肝臟儲備功能主要取決于功能性肝細胞群的數(shù)量及其組織結構的完整性。ICG在體內(nèi)被肝細胞以一級動力學清除，即成指數(shù)函數(shù)衰減，連續(xù)測定可描繪出血中ICG濃度-時間曲線，該曲線起初呈近直線下降，15分鐘后逐漸趨于平緩，故臨床上通常以ICG 15分鐘滯留率（ICG-R15）作為反映肝臟排泄功能和儲備能力的指標。此外，臨床常用的指標還有ICG清除率常數(shù)K值和ICG血清清除率（ICG-PDR）。當肝臟病變，即肝有效血流量減少、功能性肝細胞總數(shù)降低、膽汁排泄障礙時，K值和ICG-PDR明顯降低，而血ICG-R值則明顯升高。

當肝細胞功能降低時，ICG攝取能力也減低，肝細胞壞死時則無法攝取及轉運ICG。當ICG用于清除率計算時，其結果受肝臟血流量及肝細胞活力兩種因素影響，可全面地反映肝細胞活力［11］。2005年日本Makuuchi提出的安全肝切除Decision tree理論（圖1），就是以ICG-R15為核心的，還包含腹腔積液及總膽紅素水平，可以將肝切除術后肝功能衰竭以及死亡發(fā)生風險降為最低［12-15］。

3 術前肝功能儲備測定存在的問題

當患者患慢性肝炎或者肝硬化時，肝實質(zhì)受到損傷，因此造成肝臟體積及功能均受到影響，且分布不均勻；而發(fā)生肝癌時，腫瘤周圍肝實質(zhì)細胞遭到腫瘤自身的機械性壓迫，以及血管、膽管受壓等，其功能也受到一定程度的損傷，肝臟的受損并不是均勻一致的，此時肝臟容積評估的精確性受到影響［16-17］。

目前國內(nèi)外對ICG清除率的測定主要集中在術前，依據(jù)術前ICG-R15結果，規(guī)定相應的肝切除安全范圍。術前ICG 清除試驗可有效評價肝臟儲備功能，肝臟功能越差，其儲備功能越差。但是術前的整肝儲備功能評估并不代表切除后剩余肝的肝功能。而由于國內(nèi)患者大多數(shù)合并由于慢性乙肝病毒感染、肝硬化、脂肪肝對于肝實質(zhì)功能不均勻的損傷，因此對術前ICG清除率的精確性也提出挑戰(zhàn)，術前的ICG -R15或K值并不能準確反映出肝臟切除以后殘余肝臟準確的儲備功能。研究表明，即使是術前ICG-R15＜10%的患者，術后仍然存在一定的病死率［18-20］。一般認為，對于ChiId-Pugh A級肝硬化患者，ICG-R15＜10%，預留肝臟體積必須≥標準肝臟體積的40%；ICG-R15 10%～20%，預留肝臟體積必須≥標準肝臟體積的60%；ICG-R15 21%～30%，預留肝臟體積必須≥標準肝臟體積的80%。Child-Pugh A級，ICG-R15 31%～40%，可行限量肝切除；ICG-R15＞40%或Child-Pugh B級，只能行腫瘤切除術。

圖1 Makuuchi提出的安全肝切除Decision tree理論

4 術中肝功能儲備的測定

2014年3月澳大利亞奧斯汀大學的Lawrence等［21］在外科著名雜志Annals of Surgery撰文認為，術中在擬切除肝臟血流阻斷后，進行殘余肝臟的ICG-R15或ICG-K值測定，將會直接并準確地反映殘余肝臟功能，更大程度地降低術后肝功能不全的風險。

既往日本光電的DDG-3300K肝功能分析儀是國內(nèi)開展ICG清除試驗的主要設備，DDG-3300K采用的方法是脈沖燃料光密度（PDD法），其原理是當血液中存在兩個不同的吸光物質(zhì)時，用兩個不同的波長照射組織獲得透過光的脈沖，可以求出血液中的這兩個吸光物質(zhì)的濃度比，這稱為脈搏分光光度測定法（pulse spctrophotometry，PSP），簡稱為脈搏光度法（pulsep hotometry）。但是DDG-3300K肝功能分析儀體積龐大，價格比較昂貴，因此無法在病房或手術室使用，而肝功能監(jiān)測光學傳感器（PULSION-Limon-ICG）監(jiān)護儀正解決了這些缺陷，也使術中肝功能測定得以實現(xiàn)。

在肝切除手術中，采用肝門板分離技術，游離并阻斷供應擬切除肝段的門靜脈及肝動脈分支，經(jīng)肘正中靜脈留置針推注ICG，劑量0.5 mg/kg，其后用10 ml生理鹽水沖盡殘余藥物。注射ICG后，大約6分鐘由PULSION-Limon-ICG監(jiān)護模塊自動計算出血漿ICG消失率（K值）和ICG-R15。這樣可以得到按照目前手術切除范圍所剩余的、準確的肝功能儲備情況。結合術前影像學評估、術前及術中ICG-R15及ICG-K值，整體評估剩余肝臟功能。

5 結 語

綜上所述，由于慢性乙肝病毒感染、肝硬化、脂肪肝等原因?qū)τ诟螌嵸|(zhì)功能不均勻地損傷，術前肝功能儲備的測定無法準確反映出肝臟切除以后殘余肝臟準確的儲備功能。對于術后患者肝功能不全的預測僅可起到部分提示作用，無法精確提示術后患者剩余肝功能情況。術中在擬切除肝臟血流阻斷以后，對剩余肝臟進行實時ICG-R15或ICG-K值測定，并與術前相應值進行對比分析，從而更加準確及時地調(diào)整手術方案，徹底清除腫瘤病灶并充分保證剩余肝臟結構和功能，最大程度地降低術后肝功能不全的風險。與現(xiàn)有的術前檢測技術比較，具有實時、動態(tài)、精確的優(yōu)勢，術中剩余肝臟ICG清除率監(jiān)測更加準確、合理。