MSCT增強(qiáng)掃描與氣鋇造影在食管胃結(jié)合部腺癌術(shù)前評(píng)價(jià)中的應(yīng)用研究

劉新忠 雷 鳴 許興和 王 風(fēng)

·論著·

MSCT增強(qiáng)掃描與氣鋇造影在食管胃結(jié)合部腺癌術(shù)前評(píng)價(jià)中的應(yīng)用研究

劉新忠 雷 鳴 許興和 王 風(fēng)

目的探討氣鋇造影、MSCT增強(qiáng)掃描在食管胃結(jié)合部腺癌（AEG）術(shù)前評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析62例2009年1月至2014年4月在我院手術(shù)的AEG患者的氣鋇造影、MSCT影像資料，并與術(shù)后病理對(duì)照。結(jié)果62例中氣鋇造影、MSCT掃描腫瘤檢出率分別為100%、96.8%，Borrmann分型準(zhǔn)確率分別為98.4%、98.3%，Siew ert分型準(zhǔn)確率均為100%，食管受侵檢出率分別為93.5%、93.3%；影像測(cè)得食管浸潤(rùn)長(zhǎng)度值與顯微鏡下測(cè)得長(zhǎng)度值差異明顯（P＜0.05），MSCT對(duì)TN分期及漿膜受侵的準(zhǔn)確率分別為83.3%、56.7%、96.7%。結(jié)論氣鋇造影及MSCT三期增強(qiáng)掃描可用于AEG術(shù)前腫瘤檢出、食管受侵判斷及Borrmann分型、Siewert分型，準(zhǔn)確性高；CT對(duì)T分期及漿膜受侵判斷準(zhǔn)確性高。

食管胃結(jié)合部腺癌；Siewert分型；雙對(duì)比造影；體層攝影術(shù)

食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction,AEG）是不同于食管癌和胃癌的一類(lèi)獨(dú)立疾病[1]，歐美國(guó)家AEG發(fā)病率以5%～10%速度增長(zhǎng)[2]，其術(shù)后5年生存率僅為34.0%～52.3%[3]，成為醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。中國(guó)是幽門(mén)螺桿菌感染的高發(fā)區(qū)，再加上胃食管反流發(fā)生率的升高，AEG的發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。目前，手術(shù)是AEG的主要治療手段，食管浸潤(rùn)長(zhǎng)度以及TN分期的不同，導(dǎo)致手術(shù)選擇如手術(shù)入路、切除范圍、淋巴結(jié)清掃的不同。因此，術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，遵循個(gè)體化治療原則，對(duì)提高患者生存率有重要的臨床意義。本研究通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)對(duì)AEG術(shù)前評(píng)價(jià)與病理對(duì)照研究，旨在探討其應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

收集我院2009年1月至2014年4月手術(shù)的AEG患者62例（男性46例，女性16例，年齡38～71歲，平均年齡55.9歲）。其中低分化腺癌33例，印戒細(xì)胞癌7例，高分化管狀腺癌8例，黏液腺癌9例，乳頭狀腺癌5例。組織學(xué)分級(jí)：高分化9例，中分化3例，低分化50例?；颊咝g(shù)前一周行氣鋇造影和MSCT掃描，術(shù)前未經(jīng)放化療治療。

二、儀器與方法

1.MSCT檢查

使用飛利浦Brilliance16層CT掃描機(jī)，掃描參數(shù)：120 kV，275m As，層厚5mm，螺距1:1，1mm圖像重建。增強(qiáng)掃描：注射碘海醇對(duì)比劑，流速3m L/ s，用量1.5m L/kg；動(dòng)脈期30 s，門(mén)脈期60 s，平衡期150 s進(jìn)行掃描。空腹6～8 h，檢查前10min肌注20mg鹽酸654-2（排除青光眼、前列腺肥大、冠心病等禁忌癥），立即口服溫開(kāi)水800～1 000m L，自隆突角掃描至大血管分叉。

2.低張氣鋇造影

使用800m A數(shù)字胃腸機(jī)，檢查完食管后，患者仰臥左右前斜位反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)，讓鋇劑在胃底和胃竇間流動(dòng)、沖洗、涂抹，然后用10m L水沖服2 g（3 g/包）產(chǎn)氣劑，胃體近段黏膜紋剛被展平為最佳充氣量，充氣量多少可通過(guò)加服產(chǎn)氣劑和延遲檢查來(lái)調(diào)節(jié)。立位左右前斜位，正位，俯臥左后斜位，半立左前斜位攝片。

三、研究方法

由3名從事消化系統(tǒng)影像診斷的高年資主治以上醫(yī)師進(jìn)行集體閱片，意見(jiàn)不同要協(xié)商統(tǒng)一。

1.MSCT圖像觀(guān)察及分期

聯(lián)合橫斷面和MPR圖像對(duì)腫瘤進(jìn)行Borrmann分型和Siewert分型，在與食管下段走行平行的斜矢狀面MPR圖像上測(cè)量食管浸潤(rùn)長(zhǎng)度，局部食管厚度超過(guò)3mm和/或伴有異常強(qiáng)化可診斷為食管受侵。T分期指標(biāo)定義如下，CT顯示三層結(jié)構(gòu)中，T1期：腫瘤累及賁門(mén)周?chē)副诘膬?nèi)層、中層，T2期：腫瘤累及胃壁的全層，但胃壁外緣光整，T3期：腫瘤累及胃壁全層，且胃壁外緣模糊或波浪狀、結(jié)節(jié)狀突起，T4期:腫瘤與周?chē)噜徟K器或膈肌分界不清或脂肪間隙消失；CT顯示二層結(jié)構(gòu)中，T1期：腫瘤累及賁門(mén)周?chē)副诘膬?nèi)層，T2、T3、T4分期與顯示三層結(jié)構(gòu)時(shí)相同；CT顯示單層結(jié)構(gòu)中，T1～T2期：腫瘤累及胃壁全層，但胃壁外緣光整，T3、T4分期與顯示三層結(jié)構(gòu)時(shí)相同。胃周淋巴結(jié)短徑大于6mm，胃周外淋巴結(jié)短徑大于8mm，縱膈內(nèi)淋巴結(jié)直徑大于10mm，作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要判定標(biāo)準(zhǔn)；淋巴結(jié)顯著強(qiáng)化，短/長(zhǎng)徑大于0.7，淋巴結(jié)周?chē)鷱?qiáng)化等作為參考標(biāo)準(zhǔn)。

2.氣鋇造影圖像觀(guān)察

Borrmann分型判定標(biāo)準(zhǔn)如下。Ⅰ型：局限性充盈缺損，基底部與胃壁直角或銳角相交；Ⅱ型：不規(guī)則龕影，周?chē)h(huán)堤，堤壁角≤90°且界限清晰，Ⅲ型：堤壁角＞90°且界限不清；Ⅳ型：胃壁僵硬，胃腔狹窄，蠕動(dòng)消失，形態(tài)固定，無(wú)明顯充盈缺損和龕影。Siewert分型判定標(biāo)準(zhǔn)如下，腫瘤中心在食管胃結(jié)合部（Esophago-gastric junction,EGJ）上1～5 cm范圍為Ⅰ型，在EGJ上1 cm至下2 cm范圍為Ⅱ型，在EGJ下2～5 cm范圍為Ⅲ型。局部黏膜破壞或管壁僵硬可診斷為食管受侵，俯臥左后斜位測(cè)量食管浸潤(rùn)長(zhǎng)度。

3.手術(shù)及病理

淋巴結(jié)分組參照日本胃癌學(xué)會(huì)分期（《胃癌處理規(guī)約》第13版），每位患者至少切除15個(gè)以上淋巴結(jié)。術(shù)中由臨床小組測(cè)量腫瘤侵及食管長(zhǎng)度，固定后進(jìn)行腫瘤Borrmann分型和Siewert分型，并再次測(cè)量腫瘤侵及食管長(zhǎng)度，計(jì)算腫瘤固定前/后長(zhǎng)度比值，顯微鏡下測(cè)量腫瘤浸潤(rùn)食管距離，乘以固定前/后比值換算出腫瘤侵及食管的解剖長(zhǎng)度。TN分期參照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC 2002年第六版）分期方法。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，采用配對(duì)t檢驗(yàn)和一致性檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

62例AEG病理結(jié)果，SiewertⅠ型1例（1.6%），Ⅱ型49例（79.0%），Ⅲ型12例（19.4%）；BorrmannⅠ型1例，Ⅱ型11例（17.7%），Ⅲ型43例（69.4%），Ⅳ型4例（6.5%），早期3例（4.8%）；以SiewertⅡ型和BorrmannⅢ型多見(jiàn)。氣鋇造影檢出率100%（62/ 62），大體分型準(zhǔn)確率98.4%（61/62）；CT檢出率96.8%（60/62），大體分型準(zhǔn)確率98.3%（59/60）；CT和氣鋇造影Siewert分型準(zhǔn)確率均為100%。見(jiàn)表1 。

表1 62例AEG患者基本情況及腫瘤病理特征[n（%）]

氣鋇造影檢出食管受侵敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為95.7%、87.5%、93.5%；CT檢出食管受侵的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為95.6%、86.7%、93.3%；2例氣鋇造影、CT均未檢出，病理顯示食管受侵解剖長(zhǎng)度分別為0.44cm、0.52cm；2例氣鋇造影、CT檢出食管受累，病理顯示無(wú)侵犯。見(jiàn)表2 、3。

表2 食管受侵氣鋇造影檢出情況（n）

表3 食管受侵CT檢出情況（n）

病理顯示食管受侵46例（74.2%），顯微鏡下測(cè)量浸潤(rùn)長(zhǎng)度0.16～2.7 cm，平均（1.34±0.75）cm；換算后食管受侵解剖長(zhǎng)度0.44～6.1 cm，平均（2.67± 1.52）cm，大于3 cm者24例（52.2%）。AEG侵及食管術(shù)后病理檢測(cè)解剖長(zhǎng)度與氣鋇造影、CT檢測(cè)到的解剖長(zhǎng)度差異明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表4 。

表4 46例AEG病理、X線(xiàn)、CT測(cè)量食管浸潤(rùn)解剖長(zhǎng)度比較±s）

表4 46例AEG病理、X線(xiàn)、CT測(cè)量食管浸潤(rùn)解剖長(zhǎng)度比較±s）

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增強(qiáng)掃描胃壁呈單層、雙層、三層結(jié)構(gòu)者分別為15例（24.2%）、23例（37.1%）、24例（38.7%），多層結(jié)構(gòu)者占75.8%。MSCT三期強(qiáng)化TN分期的準(zhǔn)確度分別為83.3%、56.7%，T分期與病理比較Kappa值=0.70，一致性較好，CT高估4例，低估6例；N分期與病理比較Kappa值=0.37，一致性差，相互參考的意義較?。籆T判斷漿膜受侵的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為97.9%、91.7%、96.7%，與病理比較Kappa值=0.90，一致性好。見(jiàn)表5 、6。

討論

EGJ指賁門(mén)外層的肌性結(jié)構(gòu)，即由食管壁雙層向胃壁3層肌層的移行區(qū)域[4]，內(nèi)層對(duì)應(yīng)食管復(fù)層鱗狀上皮與胃的單層柱狀上皮交界處，黏膜移行處呈不規(guī)則或齒線(xiàn)狀。日本第14版《胃癌處理規(guī)約》規(guī)定EGJ具有以下標(biāo)志：①內(nèi)鏡檢查時(shí)食管下部柵欄狀血管的下端；②上消化道造影時(shí)His角沿胃壁的延長(zhǎng)線(xiàn)；③胃鏡或造影時(shí)，胃大彎皺襞縱向走向口端的終末端；④標(biāo)本肉眼觀(guān)察時(shí)周徑出現(xiàn)變化的部位[5]。AEG的準(zhǔn)確定義及其分型尚未完全統(tǒng)一，1987年德國(guó)學(xué)者Siewert提出的分型法被多數(shù)學(xué)者所接受，是較為公認(rèn)的分型方法。

表5 AEG術(shù)前MSCT三期強(qiáng)化T分期結(jié)果（n）

表6 AEG術(shù)前MSCT三期強(qiáng)化N分期結(jié)果（n）

由于食管胃交界解剖位置特殊，胃腸道走行迂曲，胃鏡檢查難度增大[6]，胃鏡檢查漏診的進(jìn)展期胃癌病例中37.5%位于賁門(mén)區(qū)域[7]。氣鋇造影經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)，可反復(fù)多體位動(dòng)態(tài)觀(guān)察，特別是胃賁門(mén)區(qū)，由于無(wú)重疊腸腔，反復(fù)性更好；半立位大角度左前斜位和流動(dòng)技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)賁門(mén)區(qū)的顯示極佳，主要顯示AEG正面觀(guān)，對(duì)AEG的檢出、范圍確立、診斷等有重要價(jià)值。Nishimata等[8]報(bào)道的氣鋇造影檢出的21例早期賁門(mén)區(qū)癌中有7例在切除的大體標(biāo)本上無(wú)法發(fā)現(xiàn)，5例肉眼無(wú)法區(qū)分病變邊界，而全部病變?cè)陔p對(duì)比造影上得到清晰顯示；氣鋇造影能顯示裸眼不能發(fā)現(xiàn)的病灶。張曉鵬等[9]推薦氣鋇造影應(yīng)作為胃癌一線(xiàn)篩查的首選方法。由于食管胃結(jié)合部解剖上的特殊性，腫瘤的篩查應(yīng)首選氣鋇雙對(duì)比造影。本研究3例早期AEG氣鋇造影均檢出，并且2例大體病理分型正確，而CT只檢出1例且不能分型。早期AEG的診斷率極低，多數(shù)患者就診時(shí)已屬中晚期，楊宏等[10]報(bào)道的471例AEG中早期癌只占5.9%，本組62例早期癌只占4.84%。早期AEG術(shù)后5年生存率達(dá)95%以上，因此早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療尤為重要。注重內(nèi)鏡與氣鋇雙對(duì)比造影的聯(lián)合應(yīng)用，提高早期AEG的檢出率，對(duì)AEG患者整體生存率的提高有重要意義。

食管受侵犯長(zhǎng)度是影響AEG患者手術(shù)是否開(kāi)胸的重要指標(biāo)。氣鋇造影可動(dòng)態(tài)觀(guān)察食管壁的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及軟硬度，大部分能判斷正常食管與癌的交界點(diǎn)，俯臥左后斜位使食管影像沿走行被展開(kāi)，顯示食管正位相，可較準(zhǔn)確的判斷、測(cè)量食管下段活體解剖長(zhǎng)度[11]。在與食管走行平行的斜矢狀面MPR圖像上觀(guān)察管壁的厚度及有無(wú)異常強(qiáng)化，判斷食管是否受侵并測(cè)量長(zhǎng)度。本組46例病理顯示食管受侵，氣鋇造影、CT檢出率分別為95.7%、95.6%；當(dāng)AEG與炎癥共存時(shí)，氣鋇造影、CT不能區(qū)分炎癥和癌腫引起的食管管腔、管壁形態(tài)變化和出現(xiàn)的異常強(qiáng)化，對(duì)無(wú)形態(tài)學(xué)改變的癌腫侵犯也不能判斷。氣鋇造影、CT測(cè)量食管下段受侵活體解剖長(zhǎng)度與術(shù)后目鏡測(cè)量后換算出的離體受侵解剖長(zhǎng)度差異明顯（t=4.08，P= 0.000；t=6.01，P=0.000）；影像學(xué)測(cè)量小于術(shù)后病理測(cè)量長(zhǎng)度，不能作為手術(shù)切除食管上切緣及長(zhǎng)度的判定指標(biāo)。筆者認(rèn)為，活體狀態(tài)下的食管是受神經(jīng)支配的，術(shù)后離體標(biāo)本由于失去神經(jīng)支配長(zhǎng)度大于活體長(zhǎng)度，故影像學(xué)測(cè)的是活體狀態(tài)下長(zhǎng)度，小于離體狀態(tài)鏡下測(cè)量長(zhǎng)度。

AEG T分期是可切除性的重要指標(biāo)，也是影響預(yù)后的重要因素[12]。文獻(xiàn)報(bào)道，AEG T分期準(zhǔn)確率40%～58.2%，主要是CT對(duì)腫瘤T1、T2期較難分辨，容易出現(xiàn)誤診、漏診[3,13]。本研究T分期準(zhǔn)確率87.3%，與手術(shù)病理一致性較好（Kappa值=0.70），可能與T3、T4期病例多，胃壁多層強(qiáng)化率（75.8%）高有關(guān)。與以往不同的是UICC2009年第七版和日本第14版的《胃癌處理規(guī)約》TNM分期中，將侵及漿膜分為T(mén)4a（原為T(mén)3），AEG侵犯漿膜與否直接影響手術(shù)切除及術(shù)后5年生存率，是CT診斷中的重點(diǎn)。Takao等[14]報(bào)道MSCT三期掃描判斷有漿膜侵犯的準(zhǔn)確率86.7%，無(wú)漿膜侵犯判斷的準(zhǔn)確率97.4%，本組60例CT判斷漿膜侵犯的準(zhǔn)確率97.9%，判斷無(wú)漿膜侵犯的準(zhǔn)確率91.7%，與病理一致性好（Kappa值=0.90），CT不能區(qū)分炎癥浸潤(rùn)和癌腫侵犯，對(duì)侵及漿膜無(wú)形態(tài)學(xué)改變或異常強(qiáng)化的也不能準(zhǔn)確判定。

AEG淋巴引流復(fù)雜，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍是影響是否開(kāi)胸重要指標(biāo)，AEG行R0切除后N分期是最重要的獨(dú)立預(yù)后因素[15]。汪泳等[4]報(bào)道的MSCT三期強(qiáng)化掃描N分期準(zhǔn)確率58.3%，與內(nèi)鏡超聲結(jié)合準(zhǔn)確率可達(dá)82.4%。本組N分期準(zhǔn)確率為56.7%，與手術(shù)病理結(jié)果一致性較差（Kappa值=0.37）。

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The app lication of M SCT enhanced scan and double-contrast barium m eal in the evaluation of adenocarcinoma of the gastroesophageal junction preoperatively

LIU Xin-zhong,LEIMing,XU Xing-he,

WANG Feng.Oncology Center of Taian,Taian,Shandong 271000,China

Objective To investigate the value of double-contrastbarium meal and MSCT three-phase enhanced scan in the evaluation of adenocarcinoma of the gastroesophageal junction(AEG)preoperatively. M ethods The double-contrast barium meal and MSCT enhanced scan findings of 62 patientsw ith AEG from January 2009 to April2014wereanalyzed retrospectively，and the comparisonwasmadew ith their postoperative pathologic results.Resu lt The detection rate of double-contrast barium meal and MSCT enhanced scan was100%and 96.8%,the accuracy of Borrmann classificationwas98.4%and 98.3%,the accuracy of Siewert classification was 100%and 100%,the detection rate of esophagus infiltrating was 93.5%and 93.3%.There was significantly difference in the esophagus infiltrating length between imaging study and m icroscopy(P＜0.05).The accuracy of MSCT in the evaluation of TN staging and serosal invasion were 83.3%,56.7%and 96.7%.Conclusion Double-contrastbarium mealand MSCT three-phaseenhanced scan could beused for the preoperative detection,the judgment of esophageal infiltration length,Borrmann classification,and Siewert classification of AEG.Theaccuracy ofMSCT in theevaluation of TN staging and serosal invasion degreewas relatively higher.

Adenocarcinoma of the gastroesophageal junction;Siewert classification;Contrastbarium meal;Computed tomography

2014-06-09）

（本文編輯：鞏蘭波）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.01.001

271000山東省泰安市腫瘤防治院