血府逐瘀湯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床療效的Meta分析

于欣，李忻紅

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 皮膚科，遼寧 沈陽(yáng) 110032

0 引言

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，患帶狀皰疹1個(gè)月后仍有神經(jīng)痛或復(fù)發(fā)性疼痛。研究表明PHN常見(jiàn)于治療不及時(shí)者與年邁體衰者?；颊哂捎谔弁从绊懰?、飲食等，形成不良循環(huán)，進(jìn)而進(jìn)一步加重。PHN屬中醫(yī)“蛇串瘡”范疇，本病中醫(yī)認(rèn)為素體虛弱，余毒搏結(jié)于經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)阻，不通則痛；或者久病耗傷脾胃，腎精不足，不能濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，不容則通。治法當(dāng)以調(diào)理脾胃，理氣活血，祛瘀止痛為主。血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，是治療胸痛重要處方證[1]，主治“日久不愈的頭痛、胸痛，舌質(zhì)暗紅或伴瘀點(diǎn)，脈澀緊”，與王清任所說(shuō)的“胸中血府血瘀證”一致。血府逐瘀湯在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療中應(yīng)用廣泛，但缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。本研究對(duì)血府逐瘀湯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床療效與安全性進(jìn)行Meta分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)平臺(tái)（Wanfang Data）、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)（VIP）、PubMed、Clinical Trials、Cochrane Library 6個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索已經(jīng)發(fā)表的關(guān)于血府逐瘀湯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)時(shí)間至2022年4月。中文檢索詞為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、血府逐瘀湯、血府逐瘀湯加減組合。英文檢索包括PHN、Xuefu Zhuyu decoction/xuefuzhuyutang。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類型為臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；②研究對(duì)象是符合帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛診斷；③治療組以血府逐瘀湯加減或血府逐瘀片或血府逐瘀口服液治療為主，配合其他療法，對(duì)照組為常規(guī)西藥治療，或配合其他療法；④結(jié)局指標(biāo)包括臨床有效率及VAS評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：綜述、病案報(bào)道、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等；②診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，無(wú)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)明確結(jié)局指標(biāo)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

檢索出的文獻(xiàn)由兩名研究員進(jìn)行獨(dú)立篩選，初篩閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題與摘要，第二次篩查閱讀全文并進(jìn)行分析，選定納入文獻(xiàn)。如出現(xiàn)分歧，將由第三名研究員進(jìn)行決定是否納入。從文獻(xiàn)中提取的內(nèi)容包含第一作者、發(fā)表年份、治療組與對(duì)照組的樣本量、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)與不良反應(yīng)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過(guò)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括隨機(jī)方法、分配隱藏情況、是否實(shí)施盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏移等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)二分類變量資料用危險(xiǎn)度（risk ratio，RR）描述，對(duì)連續(xù)變量資料用加權(quán)均數(shù)差值（weight mean differences，WMD）描述，均以95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。P＜0.05說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)異質(zhì)性檢驗(yàn)應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，在P≥0.05，I2≤50%時(shí)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；在P＜0.05，I2＞50%時(shí)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。通過(guò)Cocharne漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏移判斷。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

本研究按照制定的文獻(xiàn)檢索策略，共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)共計(jì)226篇，排除重復(fù)性文獻(xiàn)（n=92），初步篩查閱讀題目與摘要選出134篇，排除非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：綜述、病案報(bào)道、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等共89篇，二次篩查閱讀全文納入文獻(xiàn)并進(jìn)行分析得到45篇，再排除診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，無(wú)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)明確結(jié)局指標(biāo)，排除無(wú)法獲取原文的文獻(xiàn)27篇，最終獲取文獻(xiàn)18篇，均為中文文獻(xiàn)（見(jiàn)圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量與偏倚評(píng)價(jià)

本研究納入的文獻(xiàn)均采用隨機(jī)分配，18篇中有4篇[2，7，9，12]為隨機(jī)數(shù)字表法，1篇[10]為隨機(jī)平行分組法，其余文獻(xiàn)均未明確指出隨機(jī)分配方法。均未提出有失訪或退出病例。所有文獻(xiàn)研究均無(wú)其他偏倚來(lái)源（見(jiàn)圖2）。

圖2 納入文獻(xiàn)偏移風(fēng)險(xiǎn)圖

2.3 納入文獻(xiàn)基本特征

納入文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間為2012～2021年，總樣本量為1380例，治療組709例，對(duì)照組671例。其中7篇[4，6，8-9，11，13，18]描述了不良反應(yīng)的發(fā)生情況，3篇[5，12，19]描述了未發(fā)生不良反應(yīng)，其余文獻(xiàn)未指出不良反應(yīng)情況。

2.4 Meta分析結(jié)果

納入18篇文獻(xiàn)中，有17篇[2-4，6-19]文獻(xiàn)中提到臨床療效，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.18，I2=23%，根據(jù)結(jié)果各亞組間臨床療效采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果為血府逐瘀湯+西藥組VS西藥組RR=1.21，95%CI（1.12，1.32），P=0.15；血府逐瘀湯+外治法VS西藥RR=1.21，95%CI（1.12，1.31），P=0.68；血府逐瘀湯+外治法VS西藥組+外治法RR=1.26，95%CI（1.07，1.48），P=0.79；血府逐瘀湯+西藥組+外治法VS西藥組+外治法RR=1.21，95%CI（1.08，1.35），P=0.58；血府逐瘀湯+西藥組+外治法VS西藥組+外治法RR=1.36，95%CI（1.16，1.58），P=0.0003，結(jié)果提示血府逐瘀湯優(yōu)于西醫(yī)治療。見(jiàn)圖3。

圖3 各亞組臨床療效森林圖

2.4.1 VAS評(píng)分

14篇[2-7，9-10，12-17，19]文獻(xiàn)中提到VAS評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P＜0.00001，I2=96%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果為：MD=-1.71，95%CI（-2.25，-1.17），P＜0.00001。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)圖4）。

圖4 VAS 評(píng)分森林圖

2.5 發(fā)表偏倚

有17篇[2-4，6-19]提及臨床療效，通過(guò)漏斗圖判斷圖形不對(duì)稱，顯示發(fā)表存在偏倚，見(jiàn)圖5。

圖5 臨床療效漏斗圖

3 討論

本研究結(jié)果顯示，血府逐瘀湯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床有效率、改善VAS評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明血府逐瘀湯在治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床療效明確。提示臨床在治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛時(shí)可以結(jié)合血府逐瘀湯加減。在所納入文獻(xiàn)的安全性方面，共有7篇[4，6，8-9，11，13，18]文獻(xiàn)提及不良反應(yīng)，均為輕度不良反應(yīng)，無(wú)危重情況。3篇[5，12，19]文獻(xiàn)中提到未發(fā)生不良反應(yīng)，其余文獻(xiàn)針對(duì)不良反應(yīng)的情況未有提及。

本研究存在以下局限性：①本研究共納入18篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)質(zhì)量均不高，影響研究結(jié)果，存在發(fā)表偏倚。②納入文獻(xiàn)中5篇[2，6，9-10，12]明確了隨機(jī)方法，其余文獻(xiàn)均未提及具體隨機(jī)方法。18篇文獻(xiàn)未提及失訪及退出病例，未明確是否應(yīng)用盲法。③納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，未有國(guó)外研究發(fā)表，因此對(duì)于不同人種的療效有待明確。④本研究干預(yù)措施較多，各干預(yù)措施之間具體治療方法存在差異，導(dǎo)致了異質(zhì)性，對(duì)結(jié)果存在影響。⑤本研究未明確血府逐瘀湯針對(duì)不同部位的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效分析，導(dǎo)致結(jié)果可靠性降低。⑥納入樣本的患者病情輕重不同，采用的治療方案存在差距，導(dǎo)致了結(jié)果異質(zhì)性。⑦8篇[2-3，7，10，14-17]文獻(xiàn)未描述不良反應(yīng)發(fā)生情況，使文獻(xiàn)可靠性下降。

綜上所述，通過(guò)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，可得到基本結(jié)論血府逐瘀湯對(duì)治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有效率較高，并且改善了VAS評(píng)分，為臨床治療提供參考。但因?yàn)榧{入文獻(xiàn)質(zhì)量偏低與數(shù)量問(wèn)題，存在發(fā)表偏倚。本研究的結(jié)論應(yīng)參考更多的大樣本、高質(zhì)量、多中心的RCT研究，來(lái)進(jìn)一步證實(shí)本文結(jié)論。