MSCTA與DSA對冠狀動(dòng)脈病變的臨床評價(jià)

宋福春，孫秋德

各種危險(xiǎn)因素引起的冠狀動(dòng)脈狹窄與冠心病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。因此，對冠心病的早診斷、早治療的意義就顯得尤為重要。盡管冠狀動(dòng)脈數(shù)字減影 （digital subtraction arteriography，DSA） 仍然是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其有創(chuàng)性、價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)以及受制于設(shè)備的引進(jìn)，難以在臨床得到普遍應(yīng)用。多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈CT造影（Multislice computed tomography coronary angiography，MSCTA）技術(shù)已趨成熟，在冠心病的診斷方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。本文就此探討冠狀動(dòng)脈DSA與MSCTA的臨床價(jià)值及其意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2014年12月間，98例臨床疑似或確診為冠心病的患者 （除外心律不齊、房顫及支架或心臟起搏器植入、血管搭橋術(shù)者），先后行冠狀動(dòng)脈MSCTA檢查及DSA檢查。檢查時(shí)間間隔均在30 d之內(nèi)。男56例，女42例；年齡45～78歲，平均56.5歲，65歲以上者58例。心率50～86次/min，對心率超過75次/min者，檢查前30～45 min給予適量倍他樂克25～75 mg口服，以降低其心率，檢查期間心率仍＞75次/min者32例。所有患者均無心肌炎、風(fēng)濕及類風(fēng)濕疾病，無惡性腫瘤、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、甲狀腺或肝腎功能異常等碘劑使用禁忌證或碘過敏史。檢查均獲得單位倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和所有參與者的知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 MSCTA檢查采用GE 64排Lightspeed VCT進(jìn)行檢查。30例使用碘海醇注射液（300 mgI/ml），68 例使用碘海醇注射液（350 mgI/ml）。先行小劑量試驗(yàn)掃描，采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以5 ml/s的速率注射碘海醇及生理鹽水各20 ml，在冠狀動(dòng)脈開口層面進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描，使用圖像感興趣區(qū)（MIROI），在升主動(dòng)脈腔選擇興趣區(qū)測量并繪制時(shí)間－密度曲線，計(jì)算最佳掃描時(shí)間。以同樣的速率注射45～65 ml造影劑及30～45 ml生理鹽水，在心電門控下自氣管隆突下2 cm至膈下2 cm進(jìn)性掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 KV，管電流300～650 mA，掃描速度為 0.35 s/轉(zhuǎn)， 螺距為 0.16～0.24， 顯示野（FOV）為 250 mm，掃描厚度 0.625 mm，矩陣 512×512。對掃描所得的全部數(shù)據(jù)以75%相位為基礎(chǔ)進(jìn)行優(yōu)化重組后傳至ADW4.4工作站，對圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）及最大密度投影（MIP）等圖像后處理，重建出左冠狀動(dòng)脈主干、左前降支、回旋支、對角支及右冠狀動(dòng)脈等主要分支血管，選擇最優(yōu)的后處理圖像進(jìn)行分析評價(jià)。

1.2.2 DSA檢查 采用使用 Philips公司 Allura Xper FD型數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)。由專業(yè)的介入醫(yī)師和技師進(jìn)行操作。經(jīng)改良Seldinger法經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管分別置入左、右冠狀動(dòng)脈開口，注入造影劑行冠狀動(dòng)脈造影。造影劑采用碘海醇注射液（350 mgI/ml） 或（300 mgI/ml）。 分別取右前斜 30°加足傾 25°、 左前斜 40～45°加頭傾 25°、左前斜 40～45°加足傾 25～30°、 左前斜 15～20°加頭傾25～30°位行左冠狀動(dòng)脈造影。造影劑注射速率2～3 ml/s，用量 5～15 ml；取左前斜 40～45°、左前斜 15～20°加頭傾 25～30°、 右前斜 25～35°加頭傾 25～30°位，行右冠狀動(dòng)脈造影，注射速率 2～3 ml/s，用量 4～20 ml；必要時(shí)根據(jù)具體情況加照其他體位。造影及治療過程中密切監(jiān)測患者體征。

1.3 分析判定標(biāo)準(zhǔn) 所有圖像均由兩名主治醫(yī)師以上資歷的影像醫(yī)師參考相關(guān)文獻(xiàn)［1，2］，對圖像進(jìn)行雙盲法分析評價(jià)，若結(jié)果不一致，經(jīng)協(xié)商后取得一致結(jié)果。冠狀動(dòng)脈節(jié)段劃分法參照美國心臟協(xié)會(huì)［3］，將冠狀動(dòng)脈劃分為15個(gè)節(jié)段進(jìn)行評價(jià)，直徑＜2 mm的血管不納入評估。冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度的評估采用目前國際通用的直徑測量法［4］。管腔狹窄度＝（狹窄部位近心端正常血管直徑－狹窄處管腔直徑）/狹窄段近心端正常的血管直徑×100%。依據(jù)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度，參考文獻(xiàn)［5］將冠狀動(dòng)脈狹窄分為：Ⅰ級管腔正常；Ⅱ級管腔輕度狹窄（管腔狹窄＜50%）；Ⅲ級管腔中度狹窄 （管腔狹窄≥50%，＜75%）；Ⅳ級管腔重度狹窄（管腔狹窄≥75%）；Ⅴ級管腔閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)，0.75＜K≤1為一致性極好，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 冠狀動(dòng)脈管腔狹窄的診斷 所有患者均能順利完成MSCTA及DSA檢查。直徑＞2 mm以上血管圖像顯影清晰，能達(dá)到診斷質(zhì)量要求。以至少1個(gè)冠狀動(dòng)脈節(jié)段管腔狹窄≥50%為診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)。98例患者DSA診斷冠狀動(dòng)脈血管狹窄88例，MSCTA診斷87例，其中假陽性1例，11例診斷為陰性，其中假陰性2例。MSCTA診斷血管狹窄的準(zhǔn)確性 96.9%（95/98），敏感性 97.7%（86/88），特異性90.0%（9/10），陽性預(yù)測值 98.9%（86/87），陰性預(yù)測值81.8%（9/11）。兩種檢查方法在對冠心病冠狀動(dòng)脈管腔狹窄的診斷具有較好一致性（K＝0.78），統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著差異（P＞0.05）。

2.2 冠狀動(dòng)脈血管節(jié)段狹窄程度分級符合情況 98例共882血管節(jié)段納入對比研究。按照管腔節(jié)段狹窄程度，DSA和MSCTA對Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級管腔狹窄節(jié)段分級符合情況見表1。

表1 DSA與MSCTA對冠狀動(dòng)脈節(jié)段狹窄程度分級符合情況

MSCTA對血管狹窄程度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ級的符合情況分別為95.4% （188/197）、90.1% （245/272）、85.1% （178/221）、71.3% （112/157）、62.9%（22/35）。對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級具有較好的一致性 （K＝0.79），無顯著差異（P＞0.05），但對Ⅳ、Ⅴ級有顯著差異（P＜0.01）。 MSCTAⅠ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級及Ⅴ級的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù) 測 值 分 別 95.4%、83.9%、80.5%、71.3%、62.9%；99.4%、97.3%、94.4%、92.3%、97.2%；98.5%、92.9%、90.9%、88.5%、95.8%；97.9%、93.9%、82.8%、66.7%、47.8%；98.8%、92.4%、93.6%、93.7%、98.6%；MSCTA與DSA在對管腔狹窄程度分級的敏感性及陽性預(yù)測值存在顯著差異 （P＜0.01）， 二者間一致性較差（K＜0.75）。 在特異性、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確性存在較好一致性（K＝0.85），統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異（P＞0.05）。

3 討 論

準(zhǔn)確評價(jià)冠狀動(dòng)脈有無狹窄對冠心病的診斷治療具有重要的價(jià)值。MSCTA可以在極短的時(shí)間內(nèi)（10 s）完成整個(gè)心的掃描，數(shù)據(jù)經(jīng)后處理可以對管徑2 mm以上的血管進(jìn)行顯示評價(jià)。本組98例患者均能完成MSCTA檢查，且所有的圖像均能滿足診斷，這表明MSCTA設(shè)備及檢查技術(shù)已經(jīng)成熟，能夠滿足臨床需求。本研究發(fā)現(xiàn)MSCTA能夠準(zhǔn)確判斷血管有無狹窄，診斷血管狹窄的準(zhǔn)確性96.9%，敏感性 97.7%，特異性 90.0%，陽性預(yù)測值 98.9%，陰性預(yù)測值 81.8%。 與 Leschka 等［6］對管腔狹窄程度≥50%的研究結(jié)果相似（敏感性94%，特異性97%，陽性預(yù)測值87%，陰性預(yù)測值89%），但是在陰性預(yù)測值方面較其研究的結(jié)果稍低，這可能與所納入研究樣本較少以及受檢者心率不能完全控制在65次/min以下或受呼吸配合等限制而影響圖像質(zhì)量有關(guān)。但與DSA相比，MSCTA具有較高的準(zhǔn)確性和特異性，以及81.8%的陰性預(yù)測值，二者具有較好的一致性。這為臨床醫(yī)師對冠心病的篩查、診斷提供有力依據(jù)。表明MSCTA在對冠心病的診斷上具有較高的臨床價(jià)值，可作為冠心病的常規(guī)診斷與鑒別診斷手段，從而避免有創(chuàng)的DSA檢查給患者帶來的不利影響。因此，在冠心病的診斷方面MSCTA可以初步代替具有創(chuàng)傷性的DSA檢查。

MSCTA能準(zhǔn)確評價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度，這是冠心病治療的關(guān)鍵。通過對882節(jié)段血管納入分析，MSCTA對血管狹窄程度的判斷與DSA具有較好的符合， 尤其對Ⅰ～Ⅲ級， 符合率為 95.4%、90.1%、85.1%；表明MSCTA對輕中度的管腔狹窄程度判斷與DSA相符合，Ⅳ、Ⅴ重度狹窄或閉塞的符合性差，彼此間有顯著差異 （P＜0.01）。這可能由于MSCTA和DSA顯影不一樣，MSCTA檢查時(shí)，造影劑能同時(shí)充盈左右冠狀動(dòng)脈分支。而且遠(yuǎn)側(cè)閉塞的或嚴(yán)重狹窄的血管段，可能使側(cè)支循環(huán)顯影，導(dǎo)致對重度或閉塞血管的分析存在誤判或影響。MSCTA對血管狹窄程度判斷的敏感性和陽性預(yù)測值隨著血管狹窄程度的進(jìn)展而下降。Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級及Ⅴ級的診斷敏感性、陽性預(yù)測值分別95.4%、83.9%、80.5% 、71.3% 、62.9% 和 97.9% 、93.9% 、82.8% 、66.7%、47.8%。 MSCTA 與 DSA 間存在顯著差異（P＜0.01），造成這種差異的原因可能與管腔附壁的高密度斑塊，影響MSCTA對管腔的顯影或?qū)ΚM窄的判斷。鈣化的斑塊成分或體積對狹窄程度的影響并不完全相符，鄰近血管的代償性擴(kuò)張或其他正常管壁的順應(yīng)性而不表現(xiàn)出管腔狹窄，而且鈣化和狹窄的位置并不是絕對的對應(yīng)關(guān)系［7］。這表明MSCTA對輕中度的節(jié)段狹窄具有較高的敏感性，鈣化的斑塊對嚴(yán)重的節(jié)段狹窄程度可造成假陽性或假陰性。

與DSA相比，MSCTA對血管狹窄程度分級判斷的特異性、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確性存在較好一致性（K＝0.85），統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異（P＞0.05），部分?jǐn)?shù)值低于國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道［6，8，9］。 本研究和這些研究的不同之處，在于對血管狹窄程度的分級上采用相對細(xì)致的五級分級，這便于對不同程度的血管狹窄節(jié)段做出更詳細(xì)的對比。表明MSCTA在對血管狹窄程度的分級上能夠和DSA一樣，對冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度的診斷做出準(zhǔn)確的分級。尤其對Ⅲ級以下血管狹窄程度的高度一致性，具有更重要的價(jià)值。由于Ⅲ級以下血管狹窄不需要進(jìn)行支架治療，這為臨床醫(yī)師是否對患者采取進(jìn)一步的治療 （支架或搭橋）提供有價(jià)值信息。因此，MSCTA對指導(dǎo)治療方案的制定具有重要臨床價(jià)值。而對Ⅳ及Ⅴ級狹窄的患者需要支架或搭橋處理，這部分患者最適合首先DSA檢查而不是MSCTA檢查。從這個(gè)角度講，MSCTA對嚴(yán)重的節(jié)段狹窄診斷上尚不能完全取代DSA。

盡管MSCTA的準(zhǔn)確性受心率、心律、鈣化斑塊及患者的呼吸配合等很多因素的制約［10，11］，但MSCTA能夠?qū)跔顒?dòng)脈狹窄及狹窄分級程度做出準(zhǔn)確判斷，可以作為高危人群的診斷、篩查的常規(guī)首選手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

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