不同輸注方法對(duì)老年鼻飼患者的影響

張 萍，張彩華，湯愛芳

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

隨著人類壽命延長(zhǎng)，伴有意識(shí)障礙和偏癱等臥床的老年患者成為一個(gè)特殊的群體。營(yíng)養(yǎng)制備具有一定特殊性，食物通常采用糊化程度高，胃排空時(shí)間短的流質(zhì)或半流質(zhì)，供給方式也有少量多餐和鼻飼等多種形式［1］。由于患者長(zhǎng)期臥床，胃腸功能差，造成鼻飼后的并發(fā)癥多。因此采用合理有效的護(hù)理方法尤為重要［2］。臨床實(shí)踐表明，老年鼻飼患者存在腹瀉和反流等并發(fā)癥，低血糖發(fā)病率高的特點(diǎn)［3］。我科2013年10月—2014年9月對(duì)住院的60例老年鼻飼勻漿膳患者分別采用鼻飼泵持續(xù)輸注方法和常規(guī)方法進(jìn)行鼻飼，比較兩種鼻飼方法對(duì)其并發(fā)癥發(fā)生及減少相關(guān)并發(fā)癥的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 選擇2013年10月—2014年9月收治于我院老年病科的住院腦卒中患者60例，男30例，女30例，年齡71 ～93 歲，平均年齡(80．4 ±8．3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):患者或家屬知情同意;患者無法自主進(jìn)食，長(zhǎng)期臥床，均需給予胃管鼻飼。既往有糖尿病史者15例，合并有高血壓史者12例，有冠心病史者8例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組中男14例，女17例，平均年齡(79．1±4．2)歲，既往有糖尿病史者6例，合并有高血壓史者8例，有冠心病史者4例，平均置管時(shí)間(7．8 ±2．3)個(gè)月;對(duì)照組中，男16 例，女13 例，平均年齡(81．2±5．6)歲，既往有糖尿病史者9例，合并有高血壓史者4例，有冠心病史者4例，平均置管時(shí)間(7．8±2．3)個(gè)月;兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。

1．2 方法 采用臺(tái)灣太平洋醫(yī)材股份有限公司生產(chǎn)的泰爾茂聚氯乙烯胃管。飲食配置均由床位醫(yī)師與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師會(huì)診共同制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液和符合營(yíng)養(yǎng)熱卡的勻漿膳食，鼻飼溫度38～41℃。

1．2．1 鼻飼方法 兩組患者取坐位或半坐位，頸部輕度屈曲，意識(shí)障礙者將床頭抬高40～50°［4］;胃管插入長(zhǎng)度從鼻尖—耳垂—?jiǎng)ν?。?duì)照組采用普通常規(guī)方法，按常規(guī)每次鼻飼160 mL，日總量1 300 mL，每餐間隔時(shí)間2 h，每日8餐，含灌注前后溫開水40 mL。時(shí)間安排:06:00、08:00、10:00、12:00、14:00、16:00、18:00和20:00。將鼻飼液緩慢灌入，鼻飼后保持該體位＞30 min［5］。使用一次性推桿式針筒(60 mL)。觀察組采用鼻飼泵持續(xù)輸注方法，每日總量1 300 mL，鼻飼泵速度設(shè)置在100 mL/h。時(shí)間安排:06:00～20:00。所有患者觀察期限為2周。

1．2．2 觀察指標(biāo)

1．2．2．1 鼻飼后并發(fā)癥 鼻飼中和鼻飼后觀察患者腹瀉、嗆咳及食管反流的次數(shù)。腹瀉定義為:排便次數(shù)明顯超過平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，水分增加，每日排便量超過200 g，或含未消化食物或膿血、黏液，常伴有排便急迫感、肛門不適和失禁等癥狀。嗆咳定義為:異物(刺激性氣體或水、食物等)進(jìn)入氣管引起咳嗽，突然噴出異物。胃食管反流定義為:胃內(nèi)容物及從十二指腸流入胃的膽鹽和胰酶等反流到食管。

1．2．2．2 鼻飼后血糖變化 測(cè)量?jī)山M患者鼻飼前和鼻飼后第1、7、15天低血糖發(fā)生數(shù)，餐后2 h血糖低于6 mmol/L為低血糖。

1．2．2．3 鼻飼后電解質(zhì)變化 測(cè)量?jī)山M患者輸入前，輸入后2 h細(xì)胞液中電解質(zhì)值，比較兩種方法進(jìn)行鼻飼前后電解質(zhì)的波動(dòng)情況。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者鼻飼后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 見表1。

2．2 兩組患者鼻飼后不同時(shí)間低血糖發(fā)生情況 見表2。

2．3 兩組患者鼻飼前及鼻飼后2 h電解質(zhì)值比較見表3。

表1 兩組患者鼻飼后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

表2 兩組患者鼻飼后不同時(shí)間低血糖發(fā)生情況

表3 兩組患者鼻飼前及鼻飼后2 h電解質(zhì)值比較 (mmol/L)

3 討論

3．1 推注鼻飼易引起腹瀉 腹瀉是鼻飼患者最常見的并發(fā)癥［5-6］。腹瀉發(fā)病率可高達(dá)62%［7］。通常情況下鼻飼患者輸注開始時(shí)胃腸道將分泌大量水稀釋溶液的濃度，大量水進(jìn)入胃腸道時(shí)，刺激腸蠕動(dòng)增加，而產(chǎn)生腹瀉。對(duì)照組采用2 h間隔輸注的方法明顯增加了對(duì)胃腸的刺激，使食物處理次數(shù)和鼻飼次數(shù)增多，污染機(jī)會(huì)增大［8］。觀察組實(shí)行連續(xù)輸注的方法，使輸注形成一個(gè)封閉系統(tǒng)，減少了污染的環(huán)節(jié)，同時(shí)連續(xù)輸注法鼻飼避免了常規(guī)鼻飼用灌注器反復(fù)抽吸的麻煩，減少了鼻飼護(hù)理時(shí)間。

3．2 推注鼻飼易引起血糖值的波動(dòng) 鼻飼患者食物的糊化程度高，胃排空時(shí)間縮短且每天8次的灌注鼻飼飲食會(huì)導(dǎo)致血糖波動(dòng)大，尤其是合并有糖尿病的患者，不利于控制血糖;另一方面給降糖藥物的應(yīng)用及血糖監(jiān)測(cè)帶來困難，易導(dǎo)致低血糖，不利于老年鼻飼患者的護(hù)理和康復(fù)［9］。施羽等［10］研究報(bào)道，餐后2 h血糖低于6 mmol/L，低血糖的發(fā)生率較高。在患者餐后血糖監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)給予密切關(guān)注，確定為重點(diǎn)觀察對(duì)象，加強(qiáng)巡視，增加血糖監(jiān)測(cè)頻率，若出現(xiàn)異常，可立即報(bào)告主管醫(yī)師，采取措施治療。

3．3 推注速度不易控制 長(zhǎng)期臥床患者大多年齡較大，患病后神經(jīng)反射性活動(dòng)退化，胃腸蠕動(dòng)減慢賁門松弛，人工鼻飼時(shí)灌注營(yíng)養(yǎng)液推注力量大易出現(xiàn)食管反流現(xiàn)象，嚴(yán)重者引起窒息，吸入性肺炎等并發(fā)癥。采用輸注法鼻飼，滴速平穩(wěn)適中，溫控恒定，進(jìn)入胃內(nèi)的液體隨胃腸蠕動(dòng)而進(jìn)入腸內(nèi)，減少了返流等并發(fā)癥的發(fā)生。

3．4 其他并發(fā)癥 本研究中，由于主要是長(zhǎng)期臥床的老年患者，因而在關(guān)注反流和誤吸的同時(shí)，也應(yīng)考慮到胃潴留發(fā)生的可能性。本研究中每組各有1例患者發(fā)生胃潴留，此均與患者胃腸動(dòng)力減弱有明顯相關(guān)性。對(duì)于此類患者在停止鼻飼的同時(shí)，通過鼻飼灌注促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物一般均能夠得到很好的解決。但在處理過程中仍需要和醫(yī)師進(jìn)行密切的配合。

4 小結(jié)

運(yùn)用鼻飼泵連續(xù)輸注的方法克服了分次鼻飼輸注易造成的胃腸并發(fā)癥，持續(xù)滴注泵輸注法，能減少腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生，平穩(wěn)控制血糖并保證營(yíng)養(yǎng)的攝入，同時(shí)提高了安全性，也大大減少了護(hù)士的工作量。

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