ASPECT評(píng)分的臨床應(yīng)用進(jìn)展

金 燦 王 葦

ASPECT評(píng)分的臨床應(yīng)用進(jìn)展

金 燦 王 葦*

Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(ASPECTS)是一種評(píng)價(jià)急性缺血性卒中病人大腦中動(dòng)脈供血區(qū)早期缺血性改變的簡(jiǎn)單、可靠、系統(tǒng)化方法，有助于預(yù)測(cè)溶栓效果和遠(yuǎn)期預(yù)后。CTA及多模態(tài)CT/MRI和后循環(huán)ASPECTS評(píng)分拓展了ASPECTS的應(yīng)用范圍，提高了病情判斷的可靠性和有效性。對(duì)ASPECTS的方法、可靠性、不同模式及其在急性腦卒中的診斷、治療及預(yù)后中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

卒中；腦缺血；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；血栓溶解

Int J Med Radiol，2015，38（5）：418-422

在評(píng)估腦卒中的嚴(yán)重程度及預(yù)后、指導(dǎo)臨床治療方面，神經(jīng)影像檢查具有重要的臨床作用。眾所周知，急性缺血性腦卒中發(fā)病幾小時(shí)內(nèi)，在頭顱非增強(qiáng)CT（noncontrast CT，NCCT）掃描影像上將出現(xiàn)局部低密度影區(qū)。該低密度影區(qū)繼發(fā)于顯著的局部腦組織缺血導(dǎo)致的含水量改變。這種早期缺血性改變（early ischemic change，EIC）代表腦組織的細(xì)胞毒性水腫，或不可逆性損傷。為準(zhǔn)確評(píng)價(jià)EIC，Barber等[1]發(fā)明了Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS），它是一種采用NCCT進(jìn)行簡(jiǎn)單、可靠且系統(tǒng)化評(píng)價(jià)EIC的方法。

ASPECTS方法：在CT影像上選取大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery,MCA）供血區(qū)2個(gè)層面的10個(gè)區(qū)域：①核團(tuán)層面(即丘腦和紋狀體平面)，分為M1、M2、M3、島葉、豆?fàn)詈?、尾狀核和?nèi)囊后肢7個(gè)區(qū)域；②核團(tuán)以上層面(在核團(tuán)水平上2 cm)，包括M4、M5和M6。兩者的界限為尾狀核頭部，在橫斷面CT影像中，任何位于尾狀核及其以下層面的缺血性改變均定義為核團(tuán)層面，而在尾狀核頭部層面以上的缺血性改變則定義為核團(tuán)上層面。這10個(gè)區(qū)域的權(quán)重相同，都為1分。評(píng)分時(shí)從10分中減去存在EIC的區(qū)域數(shù)目，10分代表CT平掃正常，0分表示MCA供血區(qū)廣泛缺血（圖1[2]）。

1 ASPECTS可靠性

最初關(guān)于ASPECTS可靠性的研究是將其與1/3規(guī)則進(jìn)行對(duì)比。1995年歐洲急性卒中協(xié)作研究-1（European Cooperative Acute Stroke Study,ECASS-1）首先提出1/3規(guī)則，即CT影像上顯示的缺血性病變范圍小于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/3的病人適合接受溶栓治療。2000年ASPECTS問(wèn)世之后，各種早期研究表明，ASPECTS比1/3規(guī)則的可靠性更好。

事實(shí)上，ASPECTS和1/3規(guī)則提供了相似的信息。與1/3規(guī)則相比，ASPECTS主要優(yōu)勢(shì)是提高了MCA區(qū)EIC的探查率。ASPECTS≤6的EIC檢出敏感度和特異度分別為 94%、98%。然而，NCCT ASPECTS的可靠性一直存在爭(zhēng)議。Gupta等[3]研究NCCT ASPECTS時(shí)發(fā)現(xiàn)，采用不同區(qū)域評(píng)價(jià)EIC的一致性不同，尾狀核是中度，內(nèi)囊和皮質(zhì)區(qū)只有一般到中度，而ASPECTS總體一致性高。這是由于ASPECTS總體一致性大部分取決于比較易讀的MCA分布區(qū)（如基底核、島葉）。

圖1 ASPECTS的層面和區(qū)域劃分 上層為核團(tuán)層面：C=尾狀核；L=豆?fàn)詈耍籌C=內(nèi)囊；I=島葉；MCA=大腦中動(dòng)脈；M1= MCA前部皮質(zhì)；M2=島葉側(cè)面MCA皮質(zhì)；M3=MCA后部皮質(zhì)。下層為核團(tuán)以上層面：M4=MCA前部皮質(zhì)；M5=MCA側(cè)部皮質(zhì)；M6=MCA后部皮質(zhì)

另外，NCCT ASPECTS的可靠性有時(shí)間依賴性。NCCT上卒中超早期的缺血性改變特別微小，限制了微小EIC的探查，而隨卒中的進(jìn)展逐漸變得明顯，因此NCCT ASPECTS可靠性依賴于時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)ASPECTS的可靠性在卒中發(fā)?。?0 min時(shí)為中度，90～180 min為良好，＞180 min為優(yōu)秀，在卒中的超早期 （＜90 min），閱片者在頭顱NCCT上探查EIC一致性較低[4]。Wardlaw等[5]發(fā)現(xiàn)，如果閱片者是神經(jīng)放射專家且在6 h時(shí)間窗后掃描，將提高NCCT ASPECTS的可靠性。

與NCCT ASPECTS比較，CT血管成像源影像（CT angiography source image，CTA-SI）對(duì)卒中各個(gè)發(fā)病階段的低密度影有高度一致性。在急性缺血性腦卒中超早期，NCCT ASPECTS和CTA-SI ASPECTS有顯著差異。隨時(shí)間的推移，這種差異逐漸縮小。因此，在卒中超早期探查異常改變方面CTA-SI更有優(yōu)勢(shì)。另外，在卒中發(fā)病的所有時(shí)期CTA-SI ASPECTS更加接近最終梗死范圍。CTA-SI沒有時(shí)間依賴性是由于其主要反映腦血容量（cerebral blood volume，CBV）的減少，其在腦缺血發(fā)生后即有明顯降低。因此，對(duì)于超早期病人，NCCT可能低估缺血性改變的真實(shí)范圍，而CTA-SI的評(píng)估更加可靠。

2 基線NCCT ASPECTS的臨床應(yīng)用

2.1 對(duì)急性缺血性腦卒中臨床結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值

對(duì)于腦卒中病人，早期缺血改變的評(píng)估 （用ASPECTS半定量評(píng)分）是一種有價(jià)值的預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)，效果等同于臨床使用的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表 （National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）評(píng)分。早期研究發(fā)現(xiàn)基線CT ASPECTS＜7是病人不良臨床結(jié)果及溶栓后癥狀性腦出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。對(duì)于接受重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rtPA）治療的病人，ASPECTS較高時(shí)更有可能獲得血管完全再通及良好長(zhǎng)期預(yù)后。ECASS-2發(fā)現(xiàn)基線ASPECTS無(wú)法影響rtPA功能方面的治療作用，但是低ASPECTS評(píng)分提示溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血（intracranial hemorrhage，ICH）的風(fēng)險(xiǎn)大幅度提高。目前，ASPECTS以分級(jí)的方式提示病人的預(yù)后，ASPECTS 6～10分是線性相關(guān)，0～5分是不確定。6～10分的病人約50%可獲得功能獨(dú)立，而ASPECTS 0～3分者這一概率僅約15%。

半影腦卒中實(shí)驗(yàn) （Penumbra Pivotal Stroke Trial）表明，ASPECTS＞7的病人臨床結(jié)果好于ASPECTS≤7者[6]。ASPECTS≤4的病人臨床結(jié)果不良[7]。Liebeskind等[8]的研究顯示，24 h ASPECTS是血管內(nèi)治療最佳的臨床結(jié)果預(yù)測(cè)指標(biāo)。他們認(rèn)為，基線影像主要用于排除不宜進(jìn)行血管再通的病人，但預(yù)測(cè)臨床結(jié)果的能力有限。

2.2 基線NCCT ASPECTS對(duì)急診溶栓治療的指導(dǎo)

2.2.1 靜脈溶栓 在美國(guó)國(guó)家神經(jīng)疾病與卒中研究所 （National Institute of Neurological Disorders and Stroke,NINDS）rtPA卒中研究的回顧分析研究中[9]，基線NCCT ASPECTS分為＞7和≤7對(duì)治療效果沒有影響。但是較高的ASPECTS值（8～10）提示靜脈溶栓益處更大，死亡率呈下降趨勢(shì)。實(shí)驗(yàn)分為經(jīng)rtPA治療的實(shí)驗(yàn)組和未經(jīng)治療的對(duì)照組，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的平均終末腦梗死體積是對(duì)照組的一半 (分別為7．8 mL和15．2 mL）。ASPECTS 3～7分的病人也從靜脈溶栓中獲益，但死亡率沒有改變。在ASECTS 0～2分組rtPA治療無(wú)效，且這些病人平均終末梗死腦組織體積大，超過(guò)200 mL。

大型靜脈溶栓實(shí)驗(yàn)都沒有表現(xiàn)出治療效果的改善，可能是因?yàn)榇蟛糠质茉囌逜SPECTS=10，沒有大的血管閉塞或遠(yuǎn)端閉塞，小的梗死灶在3 h時(shí)間窗內(nèi)EIC探查不夠敏感。

2.2.2 動(dòng)脈溶栓 在尿激酶原急性腦梗死Ⅱ期實(shí)驗(yàn) （Prourokinase Acute Cerebral Infarct TrialⅡ，PROACT-Ⅱ）的回顧性分析中[10]，用ASPECTS評(píng)價(jià)EIC有明確的指導(dǎo)治療作用。實(shí)驗(yàn)中，治療組病人在發(fā)病6 h內(nèi)接受動(dòng)脈內(nèi)（intra-arterial，IA）輸注尿激酶原的治療，結(jié)果表明經(jīng)動(dòng)脈溶栓治療的實(shí)驗(yàn)組病人比對(duì)照組臨床結(jié)果好，這些病人受益良多。另外，ASPECTS 8～10的病人動(dòng)脈溶栓獲益呈遞增趨勢(shì)，而基線ASPECTS≤7者沒有從動(dòng)脈溶栓中獲益。

Yoo等[11]研究發(fā)現(xiàn)，采用二分方案為0～7和8～10的傳統(tǒng)ASPECT評(píng)分時(shí)，8～10分組臨床結(jié)果較好。三分ASPECTS方案將評(píng)分分為8～10、5～7、0～4 3個(gè)區(qū)段，各區(qū)段臨床結(jié)果良好者所占比例分別為46%、38．6%、5%（P＜0．000 1）。將3個(gè)區(qū)段病人臨床結(jié)果進(jìn)行組間比較時(shí)，僅0～4分與其他組有顯著差異。另外，ASPECTS評(píng)分較高（8～10）的實(shí)驗(yàn)組死亡率低，且呈下降趨勢(shì)。在0～4分組中早期灌注與臨床結(jié)果沒有關(guān)聯(lián)。

2.2.3 動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓 腦卒中介入治療評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)-I（reevaluation of the interventional management of stroke-I，IMS-I）表明[12]，相較于單獨(dú)靜脈溶栓，ASPECTS＞7分的病人更有可能從動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓中獲益；而ASPECTS＜8分的病人這種可能性較小，且更有可能在介入治療中受損。后續(xù)的IMS-Ⅲ研究認(rèn)為不能僅根據(jù)NCCT ASPECTS分值來(lái)篩選可行動(dòng)靜脈聯(lián)合治療的病人[13]。

3 多模式ASPECTS

3.1 CTA源影像的ASPECTS 對(duì)于影像上可見的低密度影，缺血組織必然有顯著的含水量改變。這個(gè)過(guò)程依賴于時(shí)間和缺血程度，但CTA-SI沒有時(shí)間依賴性。CTA-SI低密度影與灌注影像上CBV減少及DWI中的損傷區(qū)有關(guān)，與兩者不可逆梗死區(qū)一致。與NCCT相比，CTA-SI ASPECTS可更好地預(yù)測(cè)最終梗死范圍，有助于改善臨床結(jié)果。但是，近期研究[14]證實(shí)CTA低密度影與腦血流量（cerebral blood flow，CBF）的關(guān)聯(lián)性比CBV更好，因此提出可以采用CTA-SI辨別缺血半暗帶區(qū)，以利于該區(qū)在早期再灌注后發(fā)生可逆性改變。

3.2 多模式CT及MRI中的ASPECTS 盡管最初設(shè)計(jì)ASPECTS是為了用于NCCT，但后來(lái)證明它在CTP和多模式MRI的DWI、PWI中也適用。

對(duì)于CTP，Lin等[15]發(fā)現(xiàn)當(dāng)CBV的ASPECTS值大于平均通過(guò)時(shí)間 （mean transit time，MTT）的ASPECTS值時(shí)，CBV與MTT有至少20%的不匹配區(qū)，因此他們用CBV ASPECTS-MTT ASPECTS≥1定義CBV/MTT≥20%不匹配區(qū)，結(jié)果顯示敏感度為84%，特異度為100%。另外，采用CBV ASPECTS預(yù)測(cè)不可逆梗死灶和病人的臨床結(jié)果比NCCT、CTASI更準(zhǔn)確，且CBF ASPECTS不需要再灌注即可預(yù)測(cè)有梗死風(fēng)險(xiǎn)的組織。

目前許多實(shí)驗(yàn)結(jié)果均顯示，DWI序列比NCCT對(duì)EIC的敏感性更強(qiáng)，特別是對(duì)卒中癥狀表現(xiàn)不明顯的病人。故而，DWI ASPECTS可能高估EIC與預(yù)后的關(guān)聯(lián)，Menon等[16]不提倡對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作或小卒中的病人運(yùn)用DWI-ASPECTS。而發(fā)病6 h內(nèi)表現(xiàn)為癱瘓的病人，NCCT與DWI ASPECTS差異很小。近期的研究提出DWI ASPECTS能可靠地預(yù)測(cè)發(fā)病3 h內(nèi)溶栓病人的不良結(jié)果，DWI ASPECTS≤5是不良功能結(jié)果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（OR=33．4；95%CI：2．7～410．8；P=0．006 2）[17]?；€DWI ASPECTS≥7與良好的臨床結(jié)果有關(guān) （OR=1．85；95%CI：1．07～3．24），ASPECTS＜4與死亡有關(guān) （OR=3．61；95%CI：1．23～9．91），ASPECT≤5與 sICH有關(guān) （OR=4．74; 95%CI:1．54～13．64）[18]。

另外，在臨床實(shí)踐中需要快速而可靠地評(píng)估CTP或MR影像上的不匹配區(qū)。但是，DWI/PWI是純粹的主觀評(píng)定，可信度差，而容積測(cè)定在臨床上并不實(shí)用。DWI和PWI的ASPECTS不匹配是快速可靠的選擇?，F(xiàn)在研究表明DWI ASPECTS和DWI病灶呈線性相關(guān)[19]。Butcher等[20]發(fā)現(xiàn)采用 DWI ASPECTS-PWI ASPECTS≥2預(yù)測(cè)20%DWI/PWI不匹配區(qū)有78%的敏感度和88%的特異度。

一般而言，DWI損傷體積大小是目前血管再通實(shí)驗(yàn)的排除指標(biāo)。但是，擴(kuò)散加權(quán)成像病灶體積（DWI lesion volume,VOLDWI）的測(cè)量非常耗時(shí)，而自動(dòng)化的工具并不普及，并且可能需要手動(dòng)校正[21]。相反，半定量DWI ASPECTS因簡(jiǎn)便、可重復(fù)性高而應(yīng)用廣泛[22]。研究表明,卒中發(fā)病 48 h內(nèi) DWI ASPECT＜4預(yù)示著VOLDWI≥100 mL[23]。但是DWI ASPECTS忽略了紋狀體內(nèi)囊區(qū)，僅覆蓋部分大腦中動(dòng)脈分布區(qū)，因此給定的ASPECTS點(diǎn)對(duì)應(yīng)廣泛的真實(shí)損傷體積范圍。de Margerie-Mellon等[24]發(fā)現(xiàn)，盡管每個(gè)DWI-ASPECTS點(diǎn)對(duì)應(yīng)較大的VOLDWI范圍，但是DWI-ASPECTS 0～3分的病人VOLDWI值均較大，而所有DWI-ASPECTS≥7者VOLDWI＜70 mL，這與不匹配靶區(qū)定義的臨界點(diǎn)相符[25]。研究還發(fā)現(xiàn)DWI-ASPECTS＜4常常預(yù)示著VOLDWI≥93 mL，這與卒中演變的擴(kuò)散和灌注成像實(shí)驗(yàn)-2設(shè)置的100 mL臨界點(diǎn)相符[25]。但是，該研究中DWI ASPECTS評(píng)分在中段（4～6分）時(shí)，VOLDWI的跨度很大（中位數(shù)，66 mL；四分位間距，40～98），跨越了以上臨界體積表明過(guò)渡段的DWI ASPECTS不能鑒別不匹配靶區(qū)和不良事件的病人。

3.3 多模式ASPECTS預(yù)測(cè)sICH風(fēng)險(xiǎn) 目前，CT或DWI上廣泛的早期缺血性改變已經(jīng)被確定為溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加的標(biāo)志。

最初的ASPECTS研究發(fā)現(xiàn)NCCT ASPECTS≤7時(shí)sICH概率是＞7者的14倍。目前研究表明，對(duì)于3 h內(nèi)靜脈rtPA和6 h靜脈或動(dòng)脈溶栓的病人[17，25]，可以用DWI ASPECTS預(yù)測(cè)ICH風(fēng)險(xiǎn)。但是這些結(jié)果僅基于溶栓的病人，大量病人因廣泛的EIC被排除。盡管較低的DWI ASPECTS與增高的ICH風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，但是DWI ASPECTS＞7的病人依然有3%～4%的ICH患病風(fēng)險(xiǎn)[17-18,25]。Kawano等[26]回顧性分析了3 h內(nèi)完成CT、DWI檢查的病人情況，并制定了改良評(píng)分法——ASPECTS+W，這種方法仍包括原有的10個(gè)原始ASPECTS區(qū)域，還包括DWI-W損傷（DWI-W定義為放射冠的高信號(hào)損傷區(qū)），同時(shí)，研究還發(fā)現(xiàn)DWI-W損傷是靜脈rtPA治療后臨床結(jié)果早期快速改善的陰性預(yù)測(cè)因子。盡管在后續(xù)研究中CT ASPECTS和DWI ASPECTS不是ICH進(jìn)展的重要預(yù)測(cè)因子，但在最初36 h內(nèi)，低ASPECTS+W值及靜脈rtPA給藥與ICH進(jìn)展獨(dú)立相關(guān)，基線ASPECTS+W低于8分的病人急性期ICH的風(fēng)險(xiǎn)大。研究認(rèn)為，ASPECTS+W預(yù)測(cè)ICH最佳的臨界值是8分，ASPECTS+W值≥8分的病人可以安全地給予IV-tPA治療[27]。

4 后循環(huán)神經(jīng)影像評(píng)分pc-ASPECTS

盡管急性缺血性腦卒中病人的治療已有很大進(jìn)步，但是急性基底動(dòng)脈梗死的病人臨床預(yù)后依然較差。為評(píng)估后循環(huán)中的EIC，研究者們發(fā)明出專門針對(duì)后循環(huán)的ASPECTS——后循環(huán)急性卒中預(yù)后早期CT評(píng)分（posterior circulation acute stroke prognosis early CT score,pc-ASPECTS）［28］。pc-ASPECTS將后循環(huán)分為10分。左、右丘腦，小腦和大腦后動(dòng)脈的每一EIC分別減1分，中腦或橋腦任何區(qū)域的EIC減2分（圖2[28]）。EIC定義為NCCT上的低密度灶或灰白質(zhì)模糊區(qū)。相應(yīng)的血管成像低密度區(qū)評(píng)分與CTA-SI相同。

圖2 PC-ASPECTS 1分區(qū)域?yàn)樽髠?cè)或右側(cè)丘腦、小腦或大腦后動(dòng)脈區(qū)域；2分區(qū)域?yàn)橹心X或橋腦

在基底動(dòng)脈國(guó)際合作研究 （Basilar Artery International Cooperation Study，BASICS)中，與靜脈溶栓、聯(lián)合或不聯(lián)合額外的動(dòng)脈溶栓相比，獨(dú)立的動(dòng)脈溶栓不能改善病人的功能結(jié)果[29]。Puetz等[30]證實(shí)，CTA-SI pc-ASPECTS更有益于探查后循環(huán)缺血組織，以預(yù)測(cè)急性基底動(dòng)脈梗死病人的功能結(jié)果及死亡概率。CTA-SI上廣泛缺血性改變的病人（CTASI pc-ASPECTS＜8）獲得獨(dú)立功能結(jié)果的可能性小且死亡率高。Nagel等[31]研究了55例接受早期MRI DWI檢查的基底動(dòng)脈梗死的病人，Logistic回歸分析結(jié)果顯示,良好結(jié)果的唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因子為pc-ASPECTS≥8。

對(duì)于后循環(huán)卒中的病人，CTP描繪缺血中心和缺血半暗帶，可以篩選出能從再灌注治療中獲益的病人，而目前認(rèn)為MRI DWI的缺血性改變是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。最近文獻(xiàn)報(bào)道DWI評(píng)分是椎基底動(dòng)脈梗死病人動(dòng)脈溶栓預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[32]。但是，CT依然是便捷、快速的首選檢查方法。Pallesen等[33]的后續(xù)研究表明，CTP上缺血核心的探查與基底動(dòng)脈梗死病人的預(yù)后最相關(guān)，這與MCA卒中病人類似。但在其研究中，大部分病人的CTP參數(shù)圖沒有覆蓋全部的pc-ASPECTS區(qū)域。由于這些限制，后循環(huán)的灌注障礙最常見且最顯著地表現(xiàn)在MTT參數(shù)圖上。

總之，ASPECTS以簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、系統(tǒng)的成像形式傳遞了急性缺血性腦卒中病人的生理信息，有助于臨床醫(yī)生制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮⒑侠頊?zhǔn)確地預(yù)測(cè)功能轉(zhuǎn)歸。

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（收稿2015－02－10）

Progress of ASPECT score system in clinical application

JIN Can,WANG Wei.
Department of Medical Imaging, Yangzhou No.1 People's Hospital,Second Clinical Medical School of Yangzhou University,Yangzhou 225001,China

The Alberta Stroke Program Early CT Score(ASPECTS)is a simple,reliable and systematic approach for evaluating early ischemic changes in the middle cerebral artery territory in patients with ischemic stroke.ASPECTS is helpful in predicting thrombolytic effect and long-term prognosis.The developments of CTA,multimodal CT and MRI techniques and the posterior circulation ASPECTS have enriched the application scope of ASPECTS and have improved the reliability of disease judgment．In this article we reviewed the ASPECTS,its reliability,different models and applications in diagnosis,therapy and prognosis of acute stroke．

Stroke;Cerbral ischemia;Tomography,X-ray computed;Thrombolysis

10.3874/j.issn.1674-1897.2015.05.Z0501

揚(yáng)州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院影像科，揚(yáng)州225001

王葦，E-mail:wangwei@126.com

*審校者