卡前列素氨丁三醇用于預(yù)防瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床研究

黃 芳

四川省雙流縣婦幼保健院（610200）

瘢痕子宮通常為剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤摘除、子宮穿孔或者子宮破裂修復(fù)以及子宮成形術(shù)所致，其中剖宮產(chǎn)是瘢痕子宮的最主要原因［1］。目前我國(guó)剖宮產(chǎn)率呈持續(xù)上升趨勢(shì)［2］，導(dǎo)致瘢痕子宮的發(fā)生率也持續(xù)升高。隨著我國(guó)計(jì)劃生育政策的逐漸放開，瘢痕子宮分娩帶來(lái)一系列問(wèn)題。子宮瘢痕的特點(diǎn)為瘢痕部位肌纖維愈合不良，膠原纖維增加，彈性纖維減少，其引起的子宮收縮功能下降是再次剖宮產(chǎn)出血的重要原因［3］。卡前列素氨丁三醇作為一種強(qiáng)效子宮肌肉收縮劑而被應(yīng)用于難治性產(chǎn)后子宮出血［4］。目前國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道預(yù)防使用卡前列素氨丁三醇可減少產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)［5］。雖然卡前列素氨丁三醇具有良好的臨床應(yīng)用效果，但是由于其價(jià)格昂貴，目前尚無(wú)證據(jù)顯示可以推廣使用卡前列素氨丁三醇預(yù)防瘢痕子宮產(chǎn)后出血。本文采用前瞻性對(duì)照研究，探討對(duì)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)婦女預(yù)防使用卡前列素氨丁三醇的有效性和可行性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1 資料及方法

1.1 研究對(duì)象

2013年3月～2015年3月在本院產(chǎn)科住院分娩，需進(jìn)行剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮婦女241例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤摘除、子宮穿孔或子宮破裂修復(fù)史，以及子宮成形術(shù)史的住院分娩婦女。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前血常規(guī)檢查結(jié)果異常；嚴(yán)重肝腎功能不全；嚴(yán)重心腦肺疾病；合并嚴(yán)重盆腔感染；對(duì)治療藥物過(guò)敏。所有患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為卡前列素氨丁三醇組和對(duì)照組。所有對(duì)象知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組對(duì)象均接受相同的術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉，采用改良剖宮產(chǎn)術(shù)式，取子宮下段橫切口，吸凈羊水、娩出胎兒后常規(guī)靜滴縮宮素20U，卡前列素氨丁三醇組同時(shí)肌注卡前列素氨丁三醇250μg（欣母沛，輝瑞制藥有限公司，美國(guó)），對(duì)照組同時(shí)肌注生理鹽水1ml。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后24h的出血量，產(chǎn)后出血及術(shù)后24h內(nèi)輸入血液制品比率，分析兩組經(jīng)濟(jì)成本（總費(fèi)用、欣母沛費(fèi)用、血液制品費(fèi)用、抗生素費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、家屬誤工時(shí)間）。出血量結(jié)合容積法、稱重法和面積法進(jìn)行計(jì)算。容積法：產(chǎn)后通過(guò)容器收集血液，放入量杯測(cè)量。稱重法：采用干敷料吸血稱重，失血量＝［胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）］／1.05g／ml。面積法：出血浸透10cm×10cm紗布4層為10ml計(jì)算。產(chǎn)后24h出血量＞1000ml為產(chǎn)后出血［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS16.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組數(shù)據(jù)比較前行方差齊行檢驗(yàn)，如方差齊則進(jìn)一步行方差分析或t檢驗(yàn)，如方差不齊則行變量變換再行方差分析或t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為a＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)資料比較

兩組入組時(shí)一般情況（年齡、體重、血壓、糖尿病比率）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)前凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、部分活化凝血酶時(shí)間、凝血酶原國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值、纖維蛋白原無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組對(duì)象瘢痕子宮原因和分娩情況也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。具有可比性。見表1。

表1 兩組對(duì)象基礎(chǔ)資料比較

2.2 術(shù)中及術(shù)后出血情況比較

卡前列素氨丁三醇組術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后24h出血量均低于對(duì)照組（P＜0.05）；卡前列素氨丁三醇組產(chǎn)后出血和輸入血液制品比率也低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組對(duì)象手術(shù)不同時(shí)間出血情況比較

2.3 費(fèi)用比較

卡前列素氨丁三醇組住院總費(fèi)用稍高于對(duì)照組組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.147）；卡前列素氨丁三醇組費(fèi)用構(gòu)成中，卡前列素氨丁三醇費(fèi)用、血液制品費(fèi)用、抗生素費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用均較對(duì)照組低（P＜0.05）；而卡前列素氨丁三醇組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和家屬誤工時(shí)間均較對(duì)照組組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組對(duì)象剖宮產(chǎn)各項(xiàng)費(fèi)用和時(shí)間比較（±s）

表3 兩組對(duì)象剖宮產(chǎn)各項(xiàng)費(fèi)用和時(shí)間比較（±s）

＊產(chǎn)后出血治療中應(yīng)用

指 標(biāo) 卡前列素氨丁三醇組 對(duì)照組 P總費(fèi)用（元） 4195.3±894.5 3980.4±793.4 0.147卡前列素氨丁三醇費(fèi)用（元） 783.4±124.8 134.7±68.4＊＜0.001血液制品費(fèi)用（元） 125.9±48.3 357.8±78.3 0.005抗生素費(fèi)用（元） 143.8±47.3 329.8±83.9 0.015護(hù)理費(fèi)用（元） 138.3±38.9 229.4±48.3 0.021手術(shù)時(shí)間（min） 55.7±9.8 63.2±8.7 0.034住院時(shí)間（d） 7.4±1.6 8.3±1.2 0.026家屬誤工時(shí)間（d） 10.4±2.8 11.9±2.3 0.031

3 討論

本研究結(jié)果顯示，預(yù)防使用卡前列素氨丁三醇可減少術(shù)中及術(shù)后出血量，同時(shí)減少產(chǎn)后出血和輸入血液制品，且未顯著增加總費(fèi)用。其原因是卡前列素氨丁三醇組增加的費(fèi)用與對(duì)照使用的血液制品、抗生素和護(hù)理費(fèi)用相當(dāng)，此外預(yù)防使用卡前列素氨丁三醇組可顯著減少手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和家屬誤工時(shí)間等成本。

產(chǎn)后出血是低收入國(guó)家產(chǎn)婦死亡最常見的原因［7］，而產(chǎn)后出血最常見的原因?yàn)閷m縮乏力［8］。子宮瘢痕組織彈性下降，出現(xiàn)宮縮乏力的可能性比普通產(chǎn)婦更大，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)也大幅增加［9］，因此積極預(yù)防宮縮乏力是降低瘢痕子宮出血量和產(chǎn)后出血發(fā)生率的關(guān)鍵［10］。臨床常用宮縮藥物有縮宮素、米索前列醇、卡孕栓和卡前列素氨丁三醇等［11］。卡前列素氨丁三醇商品名為欣母沛，是美國(guó)20世紀(jì)90年代研發(fā)合成的前列腺PGF2的衍生物，由于其分子結(jié)構(gòu)中15位的甲基取代了羥基，使其水溶性增加，作用更為持久，生物活性更強(qiáng)［4］?？ㄇ傲兴匕倍∪嫉乃幋鷦?dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，其起效時(shí)間很短［12］。而臨床實(shí)驗(yàn)證明，單次卡前列素氨丁三醇即可起到明顯止血作用［13］，所以本研究選擇單次注射。同時(shí)，卡前列素氨丁三醇具有強(qiáng)烈收縮子宮平滑肌的作用，可使子宮內(nèi)壓力增加，閉合開放的血竇和血管，從而達(dá)到止血的目的［14］。此外，卡前列素氨丁三醇能促進(jìn)子宮平滑肌細(xì)胞間隙連接形成和增強(qiáng)子宮平滑肌收縮蛋白的能力，從而達(dá)到增強(qiáng)子宮收縮和止血的目的［4］。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)使用卡前列素氨丁三醇可以有效治療難治性產(chǎn)后出血［15］。也有研究證實(shí)預(yù)防性使用卡前列素氨丁三醇可減少產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血發(fā)生率［14］。本研究結(jié)果顯示預(yù)防性使用卡前列素氨丁三醇減少了該組瘢痕子宮婦女剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血量以及產(chǎn)后出血發(fā)生率和輸血率，與國(guó)內(nèi)外研究的結(jié)果相吻合［4-5，15］，證實(shí)了預(yù)防性使用卡前列素氨丁三醇對(duì)于減少瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后出血量的有效性。

目前大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生僅接受使用卡前列素氨丁三醇用于治療難治性產(chǎn)后出血，其原因是卡前列素氨丁三醇價(jià)格昂貴（620元，250μg／ml）可能增加產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此雖然有研究支持預(yù)防使用卡前列素氨丁三醇組具有積極的臨床效果，但是該方法仍未在臨床普及。從本研究結(jié)果來(lái)看，預(yù)防作用卡前列素氨丁三醇并沒(méi)有增加瘢痕子宮剖宮產(chǎn)婦女的總費(fèi)用，原因是卡前列素氨丁三醇組輸血費(fèi)用、抗生素使用費(fèi)用和護(hù)理費(fèi)用均低于對(duì)照組，且減少了住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和家屬誤工時(shí)間。

本研究顯示，預(yù)防使用卡前列素氨丁三醇在減少瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血方面具有臨床優(yōu)勢(shì)，且不增加總費(fèi)用，值得臨床應(yīng)用。

［1］Bourtembourg A，Mangin M，Ramanah R，et al.Breech delivery and scarred uterus：a special obstetrical situation？［J］.J Gynecol Obstet Biol Reprod（Paris），2013，42（4）：351-358.

［2］田曉波，吳久玲，李伯華，等.1978-2010年我國(guó)40個(gè)縣剖宮產(chǎn)率及相關(guān)因素［J］.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2014，48（5）：391-395.

［3］Lan W，Hu D，Li Z，et al.Bilateral uterine artery chemoembolization combined with dilation and curettage for treatment of cesarean scar pregnancy：A method for preserving the uterus［J］.J Obstet Gynaecol Res，2013，39（6）：1153-1158.

［4］Bai J，Sun Q，Zhai H.A comparison of oxytocin and carboprost tromethamine in the prevention of postpartum hemorrhage in high-risk patients undergoing cesarean delivery［J］.Exp Ther Med，2014，7（1）：46-50.

［5］陳小輝.卡前列氨丁三醇配伍益母草預(yù)防妊高征剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血臨床效果觀察［J］.中國(guó)婦幼保健，2013，（16）：2650-2651.

［6］Abdul-Kadir R，McLintock C，Ducloy A S，et al.Evaluation and management of postpartum hemorrhage：consensus from an international expert panel［J］.Transfusion，2014，54（7）：1756-1768.

［7］Say L，Chou D，Gemmill A，et al.Global causes of maternal death：a WHO systematic analysis［J］.Lancet Glob Health，2014，2（6）：323-333.

［8］Ducloy-Bouthors A S，Susen S，Wong C A，et al.Medical advances in the treatment of postpartum hemorrhage［J］.Anesth Analg，2014，119（5）：1140-1147.

［9］Luo F Y，Chen M，Zhang L，et al.A comparison of the effectiveness of five types of hemostatic surgeries for intractable postpartum haemorrhage and the factors of failed hemostasis［J］.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2012，47（9）：641-645.

［10］Tower A M，F(xiàn)rishman G N.Cesarean scar defects：an underrecognized cause of abnormal uterine bleeding and other gynecologic complications［J］.J Minim Invasive Gynecol，2013，20（5）：562-572.

［11］付晨薇，劉俊濤.如何規(guī)范產(chǎn)后出血的藥物治療［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30（4）：262-265.

［12］Szczech G M，Purmalis B P，Harris S B.Preclinical safety evaluation of 15［S］15-methyl prostaglandin F2alpha：reproduction and teratology［J］.Adv Prostaglandin Thromboxane Res，1978，4：157-179.

［13］Lamont R F，Morgan D J，Logue M，et al.A prospective randomised trial to compare the efficacy and safety of hemabate and syntometrine for the prevention of primary postpartum haemorrhage［J］.Prostaglandins Other Lipid Mediat，2001，66（3）：203-210.

［14］吳惠琰，屈慧敏，胡孟彩，等.卡前列素氨丁三醇組注射液預(yù)防前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血臨床觀察［J］.中國(guó)新藥雜志，2013，（5）：577-579.

［15］徐嵐.欣母沛治療產(chǎn)后出血的臨床觀察［J］.中國(guó)婦幼保健，2014，（10）：1526-1527.