陰式與腹式手術(shù)治療子宮切口妊娠比較

魏華 （長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊州434000）

楊靜平 （松滋市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊州434200）

易村犍 （長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊州434000）

子宮切口妊娠 （Cesarean Scar Pregnancy，CSP）不易被早期診斷，妊娠物種植于子宮瘢痕處，是臨床最罕見的特殊類型異位妊娠之一，由Larsen在1978年首次報道［1］。近幾年來隨著剖宮產(chǎn)率的增高，其發(fā)生率逐年升高，發(fā)生率約1／1800～1／2216。如果處理不當，將會導(dǎo)致子宮破裂、陰道大出血、休克等一系列并發(fā)癥，嚴重影響婦女健康和威脅生命安全。目前，子宮切口妊娠的治療方法包括藥物保守治療、血管介入后清官術(shù)、腹式手術(shù)或腹腔鏡下病灶清除手術(shù)，比較強調(diào)個體化的治療。我院近年來經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮切口妊娠，獲得滿意效果，現(xiàn)將其與傳統(tǒng)開腹手術(shù)進行比較分析，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

我院2011年1月至2013年12月手術(shù)治療的CSP患者共38例，年齡25～42歲，平均33.1歲，均有剖宮產(chǎn)史 （有4例曾行2次剖宮產(chǎn)），發(fā)病時距上次剖宮產(chǎn)術(shù)后8個月～14年，平均6.9年。停經(jīng)時間42～62d，平均48d。有陰道不規(guī)則流血史32例，陰道流血時間1～8d，平均3.5d，另6例無特殊臨床表現(xiàn)。2例患者于院外誤診為宮內(nèi)正常妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中大出血 （出血量＞800mL）急診轉(zhuǎn)入我院救治。所有患者住院時血β－HCG 423.56～8426.45IU／L。婦科檢查表現(xiàn)為子宮增大 （如孕40余天～2月）。超聲檢查結(jié)果均符合文獻 ［2，3］標準。根據(jù)患者入院時病情及患者治療方案知情選擇后，38例患者均采取手術(shù)治療方式，經(jīng)腹傳統(tǒng)手術(shù)23例，經(jīng)陰道微創(chuàng)手術(shù)15例，其中2例經(jīng)陰道微創(chuàng)手術(shù)失敗中轉(zhuǎn)經(jīng)腹傳統(tǒng)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1）經(jīng)腹傳統(tǒng)手術(shù) 手術(shù)前晚及手術(shù)當日早晨分別溫肥皂水灌腸1次，手術(shù)前禁食水8h（急診手術(shù)除外）。術(shù)前備血，留置導(dǎo)尿管。選用腰麻、硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉起效后患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，沿原手術(shù)瘢痕，切除皮膚瘢痕組織，逐層切開腹壁各層，進入腹腔。充分暴露子宮頸陰道上部，尋找原子宮切口處孕囊著床部位 （一般于直視下可見局部組織膨隆，表面呈紫藍色改變）。于病灶最明顯處，切開子宮漿膜層及肌層，至病灶暴露。清除病灶，修剪病灶周圍子宮肌層組織，于切口處以刮匙騷刮宮腔1周，使宮腔內(nèi)無明顯蛻膜組織。經(jīng)陰道放置宮腔氣囊管1根，注入生理鹽水5～15mL，子宮切口以可吸收線間斷縫合，使宮腔氣囊管氣囊壓迫子宮切口處止血，按解剖層次逐層關(guān)閉腹腔，術(shù)后宮腔氣囊管留置24h。

2）經(jīng)陰道微創(chuàng)手術(shù) 術(shù)前準備及麻醉同經(jīng)腹傳統(tǒng)手術(shù) （做好可能中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)準備）。麻醉起效后患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，暴露宮頸陰道部。宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇，向陰道口方向向下牽拉宮頸，暴露陰道前壁與子宮頸交界處。于宮頸前壁筋膜層內(nèi)注入生理鹽水，形成水墊，分離膀胱子宮間隙，在膀胱溝下0.5cm處切開宮頸陰道黏膜，分離膀胱子宮間隙，用手指向上鈍性分離推開膀胱，暴露宮頸內(nèi)口、原疤痕切口及其上2cm宮體，可見病灶處組織膨隆，表面呈紫藍色改變。橫行切開病灶處子宮肌層，病灶暴露。組織鉗分別于切口上下鉗夾宮頸肌層組織，清除病灶，修剪病灶周圍子宮肌層組織，至肉眼觀正常，自宮頸口以刮匙騷刮宮腔1周，使宮腔內(nèi)無明顯蛻膜組織。嚴密止血后，按解剖層次以可吸收線間斷逐層縫合，恢復(fù)宮頸各層解剖外觀。經(jīng)陰道留置宮腔氣囊管1根，術(shù)后留置24h。

1.3 觀察指標

術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、血β－HCG水平降至正常時間、月經(jīng)復(fù)潮時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0軟件，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前檢查結(jié)果比較

兩組患者平均年齡、距離上次剖宮產(chǎn)時間 （間隔時間）、停經(jīng)時間、術(shù)前血β－HCG水平及孕囊大小見表1，組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)前檢查結(jié)果比較

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后臨床療效比較

兩組術(shù)中及術(shù)后臨床療效比較見表2。從表2可知，經(jīng)陰道微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中出血少，手術(shù)時間及住院時間均較經(jīng)腹傳統(tǒng)手術(shù)縮短，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；組間血β－HCG水平降至正常時間及月經(jīng)復(fù)潮時間無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05）。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后臨床療效比較

3 討論

子宮切口妊娠是一種危險的特殊異位妊娠。近年來隨著子宮下段剖宮產(chǎn)率的升高，子宮切口妊娠也越來越常見。從1996年到2002年，查找到的英文文獻報道的子宮切口妊娠僅19例［4］，經(jīng)過7～8年，就上升到268例［5］。因為剖宮產(chǎn)切口部位瘢痕組織多為纖維結(jié)締組織，局部子宮內(nèi)膜缺陷、底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細胞往往直接侵入子宮肌層，甚至穿透子宮壁，影響孕囊發(fā)育，易出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血［2］甚至大出血。瘢痕處子宮肌層缺失，收縮功能差，一旦局部血竇開放，難以自行收縮關(guān)閉，往往引起大出血或子宮破裂，危及患者生命。

子宮切口妊娠發(fā)生于生育年齡婦女，患者往往有保留子宮和生育功能要求，所以選擇合適的治療子宮切口妊娠的方案是目前臨床研究的重點。根據(jù)相關(guān)文獻報道，目前子宮切口妊娠的治療方式有：①藥物治療；②子宮動脈栓塞治療；③宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療；④傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療等。各種治療方式各有利弊。如藥物治療雖然經(jīng)濟，但住院時間、血β－HCG水平恢復(fù)到正常時間及月經(jīng)復(fù)潮時間長，出血較多［6］，患者因病程長，往往心理恐慌，影響生活質(zhì)量；子宮動脈栓塞治療有出血量少，局部藥物濃度高，起效快，不受孕齡限制等優(yōu)勢，但存在栓塞綜合征、誤栓、穿刺部位血腫或腹膜后血腫形成等風險［7］；宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，手術(shù)時間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，治療成功率高，依從性好，但受到術(shù)前血β－HCG水平及病灶包塊直徑影響［8］，并且費用昂貴；傳統(tǒng)開腹手術(shù)可避免上述治療中的不利因素，但手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，手術(shù)本身對患者打擊大，患者從心理上容易造成恐懼及陰影。我院開展的經(jīng)陰道微創(chuàng)手術(shù)方式治療子宮切口妊娠，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)時間及住院時間短，患者恢復(fù)快，預(yù)后好，費用低，不受術(shù)前血β－HCG水平及病灶包塊直徑影響等優(yōu)勢，并且不影響患者卵巢功能及正常生育功能。

本研究中還有2例因子宮切口位置較高，重度粘連，經(jīng)陰道手術(shù)失敗而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的病例，提示我們：術(shù)前通過相關(guān)輔助檢查，充分評估前次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口位置、孕囊著床部位，再選擇手術(shù)方式的重要性。

綜上所述，經(jīng)陰道微創(chuàng)手術(shù)治療子宮切口妊娠具有病灶暴露清楚，修補確切，且安全、經(jīng)濟、副反應(yīng)少、預(yù)后好的優(yōu)點，可縮短治療時間，避免子宮切口妊娠其他治療方式過程中的不足，值得臨床推廣應(yīng)用。但其是否優(yōu)于其他的手術(shù)方式，尚需進一步大樣本的對照研究和隨訪。

［1］ Larsen J V，Solomon M H.Pregnancy in a uterine scar sacculusan unusual cause of postabortal haemorrhage ［J］.S Afr Med J，1978，53：142～143.

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［5］ Sadeghi H T，Rackow B W，Campbell K H，et al.Cesarean scar ectopic pregnancy：case series and review of the literature ［J］.American Journal of Perinatology，2010，27：111～120.

［6］ 陳春燕，陳方方，劉暉艷 .子宮切口妊娠幾種治療方式比較 ［J］.中外醫(yī)療，2012，31（11）：67～68.

［7］ 王飛，白莉平，褚艷俠，等 .子宮動脈化療栓塞在子宮切口妊娠中的研究進展 ［J］.華西醫(yī)學(xué)，2011，26（12）：1909～1912.

［8］ 李芳良 .宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡診治子宮切口妊娠在肌層醫(yī)院的臨床價值 ［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（20）：149～150.