限定最大超濾率對尿毒癥維持性血液透析患者的影響

孫幫杰 （岑河中心衛(wèi)生院，湖北 沙市434129）

馬特安 （長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 荊州434000）

郭輝 （長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院檢驗科，湖北 荊州434000）

透析中低血壓和高超濾率與透析患者心血管疾病的發(fā)生率及死亡率均密切相關(guān)。國外的透析研究（HEMO研究）結(jié)果顯示血液透析超濾率超過13mL／kg（體重）將明顯增加患者的全因死亡率以及心血管疾病死亡率。但是限制最大超濾率對血液透析患者的效應(yīng)尚不清楚，因此本研究觀察荊州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心制定最大超濾率前后患者血壓等參數(shù)的變化以及患者生活行為的改變。

1 對象與方法

1.1 對象

2014年1月至2014年8月間在荊州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心行規(guī)律性血液透析治療患者98例，原發(fā)病為慢性腎炎41例，糖尿病腎病28例，高血壓腎損害23例，狼瘡性腎炎3例，高尿酸性腎病2例，多囊腎1例。其中男59例，女39例。年齡18～72歲，平均年齡 （51±13.9）歲。所有患者透析時間均在3個月以上，平均透析 （22.5±9.7）月。

1.2 方法

所有患者均采用動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路或長期頸內(nèi)靜脈置管作為血管通路，其中動靜脈內(nèi)瘺患者95例，長期頸內(nèi)靜脈置管3例。所有患者均使用AK95S血液透析機，每周透析2～3次，每次4h，全部應(yīng)用聚砜膜透析器及碳酸氫鹽透析液，血流量200～280mL／min，透析液流量500mL／min。

所有患者在納入本研究并透析8周后，向患者告知后續(xù)8周血液透析限制最大超濾率，不超過13mL／kg體重，若體重增長過多，則需要增加單次血液透析時間或增加透析次數(shù)，建議透析期間體重增長較快的患者通過低鹽飲食、控制水的攝入來控制體重增長，所有患者均簽署知情同意書。

觀察所有患者在制定最大超濾率規(guī)定之前8周及之后8周血液透析期間下列參數(shù)的變化，透析前血壓的變化、透析后血壓的變化、患者非透析日尿量的變化、透析期間體重的增長情況、透析期間低血壓的發(fā)生率，以及體重增長較大的1／4上限患者尿量的變化等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 透析時間、次數(shù)變化

在限制最大超濾率之前，45例 （45.9%）患者有超過3次血液透析最大超濾率大于13mL／（kg·h），單次超濾率最高達18.3mL／（kg·h）。制定該規(guī)定后，患者平均透析時間延長12min，26例患者增加透析次數(shù)47次 （47／1824，2.58%）。

2.2 限制超濾率前后患者血壓等參數(shù)的變化

通過制定限制最大超濾率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者血壓得到明顯改善，透析期間低血壓發(fā)生率明顯減低 （見表1）。限制最大超濾率后，患者透析前平均收縮壓下降15mmHg（P＜0.05），舒張壓下降10mmHg（P＜0.05），透析后血壓也得到較好的控制，平均收縮壓下降與舒張壓均下降10mmHg（P＜0.05）?；颊卟幌拗谱畲蟪瑸V率，尿量丟失較快，而限制最大超濾率后，尿量丟失速度減慢 （P＜0.05）。通過制定該規(guī)定，患者生活習(xí)慣也改善，自覺限制水的攝入，體重增長明顯減少 （P＜0.05）。透析期間低血壓發(fā)生率也明顯降低 （2.74%vs 0.51%，P＜0.05）。

表1 制定限制超濾率前后患者相關(guān)參數(shù)的比較

3 討論

血液透析性低血壓是維持性血液透析患者常見的心血管并發(fā)癥，研究顯示其發(fā)生率高達20%～30%［1］，與患者心血管疾病的發(fā)生率及死亡率均密切相關(guān)，是其獨立危險因素。透析中低血壓的發(fā)生與以下因素有關(guān)：血容量過度下降，干體重設(shè)置過低或透析期間體重增長過多，組織間隙的水分不能及時再充盈到血液；血管張力下降等；透析中心臟收縮與舒張功能異常［2］。其中最常見的原因的超濾率過高。但是血液透析超濾率具體值暫無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。國外的透析研究 （HEMO研究［3，4］）結(jié)果顯示血液透析超濾率超過13mL／kg將明顯增加患者的全因死亡率以及心血管疾病死亡率。但是限制最大超濾率對血液透析患者的效應(yīng)尚不清楚，因此本研究觀察我院血液凈化中心制定最大超濾率前后患者血壓等參數(shù)的變化以及患者生活行為的改變。結(jié)果發(fā)現(xiàn)降低超濾率可以明顯改善患者的血壓控制，以及減少透析期間的低血壓發(fā)生。

透析期間頻繁低血壓增加患者痛苦，而且增加醫(yī)務(wù)人員的工作量，另外與患者殘余腎功能丟失明顯相關(guān)，且殘余腎功能是腎臟病患者不良預(yù)后的預(yù)測因素［5～7］。本研究也發(fā)現(xiàn)，限制最大超濾率之前患者低血壓發(fā)生率高，尿量丟失較快，限制最大超濾率之后，患者低血壓發(fā)生率降低，尿量丟失也減慢，說明殘余腎功能與透析期間低血壓的發(fā)生密切相關(guān)。而預(yù)防血液透析相關(guān)低血壓的發(fā)生需要合理評價患者的干體重，降低脫水速率，可以適當延長透析時間，增加每周透析次數(shù)來實現(xiàn)。本研究通過以上措施發(fā)現(xiàn)可明顯減少透析低血壓的發(fā)生。

維持性血液透析患者的不良生活習(xí)慣與患者的不良預(yù)后也密切相關(guān)，特別是患者不控制透析期間水鹽的攝入，會導(dǎo)致透析期間多種并發(fā)癥的發(fā)生［8～10］。如單次血液透析過多脫水不僅導(dǎo)致透析期間低血壓的發(fā)生，同時個別患者過多脫水也導(dǎo)致高血壓的發(fā)生，主要原因是脫水過快導(dǎo)致血液中收縮血管的物質(zhì)分泌增加。本研究發(fā)現(xiàn)通過限定最高超濾率對患者進行教育，控制透析間期體重的增長，主要是低鹽飲食、控制水的攝入，患者生活習(xí)慣得到改善，自覺控制透析期間體重的增長。

綜上所述，透析中心制定限制最大透析超濾率可明顯減少透析期間低血壓發(fā)生率，透析前后血壓均能得到較好控制。并對患者進行宣教，患者生活習(xí)慣發(fā)生改變，自覺限制鹽與水的攝入，可明顯改善透析患者的生活質(zhì)量，但其長期效應(yīng)需擴大樣本量及多中心研究進一步證實。

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