國(guó)產(chǎn)腦深部電刺激器術(shù)后大面積腦水腫1例

閆瑞姝，譚 博

·病例報(bào)道·

國(guó)產(chǎn)腦深部電刺激器術(shù)后大面積腦水腫1例

閆瑞姝，譚 博

探討腦深部電刺激器(deep brain stimulation，DBS)術(shù)后大面積腦水腫。通過(guò)MRI觀察蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院收治的1例DBS術(shù)后大面積腦水腫現(xiàn)象。對(duì)該例術(shù)后45 d的觀察，發(fā)生大面積腦水腫可能是患者個(gè)體差異或者是批次產(chǎn)品的差異有關(guān)。

腦深部電刺激器；術(shù)后；腦水腫

腦深部電刺激器(deep brain stimulation，DBS)是近年以來(lái)治療帕金森病的最為有效的方式之一，可明顯改善病情，主要是將電極植入患者腦內(nèi)，運(yùn)用脈沖發(fā)生器刺激其大腦深部的某些神經(jīng)核團(tuán)，如丘腦底核(subthalamic nucleus，STN)，糾正異常的大腦電環(huán)路，從而減輕這些神經(jīng)方面的癥狀，DBS并不破壞大腦結(jié)構(gòu)，但在臨床治療過(guò)程中，仍然會(huì)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，如顱內(nèi)血腫、感染、腦水腫等，但大面積腦水腫在治療過(guò)程中屬于罕見(jiàn)類(lèi)型，現(xiàn)報(bào)道DBS術(shù)后大面積腦水腫1例。

1 病例資料

患者，男性，52歲，因“漸進(jìn)性肢體僵硬伴運(yùn)動(dòng)遲緩5年余”收住蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院?；颊呋疾〕跗谧髠?cè)下肢無(wú)力，并出現(xiàn)行走遲緩、起始動(dòng)作困難，口服多巴絲肼(1/4片，每日1次)后效果較好；患病3年后服藥劑量逐漸增加，同時(shí)癥狀明顯加重，發(fā)展為右側(cè)上肢及左側(cè)下肢僵硬、無(wú)力，起步困難，運(yùn)動(dòng)遲緩，左側(cè)上肢出現(xiàn)靜止性震顫?；颊叻裾J(rèn)糖尿病、免疫功能受損疾病。入院時(shí)體征:患者姿勢(shì)反射異常，面具面容，左手呈“路標(biāo)”改變；同時(shí)，左側(cè)上肢出現(xiàn)靜止性震顫，四肢肌張力增高。入院后頭顱CT、MRI檢查未見(jiàn)異常征象。入院后第3天行腦深部電極植入術(shù)及電刺激器(PINS G102，北京品馳醫(yī)療設(shè)備有限公司)埋置術(shù)，采用頭顱MRI的方法計(jì)算手術(shù)靶點(diǎn)(丘腦底核)[1-2]。STN在MRI T2加權(quán)像上為可視靶點(diǎn)。STN的靶點(diǎn)坐標(biāo)為大腦前聯(lián)合、大腦后聯(lián)合線下4 mm，大腦前-后聯(lián)合連線中點(diǎn)后1～3 mm，旁開(kāi)11～13 mm。計(jì)算出STN長(zhǎng)度，將刺激電極的尖端埋置在STN的中上1/3的位置。術(shù)中外接程控儀，測(cè)試患者的癥狀改善情況和不良反應(yīng)閾值。定位頭架去除后，在全麻下安裝連接導(dǎo)線和脈沖發(fā)生器。術(shù)后4周開(kāi)啟脈沖發(fā)生器。術(shù)后患者常規(guī)復(fù)查MRI，了解電極的埋置位置。術(shù)后服藥劑量按術(shù)前方案。術(shù)后第3天，患者逐漸出現(xiàn)睡眠較多，夜間小便失禁；頭顱MRI(圖1)顯示，雙側(cè)電極竇道水腫灶明顯，最大直徑超過(guò)2 cm；電極遠(yuǎn)端靶點(diǎn)周?chē)梢?jiàn)少量水腫灶，右側(cè)偏多，直徑超過(guò)2.5 cm；此后逐漸出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)功能障礙。術(shù)后第9天復(fù)查頭顱MRI(圖2)顯示，雙側(cè)靶點(diǎn)周?chē)[灶明顯較前擴(kuò)大，以左側(cè)偏多，直徑超過(guò)3.5 cm，但雙側(cè)電極竇道水腫無(wú)明顯變化。術(shù)后第15天患者睡眠狀況改善，無(wú)小便失禁，肢體活動(dòng)尚可；頭顱MRI(圖3)顯示，遠(yuǎn)端靶點(diǎn)水腫基本消失(左側(cè)仍有少許)，但其腦內(nèi)電極竇道水腫灶較前擴(kuò)大，最大直徑為2.5 cm。術(shù)后第45天，頭顱MRI(圖4)顯示，遠(yuǎn)端靶點(diǎn)周?chē)[消失，腦內(nèi)電極竇道水腫灶范圍減小，最大直徑不超過(guò)1 cm。

圖1 術(shù)后第3天頭顱MRI

圖2 術(shù)后第9天頭顱MRI

圖3 術(shù)后第15天頭顱MRI

圖4 術(shù)后第45天頭顱MRI

2 討論

腦水腫是指血腦屏障和細(xì)胞膜的代謝功能遭受到損害，使液體自血管內(nèi)外滲，積聚于腦細(xì)胞外間隙和細(xì)胞內(nèi)而形成。按發(fā)生的范圍分為局限性腦水腫和彌漫性腦水腫，本例大面積腦水腫屬于局限性腦水腫。DBS術(shù)后所致的腦水腫，一般僅局限于穿刺道和遠(yuǎn)端靶點(diǎn)區(qū)域1 cm內(nèi)。其發(fā)生原因較多，主要有血腦屏障損壞、微循環(huán)障礙、腦缺血與缺氧、腦內(nèi)自由基增加、神經(jīng)細(xì)胞鈣超載均可影響腦水腫的發(fā)生與發(fā)展；另外，也有硬件方面的因素[3]，如遠(yuǎn)端電極面積大。

腦深部電刺激系統(tǒng)運(yùn)用于帕金森病已被證實(shí)為安全、有效和穩(wěn)定的治療方案[3-4]，但其價(jià)格昂貴，逐漸為國(guó)產(chǎn)機(jī)型所代替。國(guó)產(chǎn)腦深部電刺激器PINS系統(tǒng)生物安全性、系統(tǒng)穩(wěn)定性、刺激作用有效性均能夠滿足臨床應(yīng)用的要求[5]，目前臨床上暫無(wú)PINS而導(dǎo)致腦內(nèi)大范圍水腫的報(bào)道。蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院自2001年開(kāi)展DBS治療帕金森病，手術(shù)技術(shù)已相當(dāng)成熟，2014年5月引進(jìn)該品牌(PINS)以來(lái)，已治療27例，僅有1例出現(xiàn)顱內(nèi)大面積腦水腫。該例術(shù)后第3天出現(xiàn)的神經(jīng)功能癥狀可能是顱內(nèi)微毀損效應(yīng)，但術(shù)后第15天癥狀仍未改善，甚至術(shù)后超過(guò)1個(gè)月顱內(nèi)仍有水腫，出現(xiàn)此種改變可能還是與患者個(gè)體差異或者是批次產(chǎn)品的差異有關(guān)，需要進(jìn)一步的臨床觀察研究。

[1]Pellaprat J，Ory-Magne F，Canivet C，et al.Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus improves pain in Parkinson's disease[J].Parkinsonism Relat Disord，2014，20 (6):662-664.

[2]Holl EM，Petersen EA，F(xiàn)oltynie T，et al.Improving targeting in image-guided frame-based deep brain stimulation[J]. Neurosurgery，2010，67(2 Suppl Operative):437-447.

[3]Benabid AL，Chabardes S，Mitrofanis J，et al.Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus for the treatment of Parkinson's disease[J].Lancet Neurol，2009，8(1):67-81.

[4]Baizabal-Carvallo JF，Jankovic J.Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus for peripherally induced parkinsonism[J].Neuromodulation，2014，17(1):104-106.

[5]馬羽，孟凡剛，胡文瀚，等.國(guó)產(chǎn)腦深部電刺激系統(tǒng)治療帕金森病的臨床初步研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(9):920-923.

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2095-3097(2015)04-0253-02

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.04.017

2015-05-30 本文編輯:徐海琴)

628200四川旺蒼，旺蒼人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(閆瑞姝)；830000新疆烏魯木齊，蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院神經(jīng)外科(譚 博)