自我效能干預(yù)對(duì)顱腦創(chuàng)傷恢復(fù)期患者康復(fù)訓(xùn)練效果的研究

洪秀英，陳凌云，金春燕

(廣東省湛江市第二人民醫(yī)院 外4 區(qū)，廣東 湛江 524003)

顱腦創(chuàng)傷是嚴(yán)重危害人類健康的創(chuàng)傷之一，患者的生命搶救成功后常會(huì)遺留不同程度的殘疾，如肢體功能、語(yǔ)言功能，甚至認(rèn)知功能的障礙，影響患者的生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力，也嚴(yán)重地影響患者的生活質(zhì)量，因此顱腦創(chuàng)傷后康復(fù)訓(xùn)練越來越受到重視。早期康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的軸突發(fā)芽，通過周而復(fù)始的訓(xùn)練，逐漸形成接近正常功能的新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)［1］。但據(jù)姚秋近等［2］研究報(bào)道，由于顱腦創(chuàng)傷患者存在不同程度的焦慮和抑郁情緒，使患者治療積極性、順應(yīng)性、主動(dòng)性差，康復(fù)訓(xùn)練的依從性差，影響訓(xùn)練效果。自我效能(self-efficacy)是美國(guó)心理學(xué)家Bandura在1977年提出的，是指人對(duì)組織和實(shí)施達(dá)成特定目標(biāo)所需行為過程的能力的預(yù)期、信心或信念［3］。應(yīng)用自我效能干預(yù)在顱腦創(chuàng)傷患者康復(fù)訓(xùn)練效果的研究，國(guó)內(nèi)鮮見文獻(xiàn)報(bào)道，本研究通過自我效能干預(yù)來提高顱腦創(chuàng)傷患者的認(rèn)知能力和康復(fù)自信心，提高應(yīng)對(duì)能力和日常生活能力，效果較顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2014年1 月至6 月在我院神經(jīng)外科住院的顱腦創(chuàng)傷恢復(fù)期患者108例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各54例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡超于18 歲的成年顱腦創(chuàng)傷患者;病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，有認(rèn)知能力，能配合功能訓(xùn)練者;有肢體功能障礙;愿意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有精神病史、癡呆病史者;有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙;存在嚴(yán)重的語(yǔ)言障礙無法交流者;有嚴(yán)重并發(fā)癥者。試驗(yàn)組:男40例，女14例，年齡19～75 歲，平均年齡(45.68±2.22)歲。對(duì)照組:男41例，女13例，年齡18～74 歲，平均年齡(45.84 ±2.24)歲。2 組患者性別、年齡、病情比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 本研究采用等組實(shí)驗(yàn)法設(shè)計(jì)。將研究對(duì)象按住院號(hào)單雙號(hào)進(jìn)行分組，單號(hào)為試驗(yàn)組，雙號(hào)為對(duì)照組，住院患者病房?jī)?nèi)進(jìn)行，出院后每月返回病房干預(yù)2 次和電話隨訪2 次，干預(yù)期為3個(gè)月。

對(duì)照組:采用常規(guī)護(hù)理，包括生活護(hù)理、飼管或飲食護(hù)理、壓瘡預(yù)防、心理護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等措施。

試驗(yàn)組:在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，配合自我效能干預(yù)措施。首先課題組人員予患者實(shí)施自我效能訓(xùn)練，訓(xùn)練方案以班杜拉社會(huì)學(xué)習(xí)理論中效能期望與結(jié)果期望對(duì)行為之影響為原始構(gòu)架，對(duì)患者的恢復(fù)期肢體功能鍛煉、生活自我護(hù)理能力和心理素質(zhì)進(jìn)行干預(yù)，與患者及家屬制定康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)和計(jì)劃，按計(jì)劃內(nèi)容實(shí)施，促進(jìn)達(dá)到預(yù)期效果。(1)采取肢體良肢位。臥床患者平臥位時(shí)頭下放枕，在兩側(cè)肩部及上臂下方墊一楔型長(zhǎng)枕，肘關(guān)節(jié)下墊一小枕，肘關(guān)節(jié)伸展和腕關(guān)節(jié)背伸，以保持肩關(guān)節(jié)充分前伸，和預(yù)防背關(guān)節(jié)脫位、肘關(guān)節(jié)屈曲等。下肢保持輕度屈曲，膝關(guān)節(jié)外側(cè)墊枕，兩側(cè)臂及大腿下方墊長(zhǎng)枕，使髓關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)保持內(nèi)收。膝下墊熱枕，膝關(guān)節(jié)微屈曲。(2)促進(jìn)肢體功能訓(xùn)練。對(duì)臥床患者進(jìn)行患側(cè)肢體被動(dòng)訓(xùn)練，手把手指導(dǎo)患者以健肢帶動(dòng)患肢進(jìn)行上舉、放下、屈伸、握拳等運(yùn)動(dòng)。松動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，如手指伸展、腕關(guān)節(jié)背伸、肘關(guān)節(jié)屈伸、肩關(guān)節(jié)前屈等上肢功能訓(xùn)練，和足趾、踝關(guān)節(jié)屈伸、屈髖伸膝、伸髖屈膝等下肢功能訓(xùn)練，結(jié)合被動(dòng)按摩四肢和熱水泡足等。能下床站立時(shí)可進(jìn)行站立鍛煉，讓患者先在床邊坐穩(wěn)后無頭暈不適后再站立，循序漸進(jìn)，逐漸增加持續(xù)時(shí)間及次數(shù)。(3)提高生活自我護(hù)理能力訓(xùn)練。有吞咽障礙者協(xié)助患者訓(xùn)練其吞咽功能，進(jìn)食量由少到多，以糊狀、碎狀食物過度到軟食。訓(xùn)練患者用患手或以健手協(xié)助患手練習(xí)喝水、吃飯，穿脫衣服、洗漱、寫字等簡(jiǎn)單事務(wù)勞動(dòng)，利用助行器具到室外散步、曬太陽(yáng)等。(4)提高心理素質(zhì)。采取疏導(dǎo)方法，運(yùn)用語(yǔ)言、情感交流等形式誘導(dǎo)患者傾訴自己意愿和苦衷，主動(dòng)宣泄和表達(dá)情感。組織患者交流會(huì)，讓成功恢復(fù)的患者介紹經(jīng)驗(yàn)，增加患者之間的互動(dòng)，增強(qiáng)斗志，培養(yǎng)患者自信心。并將疾病診療和護(hù)理相關(guān)的健康知識(shí)告知患者及家屬，提高患者認(rèn)知，激發(fā)潛能，培養(yǎng)內(nèi)驅(qū)力，提高執(zhí)行力。

1.3 評(píng)價(jià)方法 干預(yù)前和干預(yù)后3個(gè)月分別對(duì)2組患者進(jìn)行康復(fù)預(yù)后和日常生活能力評(píng)定。

1.3.1 Karnofsky 預(yù)后評(píng)定表［4］采用Karnofsky預(yù)后評(píng)定量表(KPS)對(duì)患者日常生活和工作能力進(jìn)行評(píng)定。此量表包括10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)10 分，滿分為100 分。80 分以上為非依賴級(jí)即生活自理;60～70 分為半依賴級(jí)即生活半自理;60 分以下為依賴級(jí)即生活需要?jiǎng)e人幫助。該量表能較全面地反映顱腦損傷患者生活能力和殘廢程度的恢復(fù)情況，其信度和效度較好。

1.3.2 基本生活活動(dòng)能力(BADL)評(píng)定量表［5］采用Barthel 氏指數(shù)量表評(píng)估患者生活自理(如進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣等)和功能性移動(dòng)能力(如床上活動(dòng)、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等)，根據(jù)10 項(xiàng)日?；顒?dòng)的獨(dú)立程度打分的方法來區(qū)分等級(jí)，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高自理能力越強(qiáng)。

1.3.3 輔助生活活動(dòng)能力(IADL)評(píng)定量表［5］采用常用評(píng)估工具功能性獨(dú)立性評(píng)定(FlM)進(jìn)行評(píng)估。FlM 評(píng)定包括6個(gè)方面(自理活動(dòng)、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行進(jìn)、交流、社會(huì)認(rèn)知)，共18項(xiàng)內(nèi)容。每項(xiàng)最高得分為7 分，最低得分為1 分，總分最高126 分，最低18 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料均采用SPSS 17.0 軟件處理，計(jì)量資料采用(x ±s)表示，采用兩樣本均數(shù)t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前2 組患者Karnofsky 預(yù)后、BADL 和IADL 評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，干預(yù)后3個(gè)月試驗(yàn)組患者的Karnofsky 預(yù)后、BADL和IADL 評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。見表1。

表1 2 組患者Karnofsky 預(yù)后、BADL 和IADL 評(píng)分比較(分，)

表1 2 組患者Karnofsky 預(yù)后、BADL 和IADL 評(píng)分比較(分，)

3 討論

3.1 自我效能干預(yù)能改善患者預(yù)后 顱腦損傷患者因突發(fā)的意外創(chuàng)傷，往往在心理上難于接受，創(chuàng)傷后由于肢體、語(yǔ)言障礙等需要家人的幫助，康復(fù)過程又慢長(zhǎng)，在情緒、性格上會(huì)發(fā)生很大改變，患者的自信心大都處于低水平，所以對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練管理應(yīng)包含能夠促進(jìn)個(gè)體采取提高自我護(hù)理的信念與意志的策略，在訓(xùn)練中挖掘患者的潛力、增強(qiáng)對(duì)健康的期望和自信。根據(jù)Bandura的理論，自我效能水平越高，行為的采取、維系和努力程度越高［6］。腦外傷后遺癥需及早訓(xùn)練，尤其臥床患者更需不斷鼓勵(lì)，自我效能影響患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施和堅(jiān)持，在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加自我效能干預(yù)，提升了患者認(rèn)知與情感能力，改變患者對(duì)康復(fù)鍛煉產(chǎn)生枯燥無味的態(tài)度，為達(dá)到預(yù)定目標(biāo)而堅(jiān)持不解。從表1 可見，干預(yù)前2組患者Karnofsky 預(yù)后評(píng)分情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，采用常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組干預(yù)前后評(píng)分雖有提高，但變化不大(P ＞0.05)，而試驗(yàn)者增設(shè)自我效能干預(yù)后評(píng)分明顯提高，組內(nèi)干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。說明增設(shè)自我效能干預(yù)能激發(fā)患者機(jī)體內(nèi)潛能，增強(qiáng)意志力，有效地提高執(zhí)行力，明顯改善預(yù)后。

3.2 自我效能干預(yù)能提高患者日常生活能力 日常生活能力包括基本生活活動(dòng)能力(BADL)和輔助生活活動(dòng)能力(IADL)，是人們?yōu)楠?dú)立生活而每天必須進(jìn)行的最基本的動(dòng)作和技巧。顱腦外傷患者由于腦的功能性障礙和器質(zhì)性受損，腦的血液循環(huán)、正常代謝和顱內(nèi)壓的穩(wěn)定等受到影響而致行為和情感改變，日常生活能力嚴(yán)重受損。損傷的神經(jīng)細(xì)胞不能再生，患者的日常生活功能的恢復(fù)就取決于患者的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。自我效能的干預(yù)，是通過制定了明確的治療計(jì)劃和康復(fù)目標(biāo)來實(shí)施，有醫(yī)生和護(hù)士的指導(dǎo)，有患者及家屬的共同參與，本計(jì)劃中的保持肢體良肢位和促進(jìn)肢體功能訓(xùn)練等措施，都是從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由淺入深、循序漸進(jìn)，使康復(fù)鍛煉更具科學(xué)性、積極性和自覺性。提高生活自我護(hù)理能力訓(xùn)練，是通過指導(dǎo)、護(hù)理、訓(xùn)練患者日常生活技能，改善和提高患者生存質(zhì)量的有效措施。通過患者互動(dòng)交流，將病友的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，達(dá)到促進(jìn)學(xué)習(xí)生活技能的的目的，使康復(fù)訓(xùn)練具有目的性、連續(xù)性和針對(duì)性。有些患者在康復(fù)訓(xùn)練中曾出現(xiàn)氣餒，通過利用自我效能信息給予鼓勵(lì)，提高患者的訓(xùn)練興致，使其能堅(jiān)持按計(jì)劃訓(xùn)練，提高了日常生活能力。從表1 可見，干預(yù)前2 組患者的BADL、IADL 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);干預(yù)3個(gè)月后，試驗(yàn)組患者BADL、IADL 評(píng)分均明顯提高，2 組評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。說明自我效能干預(yù)能加快顱腦創(chuàng)傷恢復(fù)期患者的康復(fù)過程，明顯提高日常生活能力。

［1］楊鳳笙，楊偉霞.顱腦外傷后患者早期神經(jīng)節(jié)苷脂治療及康復(fù)護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29 (1):47－49.

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