骨科手術(shù)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防進(jìn)展

胡三保，孫明曜（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院骨科，北京 100000）

骨科手術(shù)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防進(jìn)展

胡三保，孫明曜
（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院骨科，北京 100000）

骨科手術(shù)；靜脈血栓栓塞癥；預(yù)防進(jìn)展

胡三保，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院骨科主任醫(yī)師、北京醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷外科專業(yè)委員會(huì)委員。北京醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)第一屆青年委員；北京醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師專家委員會(huì)委員；北京醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛專家委員會(huì)委員；中國(guó)臨床醫(yī)生雜志編委；臨床誤診誤治雜志編委；國(guó)際內(nèi)固定學(xué)會(huì)脊柱AOSpine會(huì)員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療鑒定專家?guī)斐蓡T；北京醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定專家。在脊柱四肢多發(fā)骨折急救及治療方面有豐富經(jīng)驗(yàn)，近年完成大量脊柱、人工關(guān)節(jié)置換等手術(shù)，尤其擅長(zhǎng)脊柱微創(chuàng)手術(shù)。

骨科手術(shù)后并發(fā)癥中，靜脈血栓栓塞癥（Venous throboembolism，VTE）發(fā)病率高，是骨科患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一。VTE包括深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonary embolism，PE），據(jù)以往研究，在骨科手術(shù)后未進(jìn)行有效血栓預(yù)防的患者中，VTE發(fā)病率可達(dá)40%～60%[1-3]。約80%的DVT無明顯臨床癥狀；70%的致死性PE通過尸體解剖被發(fā)現(xiàn)[4]。因而，骨科醫(yī)生需要高度重視靜脈血栓的防治。

1 骨科患者與靜脈血栓形成

骨科傷病的發(fā)生發(fā)展和診治過程中，常常會(huì)伴隨Virchow提出的靜脈血栓形成的三大因素，即靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)[5]。

骨科手術(shù)常常需要全身麻醉或脊髓麻醉，下肢肌肉因麻醉或術(shù)后疼痛而麻痹或松弛；下肢或脊柱骨盆手術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間臥床、制動(dòng)，綜合作用導(dǎo)致肌肉泵功能喪失或減弱，周圍靜脈擴(kuò)張，血流緩慢，靜脈瘀滯，易形成血栓。

髖關(guān)節(jié)置換（THR）和膝關(guān)節(jié)置換（TKR）或肢體腫瘤手術(shù)、四肢脊柱骨盆骨折及手術(shù)，止血帶的使用，可以導(dǎo)致肢體血管損傷，如骨盆骨折可以損傷髂靜脈及分支，髖部骨折可以損傷股靜脈，并發(fā)靜脈血栓。研究顯示，TKR后的DVT發(fā)生率高達(dá)54%～56%，THR后的DVT發(fā)生率高達(dá)40%。

骨科手術(shù)患者中以四肢或脊柱創(chuàng)傷、脊柱關(guān)節(jié)退變性疾病為主，手術(shù)本身的創(chuàng)傷較大，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致高凝狀態(tài)；術(shù)前禁食水，如術(shù)前及術(shù)中術(shù)后未補(bǔ)足液體，血液濃縮，增加了血液凝固性。

高齡患者常常合并心功能和（或）下肢靜脈功能不全，是靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，隨著人口老齡化，老年骨質(zhì)疏松癥并發(fā)的脆性骨折發(fā)病率不斷增加，多重危險(xiǎn)因素導(dǎo)致VTE風(fēng)險(xiǎn)增加。

2 臨床表現(xiàn)和診斷

2.1 癥狀

最常見的癥狀是肢體突然腫脹，多為一側(cè)。局部疼痛，下肢DVT可行走站立時(shí)沉重感或疼痛加劇。嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。

2.2 體征

患肢腫脹、局部壓痛，Homans征（患肢伸直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼痛為Homans征陽性）和Neuhof征（壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性）呈陽性；淺靜脈曲張。

2.3 診斷

根據(jù)病史、癥狀、體征，采用Wells評(píng)分量表[6]預(yù)測(cè)DVT可能性，由于創(chuàng)傷的特殊性，Greenfield等人[7]于1997年提出的創(chuàng)傷患者靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分（RAPT），包括年齡、病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷四方面因素。見表1。

RAPT可較好地評(píng)估創(chuàng)傷患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)RAP≤5為低風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為3.6%；5＜RAP≤14為中等風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為16.1%；14＜RAP為高風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為40.7%。

約80%的DVT無臨床癥狀；70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)[4]；25%會(huì)發(fā)生猝死。相對(duì)于臨床表現(xiàn)，輔助檢查是有無DVT發(fā)生的重要證據(jù)。

置下腔靜脈濾器，1周后再評(píng)估。術(shù)后發(fā)生DVT的治療參考普通DVT治療原則。

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本文編輯：楊 麗

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ISSN.2095-6681.2015.15.012.03