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    正中神經(jīng)掌支肌電圖檢測在腕管綜合征診斷中的應(yīng)用

    2015-11-28 07:36:02逄紫千王可人葉玉琴劉明軍黃慶道
    關(guān)鍵詞:橈側(cè)腕管腕部

    逄紫千,王可人,葉玉琴,張 欣,劉明軍,黃慶道

    (1.長春中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,吉林 長春 130117;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院乳腺外科,吉林 長春 130033;3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,吉林 長春 130021;4.吉林大學(xué)數(shù)學(xué)學(xué)院應(yīng)用數(shù)學(xué)系,吉林 長春 130012)

    腕管綜合征 (carpal tunnel syndrome,CTS)是正中神經(jīng)在腕部受到嵌壓導(dǎo)致的臨床最常見的嵌壓性周圍神經(jīng)病之一[1-2]。臨床上CTS患者可出現(xiàn)手部正中神經(jīng)分布區(qū)麻木、疼痛以及肌肉萎縮、無力等癥狀。神經(jīng)傳導(dǎo)檢測 (nerve conduction studies,NCS)是診斷CTS的重要輔助檢查[3],可以明確定位正中神經(jīng)在腕部的卡壓。正中神經(jīng)掌支 (palmar cutaneous branch of the median nerve,PCBm)是正中神經(jīng)進(jìn)入腕管前的最后一個分支,在掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間的深層走行,距腕橫紋上約4~5cm處分出[4],是純感覺纖維,其主干淺出掌腱膜后,除發(fā)出數(shù)小支分布于掌腱膜外,主要分布于魚際區(qū)和掌中區(qū)與皮下組織,支配手掌近端大魚際區(qū)的感覺[5-6]。由于 PCBm 不通過腕管,理論上PCBm在CTS中不會受損,然而國內(nèi)尚未見關(guān)于PCBm與CTS的相關(guān)研究。本文作者對50例CTS患者進(jìn)行了PCBm的NCS,旨在明確PCBm損傷與CTS發(fā)生的關(guān)系。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2013年1月—2014年12月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科肌電圖室行肌電圖檢查的CTS患者50例 (共64只手),男性19例,女性31例;年齡30~58歲,平均年齡 (43.27±9.44)歲;病程2個月~2年,平均病程 (1.04±1.62)年;所有患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合神經(jīng)電生理檢測結(jié)果確診為CTS。健康對照組30名 (共30只手):男性10名,女性20名;年齡27~50歲,平均年齡 (41.30±7.57)歲。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CTS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]:包括手部正中神經(jīng)支配區(qū)的感覺異常 (橈側(cè)三個半指)、麻木、針刺、燒痛感及晚期大魚際肌萎縮、無力,使拇指外展、對掌功能受損。

    CTS神經(jīng)電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]:腕管處有局部神經(jīng)傳導(dǎo)減慢或傳導(dǎo)阻滯,正中神經(jīng)指1-腕感覺傳導(dǎo)速度 (SCV)和指3-腕SCV減慢或未引出肯定的波形和/(或)波幅 (Amp)降低,可有正中神經(jīng)潛伏期 (Lat)延長,F(xiàn)波Lat明顯延長。

    排除以下情況:正中神經(jīng)在肘部病變;由于臂叢神經(jīng)病而影響到正中神經(jīng)纖維損害及C6、C7神經(jīng)根??;并發(fā)有多發(fā)性周圍神經(jīng)病。

    1.3 檢測儀器和檢測方法 采用丹麥Keypoint-4Ch肌電圖誘發(fā)電位儀檢查,控制室溫25℃以上,肢體溫度保持在32℃以上。NCS檢測項目:① 正中神經(jīng)運動。采用表面電極,拇短展肌記錄,在腕部和肘部刺激。記錄指標(biāo):腕遠(yuǎn)端Lat和Amp、腕-肘運動傳導(dǎo)速度 (MCV);電刺激時程0.1ms,帶通0.1~100Hz,靈敏度5mV/D,掃描速度5ms/D,刺激量10~100mA。② 正中神經(jīng)感覺。采用指環(huán)電極,指3記錄,在腕部刺激,逆向法檢測。記錄指標(biāo):指3-腕Lat和Amp、指3-腕SCV;電刺激時程0.1ms,帶通0.1~100.0Hz,靈敏度20μV/D,掃描速度2ms/D,刺激量10~30mA。③正中神經(jīng)掌支感覺。采用表面電極,大魚際隆起處記錄 (記錄點平行于掌長肌腱與尺側(cè)掌指關(guān)節(jié)連線中點),在腕橫紋近端2cm刺激,逆向法檢測。記錄指標(biāo)包括PCBm-腕Lat和Amp、大魚際-腕SCV,刺激方法同上。異常結(jié)果判定:以正常對照組為準(zhǔn),出現(xiàn)Lar延長,Amp降低、MCV和SCV減慢或波形未引出為異常表現(xiàn)。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。Lat、Amp、MCV和SCV均以表示,組間比較采用t檢驗。

    2 結(jié) 果

    2.1 CTS組患者正中神經(jīng)NCS各參數(shù) 與健康對照組比較,CTS組患者運動遠(yuǎn)端Lat延長 (P<0.01),指3感覺遠(yuǎn)端 Lat延長 (P<0.01),指3SCV減慢 (P<0.01),掌皮支Lat延長 (P<0.01),掌皮支SCV減慢 (P<0.01),指3感覺電位 Amp下降 (P<0.05),掌皮支 Amp下降(P<0.05),復(fù)合肌肉動作電位 (CMAP)Amp無明顯變化 (P>0.05)。見表1。

    表1 健康對照組和CTS組正中神經(jīng)NCS參數(shù)Tab.1 NCS parameters of median nerve in healthy control and CTS groups ()

    表1 健康對照組和CTS組正中神經(jīng)NCS參數(shù)Tab.1 NCS parameters of median nerve in healthy control and CTS groups ()

    * P<0.05,** P<0.01compared with healthy control group.

    Group n Motor conduction studies Lat(t/ms) Amp(U/mV) MCV(v/m·s-1)control 30 2.90±0.30 9.66±2.78 60.34±5.72 CTS 64 4.14±0.52** 6.50±3.35 57.40±6.45 Healthy Group n Sensory.46±0.28 38.70±15.01 53.62±2.86 CTS 64 3.16±0.47** 14.23±5.13* 46.19±6.60** 1.77±0.47** 33.43±16.40* 39.70±7.89)]Healthy control 30 2.30±0.46 19.06±4.64 58.43±5.03 1 conduction studies Digits 3Lat(t/ms)Digits 3Amp(U/μV)Digits 3SCV[v/(m·s-1)]PCBm Lat(t/ms)PCBm Amp(U/μV)PCBm SCV[v/(m·s-1**

    2.2 CTS組患者正中神經(jīng)各指標(biāo)異常表現(xiàn) 本組50例CTS患者 (64手)中,有53只手出現(xiàn)了運動Lat延長 (≥3.5ms),占82.8%;60只手出現(xiàn)感覺遠(yuǎn)端Lat延長 (≥3.22ms)和SCV減慢(≤48.37m·s-1), 占 93.8%;29 只手出現(xiàn)PCBm遠(yuǎn)端 Lat延長 (≥2.02ms)和SCV 減慢 (≤47.90m·s-1),占45.3%;而 Amp的異常率與Lat和SCV異常率比較相對較低,CMAP、感覺神經(jīng)動作電位 (SNAP)和PCBm的Amp異常 (≤4.10mV、≤9.78μV和≤8.68μV),分別為23只手 (35.9%)、26只手 (40.6%)和14只手 (21.9%);所有CTS患者M(jìn)CV均正常(≥48.90m·s-1)。PCBm異常與 CTS病情有關(guān)聯(lián),病情較輕者PCBm受損的比率較小,病情嚴(yán)重者PCBm受損的比率有上升趨勢。

    3 討 論

    CTS患者中女性較男性多見,臨床上雖然患者主述為單側(cè)手有癥狀,經(jīng)電生理檢測發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者為雙側(cè),但優(yōu)勢手通常受影響更明顯或更重[9]。主訴以手腕和手指麻木、針刺感和疼痛為主,伴有手部無力、酸脹、手指僵硬、不能屈曲和手笨拙等癥狀。麻木多局限于橈側(cè)3個半指,于夜間休息時加重,或被麻醒,患者出現(xiàn)Tinel征陽性和Phalen征陽性[10-11]。PCBm損傷時,患者會出現(xiàn)手掌中部及大魚際處有麻木或感覺減退的癥狀。

    NCS是診斷CTS的重要輔助檢查[12]。CTS患者NCS主要表現(xiàn)為CMAP Lat延長,SNAP Lat延長,SCV減慢,可出現(xiàn)Amp降低,但 (腕-肘)MCV正常,通過NCS這些指標(biāo)的改變可以明確正中神經(jīng)在腕部的卡壓。通常Lat延長、SCV減慢為脫髓鞘,若伴有CMAP和SNAP Amp的降低則可能伴隨正中神經(jīng)軸突的損傷[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn):所有患者正中神經(jīng)NCS檢測均異常 (100%),病程在輕中度時主要以脫髓鞘為主,CTS組患者均不同程度的存在以運動遠(yuǎn)端Lat延長 (82.8%)、感覺遠(yuǎn)端Lat延長和SCV減慢 (93.8%),說明正中神經(jīng)在腕部存在卡壓,產(chǎn)生遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維脫髓鞘,符合CTS的診斷;發(fā)展為重度時才伴有軸索的損害,表現(xiàn)為CMAP和SNAP的Amp下降。本研究中CTS組患者異常率為20%~40%,因此NCS檢測對于局部脫髓鞘為主的疾病具有良好的定位作用,并能夠分析神經(jīng)損害的性質(zhì)和程度[15],這一點在CTS的診斷中具有重要意義。有研究[16]顯示:正中神經(jīng)SCV減慢異常率高于運動遠(yuǎn)端Lat延長,說明正中神經(jīng)受到嵌壓時首先是感覺神經(jīng)受損,感覺神經(jīng)纖維對壓力的變化較運動纖維敏感。本研究也發(fā)現(xiàn)CTS患者中感覺傳導(dǎo)檢測異常率略高于運動傳導(dǎo)異常率。

    PCBm是正中神經(jīng)在腕橫韌帶的近側(cè)發(fā)出一個純感覺纖維的掌支,起始部位于主干橈側(cè),直徑0.9~1.2mm,沿橈側(cè)腕屈肌和掌長肌之間下降,跨過腕橫韌帶表面,穿出固有筋膜。PCBm在手掌分為內(nèi)外2支,內(nèi)側(cè)支分布于手掌中部的皮膚,與尺神經(jīng)的掌皮支吻合;外側(cè)支分布于魚際皮膚。PCBm在腕橫韌帶及手掌位置表淺固定[17-18]。由于該感覺支走行不經(jīng)過腕管,不受到腕橫韌帶的影響,理論上CTS患者PCBm不會出現(xiàn)支配區(qū)的感覺障礙。目前PCBm的神經(jīng)傳導(dǎo)檢測未引起重視,在國外關(guān)于PCBm的研究也很少[19],國內(nèi)至今未見有PCBm的電生理檢測及其與CTS的相關(guān)研究。

    本研究發(fā)現(xiàn):CTS患者容易出現(xiàn)PCBm損傷,在50例CTS患者 (68只手)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測中出現(xiàn)20例 (29只手,45.3%)患者PCBm傳導(dǎo)異常,主要表現(xiàn)為遠(yuǎn)端Lat延長和SCV減慢,與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其主要原因為腕掌側(cè)韌帶的壓迫或是正中神經(jīng)的腕上部分水腫所致,因為PCBm多在腕上4~6cm處由正中神經(jīng)橈側(cè)發(fā)出,距離腕管較近;其次可能是腕橫韌帶在長期受力增厚過程中,腕管受壓導(dǎo)致正中神經(jīng)腕以上部分神經(jīng)受壓及周圍部位相對固定,使PCBm受到牽拉或壓迫致神經(jīng)髓鞘水腫。本研究中PCBm的Amp下降不明顯,CTS組共有14例(21.9%),與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明這部分CTS患者軸突損傷不明顯。由于PCBm在腕管近端就已經(jīng)分出,故神經(jīng)傳導(dǎo)檢測PCBm時,如果發(fā)現(xiàn)該掌支傳導(dǎo)異常,說明該損傷在腕管以上的近端,超出傳統(tǒng)神經(jīng)電生理定義CTS的腕管損傷的范圍。當(dāng)患者電生理檢測明確CTS診斷,同時伴有PCBm傳導(dǎo)異常 (本研究中主要表現(xiàn)為Lat延長和SCV減慢)時,并排除正中神經(jīng)的近端及其他因素?fù)p傷,依據(jù)本組研究結(jié)果,本文作者認(rèn)為可以初步判斷是CTS引起的腕部正中神經(jīng)的損傷范圍擴(kuò)大。

    綜上所述,PCBm損傷在CTS中常見,其原因為CTS腕管固定導(dǎo)致正中神經(jīng)的移動性減小,使PCBm受牽拉或壓迫所致脫髓鞘。臨床上對CTS進(jìn)行NCS檢測時,可增加PCBm傳導(dǎo)檢測,將其作為傳統(tǒng)CTS神經(jīng)電生理檢測的補充,并作為評價衡量CTS正中神經(jīng)損傷超出腕部的依據(jù)。

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