正中神經(jīng)掌支肌電圖檢測在腕管綜合征診斷中的應(yīng)用

逄紫千，王可人，葉玉琴，張 欣，劉明軍，黃慶道

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，吉林 長春 130117；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院乳腺外科，吉林 長春 130033；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130021；4.吉林大學(xué)數(shù)學(xué)學(xué)院應(yīng)用數(shù)學(xué)系，吉林 長春 130012）

腕管綜合征 （carpal tunnel syndrome，CTS）是正中神經(jīng)在腕部受到嵌壓導(dǎo)致的臨床最常見的嵌壓性周圍神經(jīng)病之一［1－2］。臨床上CTS患者可出現(xiàn)手部正中神經(jīng)分布區(qū)麻木、疼痛以及肌肉萎縮、無力等癥狀。神經(jīng)傳導(dǎo)檢測 （nerve conduction studies，NCS）是診斷CTS的重要輔助檢查［3］，可以明確定位正中神經(jīng)在腕部的卡壓。正中神經(jīng)掌支 （palmar cutaneous branch of the median nerve，PCBm）是正中神經(jīng)進(jìn)入腕管前的最后一個分支，在掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間的深層走行，距腕橫紋上約4～5cm處分出［4］，是純感覺纖維，其主干淺出掌腱膜后，除發(fā)出數(shù)小支分布于掌腱膜外，主要分布于魚際區(qū)和掌中區(qū)與皮下組織，支配手掌近端大魚際區(qū)的感覺［5－6］。由于 PCBm 不通過腕管，理論上PCBm在CTS中不會受損，然而國內(nèi)尚未見關(guān)于PCBm與CTS的相關(guān)研究。本文作者對50例CTS患者進(jìn)行了PCBm的NCS，旨在明確PCBm損傷與CTS發(fā)生的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2014年12月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科肌電圖室行肌電圖檢查的CTS患者50例 （共64只手），男性19例，女性31例；年齡30～58歲，平均年齡 （43.27±9.44）歲；病程2個月～2年，平均病程 （1.04±1.62）年；所有患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合神經(jīng)電生理檢測結(jié)果確診為CTS。健康對照組30名 （共30只手）：男性10名，女性20名；年齡27～50歲，平均年齡 （41.30±7.57）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CTS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：包括手部正中神經(jīng)支配區(qū)的感覺異常 （橈側(cè)三個半指）、麻木、針刺、燒痛感及晚期大魚際肌萎縮、無力，使拇指外展、對掌功能受損。

CTS神經(jīng)電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：腕管處有局部神經(jīng)傳導(dǎo)減慢或傳導(dǎo)阻滯，正中神經(jīng)指1－腕感覺傳導(dǎo)速度 （SCV）和指3－腕SCV減慢或未引出肯定的波形和／（或）波幅 （Amp）降低，可有正中神經(jīng)潛伏期 （Lat）延長，F(xiàn)波Lat明顯延長。

排除以下情況：正中神經(jīng)在肘部病變；由于臂叢神經(jīng)病而影響到正中神經(jīng)纖維損害及C6、C7神經(jīng)根??；并發(fā)有多發(fā)性周圍神經(jīng)病。

1.3 檢測儀器和檢測方法 采用丹麥Keypoint－4Ch肌電圖誘發(fā)電位儀檢查，控制室溫25℃以上，肢體溫度保持在32℃以上。NCS檢測項目：① 正中神經(jīng)運動。采用表面電極，拇短展肌記錄，在腕部和肘部刺激。記錄指標(biāo)：腕遠(yuǎn)端Lat和Amp、腕－肘運動傳導(dǎo)速度 （MCV）；電刺激時程0.1ms，帶通0.1～100Hz，靈敏度5mV／D，掃描速度5ms／D，刺激量10～100mA。② 正中神經(jīng)感覺。采用指環(huán)電極，指3記錄，在腕部刺激，逆向法檢測。記錄指標(biāo)：指3－腕Lat和Amp、指3－腕SCV；電刺激時程0.1ms，帶通0.1～100.0Hz，靈敏度20μV／D，掃描速度2ms／D，刺激量10～30mA。③正中神經(jīng)掌支感覺。采用表面電極，大魚際隆起處記錄 （記錄點平行于掌長肌腱與尺側(cè)掌指關(guān)節(jié)連線中點），在腕橫紋近端2cm刺激，逆向法檢測。記錄指標(biāo)包括PCBm－腕Lat和Amp、大魚際－腕SCV，刺激方法同上。異常結(jié)果判定：以正常對照組為準(zhǔn)，出現(xiàn)Lar延長，Amp降低、MCV和SCV減慢或波形未引出為異常表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。Lat、Amp、MCV和SCV均以表示，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 CTS組患者正中神經(jīng)NCS各參數(shù) 與健康對照組比較，CTS組患者運動遠(yuǎn)端Lat延長 （P＜0.01），指3感覺遠(yuǎn)端 Lat延長 （P＜0.01），指3SCV減慢 （P＜0.01），掌皮支Lat延長 （P＜0.01），掌皮支SCV減慢 （P＜0.01），指3感覺電位 Amp下降 （P＜0.05），掌皮支 Amp下降（P＜0.05），復(fù)合肌肉動作電位 （CMAP）Amp無明顯變化 （P＞0.05）。見表1。

表1 健康對照組和CTS組正中神經(jīng)NCS參數(shù)Tab.1 NCS parameters of median nerve in healthy control and CTS groups （）

表1 健康對照組和CTS組正中神經(jīng)NCS參數(shù)Tab.1 NCS parameters of median nerve in healthy control and CTS groups （）

＊ P＜0.05，＊＊ P＜0.01compared with healthy control group.

Group n Motor conduction studies Lat（t／ms） Amp（U／mV） MCV（v／m·s－1）control 30 2.90±0.30 9.66±2.78 60.34±5.72 CTS 64 4.14±0.52＊＊ 6.50±3.35 57.40±6.45 Healthy Group n Sensory.46±0.28 38.70±15.01 53.62±2.86 CTS 64 3.16±0.47＊＊ 14.23±5.13＊ 46.19±6.60＊＊ 1.77±0.47＊＊ 33.43±16.40＊ 39.70±7.89）］Healthy control 30 2.30±0.46 19.06±4.64 58.43±5.03 1 conduction studies Digits 3Lat（t／ms）Digits 3Amp（U／μV）Digits 3SCV［v／（m·s－1）］PCBm Lat（t／ms）PCBm Amp（U／μV）PCBm SCV［v／（m·s－1＊＊

2.2 CTS組患者正中神經(jīng)各指標(biāo)異常表現(xiàn) 本組50例CTS患者 （64手）中，有53只手出現(xiàn)了運動Lat延長 （≥3.5ms），占82.8%；60只手出現(xiàn)感覺遠(yuǎn)端Lat延長 （≥3.22ms）和SCV減慢（≤48.37m·s－1）， 占 93.8%；29 只手出現(xiàn)PCBm遠(yuǎn)端 Lat延長 （≥2.02ms）和SCV 減慢 （≤47.90m·s－1），占45.3%；而 Amp的異常率與Lat和SCV異常率比較相對較低，CMAP、感覺神經(jīng)動作電位 （SNAP）和PCBm的Amp異常 （≤4.10mV、≤9.78μV和≤8.68μV），分別為23只手 （35.9%）、26只手 （40.6%）和14只手 （21.9%）；所有CTS患者M(jìn)CV均正常（≥48.90m·s－1）。PCBm異常與 CTS病情有關(guān)聯(lián)，病情較輕者PCBm受損的比率較小，病情嚴(yán)重者PCBm受損的比率有上升趨勢。

3 討 論

CTS患者中女性較男性多見，臨床上雖然患者主述為單側(cè)手有癥狀，經(jīng)電生理檢測發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者為雙側(cè)，但優(yōu)勢手通常受影響更明顯或更重［9］。主訴以手腕和手指麻木、針刺感和疼痛為主，伴有手部無力、酸脹、手指僵硬、不能屈曲和手笨拙等癥狀。麻木多局限于橈側(cè)3個半指，于夜間休息時加重，或被麻醒，患者出現(xiàn)Tinel征陽性和Phalen征陽性［10－11］。PCBm損傷時，患者會出現(xiàn)手掌中部及大魚際處有麻木或感覺減退的癥狀。

NCS是診斷CTS的重要輔助檢查［12］。CTS患者NCS主要表現(xiàn)為CMAP Lat延長，SNAP Lat延長，SCV減慢，可出現(xiàn)Amp降低，但 （腕－肘）MCV正常，通過NCS這些指標(biāo)的改變可以明確正中神經(jīng)在腕部的卡壓。通常Lat延長、SCV減慢為脫髓鞘，若伴有CMAP和SNAP Amp的降低則可能伴隨正中神經(jīng)軸突的損傷［13－14］。本研究發(fā)現(xiàn)：所有患者正中神經(jīng)NCS檢測均異常 （100%），病程在輕中度時主要以脫髓鞘為主，CTS組患者均不同程度的存在以運動遠(yuǎn)端Lat延長 （82.8%）、感覺遠(yuǎn)端Lat延長和SCV減慢 （93.8%），說明正中神經(jīng)在腕部存在卡壓，產(chǎn)生遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維脫髓鞘，符合CTS的診斷；發(fā)展為重度時才伴有軸索的損害，表現(xiàn)為CMAP和SNAP的Amp下降。本研究中CTS組患者異常率為20%～40%，因此NCS檢測對于局部脫髓鞘為主的疾病具有良好的定位作用，并能夠分析神經(jīng)損害的性質(zhì)和程度［15］，這一點在CTS的診斷中具有重要意義。有研究［16］顯示：正中神經(jīng)SCV減慢異常率高于運動遠(yuǎn)端Lat延長，說明正中神經(jīng)受到嵌壓時首先是感覺神經(jīng)受損，感覺神經(jīng)纖維對壓力的變化較運動纖維敏感。本研究也發(fā)現(xiàn)CTS患者中感覺傳導(dǎo)檢測異常率略高于運動傳導(dǎo)異常率。

PCBm是正中神經(jīng)在腕橫韌帶的近側(cè)發(fā)出一個純感覺纖維的掌支，起始部位于主干橈側(cè)，直徑0.9～1.2mm，沿橈側(cè)腕屈肌和掌長肌之間下降，跨過腕橫韌帶表面，穿出固有筋膜。PCBm在手掌分為內(nèi)外2支，內(nèi)側(cè)支分布于手掌中部的皮膚，與尺神經(jīng)的掌皮支吻合；外側(cè)支分布于魚際皮膚。PCBm在腕橫韌帶及手掌位置表淺固定［17－18］。由于該感覺支走行不經(jīng)過腕管，不受到腕橫韌帶的影響，理論上CTS患者PCBm不會出現(xiàn)支配區(qū)的感覺障礙。目前PCBm的神經(jīng)傳導(dǎo)檢測未引起重視，在國外關(guān)于PCBm的研究也很少［19］，國內(nèi)至今未見有PCBm的電生理檢測及其與CTS的相關(guān)研究。

本研究發(fā)現(xiàn)：CTS患者容易出現(xiàn)PCBm損傷，在50例CTS患者 （68只手）神經(jīng)傳導(dǎo)檢測中出現(xiàn)20例 （29只手，45.3%）患者PCBm傳導(dǎo)異常，主要表現(xiàn)為遠(yuǎn)端Lat延長和SCV減慢，與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其主要原因為腕掌側(cè)韌帶的壓迫或是正中神經(jīng)的腕上部分水腫所致，因為PCBm多在腕上4～6cm處由正中神經(jīng)橈側(cè)發(fā)出，距離腕管較近；其次可能是腕橫韌帶在長期受力增厚過程中，腕管受壓導(dǎo)致正中神經(jīng)腕以上部分神經(jīng)受壓及周圍部位相對固定，使PCBm受到牽拉或壓迫致神經(jīng)髓鞘水腫。本研究中PCBm的Amp下降不明顯，CTS組共有14例（21.9%），與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明這部分CTS患者軸突損傷不明顯。由于PCBm在腕管近端就已經(jīng)分出，故神經(jīng)傳導(dǎo)檢測PCBm時，如果發(fā)現(xiàn)該掌支傳導(dǎo)異常，說明該損傷在腕管以上的近端，超出傳統(tǒng)神經(jīng)電生理定義CTS的腕管損傷的范圍。當(dāng)患者電生理檢測明確CTS診斷，同時伴有PCBm傳導(dǎo)異常 （本研究中主要表現(xiàn)為Lat延長和SCV減慢）時，并排除正中神經(jīng)的近端及其他因素?fù)p傷，依據(jù)本組研究結(jié)果，本文作者認(rèn)為可以初步判斷是CTS引起的腕部正中神經(jīng)的損傷范圍擴(kuò)大。

綜上所述，PCBm損傷在CTS中常見，其原因為CTS腕管固定導(dǎo)致正中神經(jīng)的移動性減小，使PCBm受牽拉或壓迫所致脫髓鞘。臨床上對CTS進(jìn)行NCS檢測時，可增加PCBm傳導(dǎo)檢測，將其作為傳統(tǒng)CTS神經(jīng)電生理檢測的補充，并作為評價衡量CTS正中神經(jīng)損傷超出腕部的依據(jù)。

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