淺談病案信息資源的開發(fā)與利用

文/肇慶市中醫(yī)院 劉平平 劉青青

病案信息資源的開發(fā)與利用,讓病案信息資源為醫(yī)療、教學(xué)、科研及全社會(huì)服務(wù),實(shí)現(xiàn)病案信息資源共享,有效快捷地開發(fā)利用病案信息資源,體現(xiàn)信息服務(wù)的時(shí)效性和功能性,不斷滿足各層次的信息需求。能客觀、完整、系統(tǒng)地反映患者醫(yī)療需求的病案信息利用,在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)中發(fā)揮著越來越突出的作用。我院是國(guó)家三級(jí)甲等中醫(yī)院，有35年的建院歷史，現(xiàn)有病床370張，年住院1.5萬(wàn)多人次，庫(kù)存病案有16多萬(wàn)份，能充分利用這些病案信息資源，是我們病案管理人員的最終目的。如何有效的開發(fā)和利用病案,已成為廣大病案管理者關(guān)注的課題。

一、為醫(yī)院管理決策提供服務(wù)

醫(yī)院管理的謀略，相當(dāng)大一部分來源于有價(jià)值的病案，而有價(jià)值的病案的產(chǎn)生，則依賴于良好的醫(yī)院管理法則。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理是醫(yī)院管理者保證病案信息充分利用的最好途徑，用病案管理的先進(jìn)手段、技術(shù)以及先進(jìn)的理念，反過來用于指導(dǎo)醫(yī)院管理。病案是醫(yī)院管理中最重要的原始信息資料，它記錄著醫(yī)院的醫(yī)療水平；記錄著臨床醫(yī)學(xué)是隨著先進(jìn)的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展而不斷解決臨床醫(yī)學(xué)中的各種疑難病癥；又記載著新出現(xiàn)的各種疾病，手術(shù)操作情況等；真實(shí)而完整的病案資料中蘊(yùn)藏著豐富的知識(shí)與信息。醫(yī)院管理者通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學(xué)性。通過對(duì)病案數(shù)據(jù)分析，制定相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)、醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質(zhì)量控制方法等進(jìn)一步提高醫(yī)療水平。所以病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。

二、為醫(yī)教研提供參考資料

病案信息資料是臨床醫(yī)療實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病進(jìn)行正確診斷和治療效果的全部總結(jié)?？梢粤私忉t(yī)師的診療質(zhì)量總體水平，從而成為衡量各科室和醫(yī)務(wù)人員總體水平的依據(jù)。目前病案利用除了用作病案的診斷治療參考，教學(xué)示范科研的依據(jù)外，大部分用作醫(yī)學(xué)論文撰寫的參考資料。由于我院狠抓醫(yī)療質(zhì)量及?？平ㄔO(shè)，專業(yè)水平不斷提高，新病種不斷增加。同時(shí)我院也非常重視病案質(zhì)量，使病案質(zhì)量不斷提高，尤其是病案信息的完整性和準(zhǔn)確性為醫(yī)務(wù)人員撰寫文章提供了大量的科學(xué)數(shù)據(jù)。從而使論文數(shù)據(jù)的可靠性大大提高。又由于我院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量十分重視，并鼓勵(lì)廣大醫(yī)護(hù)人員積極撰寫論文，每年撥出部分經(jīng)費(fèi)按論文撰寫發(fā)表在何類雜志而獎(jiǎng)勵(lì)其作者。從而刺激醫(yī)護(hù)人員撰寫論文的積極性，也刺激了病案信息的利用。

三、為醫(yī)院統(tǒng)計(jì)提供正確數(shù)據(jù)

從完整的病案信息取得統(tǒng)計(jì)原始數(shù)據(jù)，充分發(fā)揮統(tǒng)計(jì)信息的作用。我院病案信息采用計(jì)算機(jī)錄入，再做月份資料匯總，保證了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性。充分利用信息檢索，能較好地發(fā)揮信息咨詢的作用，進(jìn)行一些缺陷病案分析，病種質(zhì)量管理，疾病普查，醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查，醫(yī)院感染、惡性腫瘤、傳染病預(yù)防等。根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，為醫(yī)院的醫(yī)療管理及主管部門的決策提供第一手資料。

四、為各部門提供病案信息資源共享

由于計(jì)算機(jī)的廣泛應(yīng)用,使傳統(tǒng)的病案管理轉(zhuǎn)向病案信息管理,由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學(xué)服務(wù),拓展為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、考核、決策、管理以及司法訴訟、出生證明、財(cái)產(chǎn)糾紛等方面形成資源平臺(tái),特別是利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)可以快速準(zhǔn)確地把病案信息傳遞給相關(guān)部門,實(shí)現(xiàn)各部門對(duì)病案信息資源共享的服務(wù)。如:我院開設(shè)的“遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診”,通過網(wǎng)絡(luò),聘請(qǐng)全國(guó)各大醫(yī)院的專家會(huì)診,并能快捷、方便地為病人提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù),為病人贏得時(shí)間,得到及時(shí)的救治,挽救病人的生命。

五、為依法提供病案訴訟證據(jù)

病案檔案可以為醫(yī)療保險(xiǎn)提供真實(shí)的信息，是保險(xiǎn)理賠的可靠依據(jù)。在解決醫(yī)療糾紛方面，它可以實(shí)現(xiàn)全面地反映病人住院期間的就診情況，成為保護(hù)病人、醫(yī)生和醫(yī)院利益的重要記錄。在處理各種肇事、事故和傷殘鑒定時(shí)，必須根據(jù)病歷檔案來做檢查分析，才能推斷出責(zé)任之所在。病案是醫(yī)院診療內(nèi)容的載體,是各種醫(yī)療糾紛與司法訴訟的證據(jù)。

六、總結(jié)

病案信息資源的利用是醫(yī)院整個(gè)醫(yī)療體系中的一個(gè)重要部分。病人信息在為病人提供協(xié)調(diào)的、整體的醫(yī)療和護(hù)理過程中起著非常重要的作用。醫(yī)院不僅要管理好檔案，還要利用好檔案。利用病案資料全方位為醫(yī)療、教學(xué)、科研、社會(huì)服務(wù)，促進(jìn)病案的開發(fā)和利用。以適應(yīng)形式和病案進(jìn)行現(xiàn)代管理的需要，使病案更好地為病人和醫(yī)院管理、醫(yī)院的發(fā)展服務(wù)。

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[2]韋麗群.病案質(zhì)量管理與病案信息利用[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007(05).