胃癌手術風險及影響因素研究現(xiàn)狀

董兵斌 綜述 徐阿曼 審校

·綜述·

胃癌手術風險及影響因素研究現(xiàn)狀

董兵斌 綜述 徐阿曼 審校

盡管胃癌治療的手術技術及手術器械不斷進步，但是隨著老年胃癌患者手術率逐步增加，同時合并疾病比例也在增加，致使胃癌手術風險仍然居高不下。降低胃癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率成為胃癌圍手術期管理的重要任務。影響胃癌手術風險因素很多，包括年齡、腫瘤分期、ASA評分、POSSUM評分、合并疾病、醫(yī)院手術量、醫(yī)師手術量、淋巴結清掃范圍、聯(lián)合臟器切除、手術方式等多方面。本文就胃癌手術風險及影響因素最新研究現(xiàn)狀作一綜述。

胃癌 手術 死亡率 并發(fā)癥 危險因素

因為胃癌病因及發(fā)病機制研究尚未完全明確，針對病因的一級預防相對困難。而胃癌的普查工作尚未全面開展，加上胃癌早期癥狀不典型，導致胃癌早期診斷率低。胃癌預后十分依賴早期診斷和早期治療。盡管放化療及免疫治療在快速發(fā)展，但目前為止手術切除依然是唯一可能治愈胃癌的方法，特別是腫瘤完整切除加上標準的淋巴結清掃并行新輔助化療及術后輔助放化療等可以明顯提高胃癌患者的術后生存時間。對于胃癌手術，術后并發(fā)癥發(fā)生率仍然維持較高水平，而死亡是其最為嚴重的結局。尤其高齡及合并有心肺、肝、腦等重要臟器疾患的患者手術風險明顯增加。影響胃癌手術風險因素有多個方面。主要包括患者自身因素、術者、麻醉，圍手術期管理水平等。因為醫(yī)學技術和經(jīng)濟水平的發(fā)展，胃癌診斷率增加，總體壽命延長，高風險胃癌患者占據(jù)比例明顯升高?？偨Y胃癌患者手術風險及影響因素研究現(xiàn)狀，對降低其手術后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率以及改善預后有著極為重要的作用，故本文重點對影響胃癌手術風險的主要因素進行綜述。

根據(jù)癌腫在胃內(nèi)的浸潤深度，將胃癌分為早期胃癌和進展期胃癌。在過去的數(shù)年里，內(nèi)鏡切除技術快速發(fā)展，因為其創(chuàng)傷小，應用于ⅠA期早期胃癌的根治性切除［1］。但內(nèi)鏡治療僅適用于無淋巴結轉(zhuǎn)移的早期胃癌。對于所有T1b～T4期胃癌或者行內(nèi)鏡下切除失敗的胃癌患者，開腹手術是最佳選擇。特別是在中國，早期胃癌診斷率極低，進展期胃癌占據(jù)絕大部分。應加強手術治療與多學科共同合作，制定最佳方案，從而最大程度改善預后。腹腔鏡胃癌根治術安全性、可行性的確定，手術者經(jīng)驗積累及腹腔鏡器械的發(fā)展，使其應用更為廣泛。但是對于腹腔鏡胃癌根治術的適應癥有所爭議。日本胃癌治療指南認為腹腔鏡用于臨床分期ⅠA和ⅠB期的早期胃癌，我國腹腔鏡胃惡性腫瘤手術操作指南規(guī)定腹腔鏡胃癌適應癥為腫瘤侵犯深度位于漿膜層以內(nèi)者。腹腔鏡在早期胃癌的應用得到公認，但在進展期胃癌的應用仍處于探索階段。術者對于開腹胃癌手術及腹腔鏡胃癌手術方法的選擇應該個體化，綜合評價極為重要。

近年來隨著手術技術發(fā)展，手術規(guī)范化水平提高，術后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較前有所下降。但是部分高風險手術病例增加，患者合并疾病多且危重，導致術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率仍然較高。胃癌術后圍手術期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率各地報道差異較大。歐洲多國多中心的研究顯示總體胃癌術后死亡率為8.9%（5.2%～16%）［2］。而Papenfuss等［3］報道美國胃癌術后死亡率為4.1%，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為23.6%。Takeshita等［4］日本學者研究顯示老年組（≥80歲）的死亡率為1.9%，并發(fā)癥發(fā)生率為32.7%，而非老年組（≤79歲）的死亡率為0.7%，并發(fā)癥發(fā)生率為29.7%。在中國，樊濤等［5］報道胃癌全胃切除術死亡率為2.89%，并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%。Yu等［6］報道多中心1 184例腹腔鏡胃癌根治術總體死亡率為0.1%，并發(fā)癥發(fā)生率為10.1%。胃癌圍手術期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的不同與多方面因素相關，影響胃癌手術風險主要因素包括以下方面。

1 年齡

年齡與胃癌術后不良結局的關系在多數(shù)研究均有報道。對于老年患者，因為各臟器儲備功能逐漸下降，且合并疾病多，導致并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，特別是因基礎疾病而導致的非直接手術原因并發(fā)癥發(fā)生，從而導致術后死亡率也明顯增加。Takama等［7］研究顯示85歲以上組老年胃癌圍手術期死亡率為3.4%，而75～84歲組則為1.9%，對兩組患者術后并發(fā)癥行Clavien-Dindo分級，85歲以上組的Ⅱ級及以上并發(fā)癥發(fā)生率較高，無統(tǒng)計學差異（P=0.068）。Ozer等［8］顯示高齡是影響死亡的重要危險因素，其中年老組（≥70歲）的死亡率為9.9%，明顯高于非老年組（＜70歲）2.6%，而并發(fā)癥的發(fā)生率并無差異（74.9% vs.71.0%）。張宇等［9］對老年（≥65歲）胃癌切除患者進行分析顯示年齡是導致胃癌圍手術期死亡的因素。盡管高齡并不作為胃癌手術的禁忌證，但是對于高齡胃癌患者手術選擇應更慎重。術前糾正合并癥，加強營養(yǎng)支持及提升免疫力十分必要，而手術方式的選擇也很重要。

2 腫瘤分期

晚期胃癌患者，特別是臨床Ⅳ期，腫瘤侵犯周圍臟器及遠處轉(zhuǎn)移導致手術創(chuàng)傷加大，時間延長，出血增加，手術風險及麻醉風險都相應增加，使胃癌術后發(fā)生不良結局機率增加。Lepage等［2］研究顯示腫瘤分期是影響胃癌手術死亡的危險因素。樊濤等［5］研究顯示腫瘤Ⅳ期是導致胃癌圍手術期死亡的獨立危險因素。Tsunoda等［10］對單中心112例腹腔鏡全胃切除病例進行多因素分析，顯示臨床ⅠB～Ⅳ期相對于臨床ⅠA期（P=0.001 5）是導致Ⅱ級以上并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。對于胃癌臨床Ⅳ期的晚期患者，選擇手術時應綜合評價患者的各系統(tǒng)情況，避免手術時間過長及創(chuàng)傷過大，使重要臟器功能不能代償，從而導致術后嚴重并發(fā)癥和死亡的發(fā)生。

3 ASA評分和POSSUM評分

ASA評分為麻醉科對手術風險最常用的評分方法。Vural等［11］報道ASA評分是胃癌圍手術期死亡和術后并發(fā)癥發(fā)生的重要影響因素。Garlipp等［12］對德國多中心共328例胃癌手術患者進行回顧性分析顯示ASA 3～4級是影響胃癌圍手術期死亡的獨立危險因素。因此對ASA評分高的患者應更為關注。高齡患者多合并有其他系統(tǒng)疾病或者急診入院手術治療的患者，其死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率會明顯增加。

POSSUM評分是1991年Copeland基于生理學評分及手術侵襲度得分用于評價手術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡的評分系統(tǒng)。目前已被外科醫(yī)生普遍接受并應用于胃癌手術患者?；赑OSSUM評分而形成的P-POSSUM評分及O-POSSUM評分被用于預測胃癌手術術后并發(fā)癥及死亡率［13］。Fang等［14］研究顯示P-POSSUM評分預測胃癌死亡率較為有效。土耳其學者Koksy等［15］研究顯示POSSUM是影響圍手術期死亡（P=0.006 4）的唯一因素，而對于術后并發(fā)癥的發(fā)生并無統(tǒng)計學意義（P=0.28）。故有效的POSSUM評分體系對預測胃癌手術風險有積極作用。

4 合并疾病

因為高齡胃癌發(fā)生率及診斷率增加，老年胃癌患者合并多系統(tǒng)疾病十分常見，包括慢性阻塞性肺疾病、高血壓、心臟病、腦梗塞等嚴重疾病。胃癌患者合并其他臟器疾病對胃癌術后死亡及并發(fā)癥發(fā)生有重要影響。Kim等［16］對1 237例腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術患者研究，顯示合并疾病是導致圍手術期死亡的唯一危險因素，合并疾病及合并癥的數(shù)量與術后局部與全身并發(fā)癥均相關，其中肺部合并疾病與術后并發(fā)癥的發(fā)生關系最為密切。其他學者研究也顯示合并疾病是導致胃癌術后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率的危險因素［5，9］。尤其注意的是胃癌合并門脈高壓癥、腎衰竭等嚴重合并癥者，情況復雜，圍手術期死亡率較高［17-18］。高齡同時也是導致術后死亡及嚴重并發(fā)癥等不良結局發(fā)生的重要影響因素，因此圍手術期處理及手術指證與手術時機把握對合并其他疾病的高齡胃癌患者更為關鍵。

5 醫(yī)院手術量和醫(yī)師手術量

關于醫(yī)院手術量是影響胃癌患者手術風險的因素已經(jīng)深入研究。手術量高低確實能部分反映接診醫(yī)院與外科醫(yī)師的治療經(jīng)驗與技巧，高手術量醫(yī)院以及高手術量外科醫(yī)師治療的胃癌患者術后死亡率

和并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。Dikken等［19］詳細分析了荷蘭、瑞典、丹麥、英格蘭等多個醫(yī)院共計9 010例胃癌手術患者，結果顯示高容量醫(yī)院胃癌手術死亡率較低容量者低。Coupland等［20］研究也同樣支持此觀點。但是部分報道顯示醫(yī)院容量與胃癌術后總體并發(fā)癥發(fā)生和死亡率并無關聯(lián)［21-22］。這可能是因不同國家和地區(qū)的醫(yī)療技術水平差別等多方面因素影響導致。

關于醫(yī)師手術量對胃癌患者手術風險的影響研究相對較少，但術者的確是一個重要影響因素。高手術量醫(yī)師相對經(jīng)驗豐富，操作規(guī)范，其治療的患者圍手術期死亡率及術后并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。臺灣的學者對6 909例胃癌手術患者研究顯示其術后6個月死亡率與醫(yī)師手術量及術者年齡相關，低手術量及低年資醫(yī)師所治胃癌患者術后6個月死亡率明顯高于高手術量醫(yī)師［23］。

故對于高風險胃癌患者應該考慮醫(yī)院因素及術者因素對其術后結局的影響，力爭獲得最佳結局。

6 淋巴結清掃范圍

胃癌轉(zhuǎn)移以淋巴轉(zhuǎn)移為主，根治性的胃切除術及預防性區(qū)域淋巴結完整切除降低復發(fā)風險。目前胃癌D2根治術為標準的淋巴結清掃術，但是這在東西方國家多有爭議。我國、日本及韓國等東方國家堅持胃癌的D2根治術甚至擴大根治術，因為其顯著增加術后生存率及生存時間。歐美國家的既往研究多顯示D2根治術及擴大根治術相對于D1圍手術期患者死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加［24］。故對胃癌根治術采取保守的D1根治術。但近期的多項研究顯示并非如此。Degiuli等［25］對D1與D2開展前瞻性隨機對照研究，結果顯示兩者圍手術期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。目前指南均推崇標準的D2根治術，因為其安全性基本確定，而其遠期效果較好。但對于高風險胃癌患者，標準的D2清掃術是否應常規(guī)實行還需探討。

7 聯(lián)合臟器切除

對胃癌原發(fā)病灶聯(lián)合臟器切除對于進展期胃癌侵犯周圍臟器或遠處轉(zhuǎn)移的患者可緩解癥狀，少部分可達到根治目的，從而提高生存時間。但胃癌聯(lián)合臟器切除術通常因難度增大，危險性增加，導致胃癌患者產(chǎn)生風險。胃癌最常見的聯(lián)合臟器切除手術方式主要包括胃癌聯(lián)合脾臟切除，胃癌聯(lián)合胰體尾脾臟切除，胃癌聯(lián)合肝臟切除，胃癌聯(lián)合腹膜種植的腹膜切除術及胃癌聯(lián)合Krukenberg瘤切除等。樊濤等［5］總結622例胃癌全胃切除術多因素分析，顯示聯(lián)合臟器切除是影響術后死亡率的危險因素。Ozer等［8］也研究表明胃癌手術同時聯(lián)合2～3個臟器切除是影響術后不良結局的危險因素。Garlipp等［12］研究指出聯(lián)合脾臟切除與術后并發(fā)癥發(fā)生率相關。但是意大利的多中心研究顯示聯(lián)合臟器切除與患者術后死亡和并發(fā)癥發(fā)生并無關聯(lián)［26］。胃癌聯(lián)合臟器切除問題存在爭議，但對于高齡胃癌患者同時合并其他系統(tǒng)嚴重疾病等風險較大患者，胃癌聯(lián)合臟器切除手術治療應慎行。

8 手術方式

腹腔鏡胃癌根治術相對開腹手術，并發(fā)癥基本無差異，其優(yōu)點在于創(chuàng)傷小，恢復快，對術后免疫功能影響較小等［27］。腹腔鏡治療早期胃癌得到認可并在日本與韓國廣泛開展，隨著腹腔鏡胃癌D2根治術在技術上不斷成熟，腹腔鏡在進展期胃癌的應用也作為臨床探索性研究。研究多認可腹腔鏡手術相對開腹手術術后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率基本相同［28］。但是腹腔鏡胃癌D2根治術屬于難度較高的腹腔鏡技術，導致手術時間延長。所以對于開腹與腹腔鏡手術的選擇，應依據(jù)術者的熟練程度，應由具有腹腔鏡豐富經(jīng)驗手術者完成，同時腹腔鏡手術應遵循開腹手術治療原則，對于高齡胃癌患者常規(guī)腹腔鏡手術不宜采取。

全胃切除術相對胃大部切除術手術時間延長，手術創(chuàng)傷加大，導致術中出血量增加，故術后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。Papenfuss等［3］研究顯示全胃切除術較胃大部切除術術后并發(fā)癥發(fā)生率增加（29.3%vs.19.9%，P＜0.001）及死亡率明顯升高（5.4% vs.3.4%，P＜0.015）。有研究支持同樣觀點［2，15］。采取何種手術方式是依據(jù)腫瘤位置、T分期、N分期、腫瘤分化程度來決定。特別對于胃竇癌，首選遠端胃大部切除術，但是對于分化類型差如印戒細胞癌及黏液腺癌等，情況允許時全胃切除術應常規(guī)實行。

綜上所述，影響胃癌手術風險發(fā)生的確切原因尚未明確，發(fā)生機制較為復雜，它是一種多種因素、多種機制聯(lián)合而導致的結果。但是了解胃癌手術并發(fā)癥及死亡率的影響因素，對降低其發(fā)生率具有十分重要意義。目前國內(nèi)外學者研究多屬單中心回顧性研究，故積極加強多中心大樣本的前瞻性隨機對照研究十分必要。對于高風險胃癌患者足夠重視，合并疾患的圍手術期正確糾正，手術方式的正確抉擇，以及出現(xiàn)并發(fā)癥的及時處理是降低胃癌手術風險發(fā)生的重要保證。

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（2014-08-15收稿）

（2014-11-23修回）

（編輯：賈樹明）

Research status on the risk factors for postoperative mortality and morbidity in gastric cancer patients after gastrectomy

Bingbin DONG,Aman XU

Aman XU;E-mail:xuaman166@sina.com

Despite the gradual improvement in surgical treatment techniques and surgical instruments,the complications and mortality of gastric cancer patients after gastrectomy remain high because of an increased proportion of advanced age and incidence of preoperative morbidity in these patients.Therefore,reducing the peri-operative adverse outcomes in gastrectomy is highly significant. According to published literature,the risk factors of morbidity and mortality may include age,TNM stage,ASA score,POSSUM score, complication,surgeon workload,hospital operation volume,lymphadenectomy scope,combined multiple organ resection,and gastrectomy type.This review summarizes the recent progress in the risk factors for the mortality and morbidity of gastrectomy.

gastric carcinoma,surgery,mortality,complication,risk factors

10.3969/j.issn.1000-8179.20141400

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普通外科（合肥市230022）

徐阿曼xuaman166@sina.com

Department of General Surgery,the FirstAffiliated Hospital ofAnhui Medical University,Hefei 230022,China

董兵斌專業(yè)方向為胃腸腫瘤的基礎與臨床研究。

E-mail：dong3six@sina.com