改良Stoppa入路與髂腹股溝入路手術(shù)治療骨盆髖臼骨折療效比較

李寶豐，章瑩，夏虹，尹慶水，李梅，謝會(huì)斌，郭曉澤，夏遠(yuǎn)軍，肖進(jìn)，王非

臨床研究

改良Stoppa入路與髂腹股溝入路手術(shù)治療骨盆髖臼骨折療效比較

李寶豐，章瑩，夏虹，尹慶水，李梅，謝會(huì)斌，郭曉澤，夏遠(yuǎn)軍，肖進(jìn)，王非

目的比較改良Stoppa入路與髂腹股溝入路手術(shù)治療骨盆髖臼骨折的療效差異。方法回顧性分析2010年1月至2014年12月在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院行手術(shù)治療并獲得完整隨訪的98例骨盆髖臼骨折患者的臨床資料，其中改良Stoppa入路組48例、髂腹股溝入路組50例。臨床評(píng)估指標(biāo)包括手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折復(fù)位滿意度、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、手術(shù)并發(fā)癥等。結(jié)果所有患者獲6個(gè)月至5年隨訪（平均12個(gè)月）。改良Stoppa入路組和髂腹股溝入路組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量分別為（9.2±2.7）cm和（15.1 ±4.3）cm、（1.7±0.7）h和（2.0±0.5）h、（545±230）mL和（721±156）mL，前者明顯優(yōu)于后者（P＜0.05）。改良Stoppa入路組和髂腹股溝入路組復(fù)位優(yōu)良率、末次隨訪Matta功能評(píng)分優(yōu)良率分別為94%（45/48）和92%（46/50）、96%（46/48）和96%（48/50），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。改良Stoppa入路組術(shù)后深靜脈血栓2例，髂腹股溝入路組切口淺表感染1例、深靜脈血栓1例、股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹3例、腹股溝疝1例；兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論改良Stoppa入路手術(shù)治療骨盆髖臼骨折效果可靠，與傳統(tǒng)髂腹股溝入路相比，可以縮小手術(shù)切口、縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)出血及術(shù)后并發(fā)癥，在顯露髖臼四邊體、高位恥骨支及雙側(cè)骨盆髖臼損傷方面更具優(yōu)勢(shì)。

骨盆；髖臼；髖骨折；改良Stoppa入路；髂腹股溝入路；骨折固定術(shù)，內(nèi)

骨盆和髖臼骨折多為高能量損傷，通常需要手術(shù)治療。正確的入路選擇有利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥，獲得良好的功能重建，因此越來(lái)越受到學(xué)者們的關(guān)注［1］。髂腹股溝入路最早由Letournel報(bào)道［2］，臨床應(yīng)用廣泛，是前側(cè)入路治療骨盆髖臼骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。該入路可以滿足骨折顯露和固定的需要，但也存在解剖復(fù)雜、不易顯露髖臼四邊體、手術(shù)創(chuàng)傷大、對(duì)術(shù)者操作水平要求高、學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)等不足［3-4］。Hirvensalo等［5］于1993年首次將適用于下腹部疾病的Stoppa入路應(yīng)用于骨盆髖臼手術(shù)，隨后又進(jìn)行了改良［6］，因其具有操作安全、手術(shù)視野清晰、骨折復(fù)位和固定相對(duì)容易等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)在骨盆髖臼骨折中的應(yīng)用逐漸增多。筆者回顧性分析2010年1月至2014年12月在我院行手術(shù)治療并獲完整隨訪的98例骨盆髖臼骨折患者的臨床資料，對(duì)改良Stoppa和髂腹股溝兩種手術(shù)入路的臨床效果差異進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者98例，男60例，女38例；年齡18～58歲，平均年齡36歲。改良Stoppa入路組48例，其中男31例，女17例；年齡18～52歲，平均年齡35歲；致傷原因：交通傷35例、墜落傷9例、重物砸傷4例。34例骨盆骨折按Tile分型［7］，Tile B型20例、Tile C型14例；14例髖臼骨折按Letournel分型［8］，前柱骨折9例、橫形骨折2例、T形骨折2例、雙柱骨折1例。髂腹股溝入路組50例，其中男29例，女21例；年齡19～58歲，平均年齡37歲；致傷原因：交通傷38例、墜落傷7例、重物砸傷5例。33例骨盆骨折按Tile分型［7］，Tile B型19例、Tile C型14例；17例髖臼骨折按Letournel分型［8］，前柱骨折14例、橫形骨折1例、T形骨折1例、雙柱骨折1例。兩組性別分布、年齡、致傷原因、骨折分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者待腦外傷、肝脾破裂、休克等并發(fā)癥控制良好后行骨盆手術(shù)，受傷至手術(shù)時(shí)間3～15 d（平均6.5 d）。術(shù)前均經(jīng)抗休克、輸血、補(bǔ)液等處理，維持血紅蛋白含量＞100 g/L。術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性使用抗生素。所有手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。

1.2顯露方法

1.2.1改良Stoppa入路組術(shù)者立于患者骨盆髖臼骨折的對(duì)側(cè)，做下腹正中縱行切口，切開皮膚及皮下組織后，劈開腹白線，向兩側(cè)牽開腹直肌，將下腹壁肌、髂外血管神經(jīng)索、髂腰肌牽向外側(cè)，用溫鹽水紗布自腹膜外將膀胱等盆腔臟器鈍性剝離并拉向后上，此時(shí)即可顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)的真骨盆部分，沿恥骨梳銳性切開骨膜并沿恥骨內(nèi)側(cè)行骨膜下剝離，將恥骨聯(lián)合、四邊體、髖臼后柱、坐骨大切跡至骶髂關(guān)節(jié)前方的真骨盆緣全程暴露。該過(guò)程全部操作均在腹膜外進(jìn)行，如不慎損傷腹膜應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。術(shù)中使用鹽水紗布?jí)|膀胱拉鉤保護(hù)膀胱。顯露過(guò)程中應(yīng)注意尋找并結(jié)扎橫跨恥骨上支處的“死亡冠”［9］；顯露坐骨棘和四邊體時(shí)應(yīng)注意保護(hù)閉孔神經(jīng)血管索；顯露髖臼時(shí)應(yīng)注意保護(hù)髂血管，尤其是老年患者，要防止過(guò)度牽拉導(dǎo)致血管栓塞或撕裂。如單一切口顯露不充分，可于髂骨翼處作輔助性切口。

1.2.2髂腹股溝入路組術(shù)者立于患者骨盆髖臼骨折的同側(cè)，切口起自髂嵴前2/3，沿髂前上棘、腹股溝韌帶止于恥骨聯(lián)合上方約2 cm，剝離腹外斜肌腱和髂肌附著點(diǎn)，注意分離保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，顯露骶髂關(guān)節(jié)前方，向前直達(dá)腹股溝管外環(huán)上方，分離精索或圓韌帶及腹股溝神經(jīng)，在恥骨聯(lián)合上方切斷聯(lián)合肌腱和腹直肌鞘，腹股溝韌帶下方將牽引帶穿過(guò)髂腰肌、股神經(jīng)束，內(nèi)側(cè)的股動(dòng)靜脈和淋巴管也通過(guò)牽引帶牽開，共形成3個(gè)“窗口”，通過(guò)“窗口”即可顯露髂骨翼、髖臼前柱、四邊體、恥骨支等結(jié)構(gòu)。

1.3骨折復(fù)位和內(nèi)固定

顯露后使用骨盆髖臼骨折專用器械復(fù)位骨折，依據(jù)骨折形態(tài)選擇合適長(zhǎng)度的重建鋼板，塑形后放置于真性骨盆髂恥線內(nèi)側(cè)或恥骨梳上，C型臂X線機(jī)透視下鉆孔、測(cè)深、擰入合適長(zhǎng)度螺釘，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。固定完成后徹底止血，沖洗傷口，放置引流管，修補(bǔ)腹直肌前鞘，逐層縫合傷口。

1.4術(shù)后處理

術(shù)后留置引流管24～48 h，每日引流量＜50 mL時(shí)予以拔除。若術(shù)中失血量＞400 mL或術(shù)后血紅蛋白＜80 g/L，則予輸血治療。預(yù)防性使用抗生素持續(xù)至48 h，低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓2～4周。術(shù)后1 d開始行下肢肌肉力量及關(guān)節(jié)功能鍛煉，3 d拍攝X線片評(píng)估骨折復(fù)位情況。術(shù)后4周拄拐下床活動(dòng)，患側(cè)肢體部分負(fù)重功能鍛煉，12周后可完全負(fù)重行走。

1.5療效評(píng)估

記錄切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量（術(shù)中出血量+術(shù)后引流量）、手術(shù)并發(fā)癥等指標(biāo)；術(shù)后3 d根據(jù)Matta影像學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定骨折復(fù)位質(zhì)量［10-11］；術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診隨訪影像學(xué)結(jié)果和臨床功能，末次隨訪時(shí)根據(jù)Matta功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)［12］。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床療效比較

所有患者獲6個(gè)月至5年（平均12個(gè)月）隨訪。如表1所示，改良Stoppa入路組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量明顯少于髂腹股溝入路組（P＜0.05）。改良Stoppa入路組和髂腹股溝入路組復(fù)位優(yōu)良率、末次隨訪Matta功能評(píng)分優(yōu)良率分別為94%（45/48）和92%（46/50）、96%（46/48）和96%（48/50），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。改良Stoppa入路組術(shù)后深靜脈血栓2例；髂腹股溝入路組術(shù)后切口淺表感染1例、深靜脈血栓1例、股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹3例、腹股溝疝1例；兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2典型病例

男性患者，51歲，因車禍致骨盆處疼痛、無(wú)法站立行走4 h由救護(hù)車送至我院。查體：下腹部皮膚瘀青，恥骨聯(lián)合擠壓分離實(shí)驗(yàn)（+），影像學(xué)檢查示骨盆骨折（圖1A，1B）。入院完善檢查后全身麻醉下采用改良Stoppa入路行雙側(cè)恥骨上支、左髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)切口長(zhǎng)度11 cm、手術(shù)時(shí)間120 min、術(shù)中出血量350 mL、術(shù)后引流量150 mL。根據(jù)Matta評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后3 d X線片評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量為優(yōu)（圖1C），術(shù)后6個(gè)月Matta功能評(píng)分為優(yōu)。

3　討論

選擇合適的入路是獲得良好手術(shù)效果的先決條件，對(duì)于骨盆髖臼骨折，如何充分顯露骨折部位一直是骨科醫(yī)生面臨的難題。為克服傳統(tǒng)髂腹股溝入路創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的缺點(diǎn)，Hirvensalo等［5］率先應(yīng)用Stoppa入路手術(shù)治療骨盆髖臼骨折；他們報(bào)道骨盆骨折患者（n=120）復(fù)位滿意率91.6%、髖臼骨折患者（n=164）復(fù)位滿意率93%，75%的髖臼骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分在80分以上，并發(fā)癥發(fā)生率非常低，證實(shí)該入路對(duì)于骨盆髖臼骨折患者而言是很好的入路選擇［13］。Sagi等［14］亦采用Stoppa入路治療57例髖臼骨折患者，92%的患者骨折獲得滿意復(fù)位，療效良好，進(jìn)一步表明該入路是髂腹股溝入路的有效替代徑路。

表1 改良Stoppa入路與髂腹股溝入路治療骨盆髖臼骨折術(shù)中及隨訪結(jié)果比較（±s）

表1 改良Stoppa入路與髂腹股溝入路治療骨盆髖臼骨折術(shù)中及隨訪結(jié)果比較（±s）

組別切口長(zhǎng)度/cm 手術(shù)時(shí)間/h 出血量/mL例數(shù)4 8骨折復(fù)位質(zhì)量/例優(yōu)36 37 χ2=3.522 0.160改良Stoppa入路組髂腹股溝入路組統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量P值50并發(fā)癥/例良9 9可3 4良10 11可2 2 2 6 9.2±2.7 15.1±4.3 t=2.348 0.006 1.7±0.7 2.0±0.5 t=1.321 0.030 545±230 721±156 t=1.478 0.018 Matta功能評(píng)分/例優(yōu)36 37 χ2=3.610 0.155 χ2=11.219 0.043

圖1 改良Stoppa入路治療雙側(cè)恥骨上下支、左髖臼骨折1A術(shù)前骨盆正位X線片1B術(shù)前骨盆CT掃描三維重建1C術(shù)后3 d X線片示骨折復(fù)位滿意

隨后許多學(xué)者對(duì)Stoppa入路進(jìn)行了改良［6，15］，本研究比較改良Stoppa入路與髂腹股溝入路治療骨盆髖臼骨折的療效，結(jié)果顯示，該入路手術(shù)切口小，創(chuàng)傷少，可充分顯露骨折端，便于結(jié)扎死亡冠血管和復(fù)位固定骨折處，并發(fā)癥少，療效顯著。結(jié)合改良Stoppa入路行骨盆髖臼骨折手術(shù)的相關(guān)報(bào)道［16-18］以及自己的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，我們認(rèn)為，與傳統(tǒng)的髂腹股溝入路相比，改良Stoppa入路具有以下優(yōu)點(diǎn)：①傳統(tǒng)髂腹股溝入路需要解剖股神經(jīng)血管束、腹股溝韌帶等結(jié)構(gòu)，通過(guò)肌肉、血管神經(jīng)束形成的多個(gè)窗口顯露骨折端，手術(shù)切口較大、視野暴露不充分；改良Stoppa入路由下腹中線進(jìn)入，不需要顯露股神經(jīng)血管束、腹股溝韌帶等重要結(jié)構(gòu)，對(duì)軟組織干預(yù)少，手術(shù)切口小，手術(shù)顯露充分，視野清晰。②髂腹股溝入路術(shù)者在骨折的同側(cè)；而改良Stoppa入路術(shù)者在對(duì)側(cè)，可直視下直接對(duì)準(zhǔn)骨折頂部，便于術(shù)者頂壓骨折塊進(jìn)行復(fù)位。③改良Stoppa入路可顯露從恥骨聯(lián)合到骶髂關(guān)節(jié)前緣的整個(gè)真性骨盆緣，可在直視下復(fù)位固定骨折處，手術(shù)效果更好。④采用改良Stoppa單側(cè)正中入路便可顯露雙側(cè)髖臼骨盆環(huán)，因此對(duì)于雙側(cè)恥骨上支和雙側(cè)髖臼的骨折復(fù)位固定，更能體現(xiàn)其創(chuàng)傷小的特點(diǎn)。⑤該入路有利于對(duì)骨盆環(huán)的顯露，骨折復(fù)位也相對(duì)容易，因此縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)出血量。⑥少數(shù)患者需要剖腹探查時(shí)，復(fù)位固定骨盆髖臼骨折與剖腹探查術(shù)可在同一切口下完成。⑦該入路可清晰顯露“死亡冠”血管，并對(duì)其結(jié)扎，因此即便術(shù)中出血，術(shù)野內(nèi)也可輕松找到血管斷端，有效防止術(shù)中大出血。

值得注意的是，改良Stoppa入路也有自身的局限性。首先，Stoppa入路在腹膜外操作，需要推開腹膜和膀胱才能顯露骨折端，因此對(duì)于有腹部手術(shù)史（如剖腹產(chǎn)、剖腹探查）的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)區(qū)黏連易導(dǎo)致腹膜破裂；其次，由于手術(shù)切口小，立于骨折同側(cè)牽拉腹壁的助手視野受限，特別是對(duì)于肥胖、腹肌緊張或血管質(zhì)量差的老年患者，手術(shù)難度大，甚至?xí)?dǎo)致血管牽拉損傷；另外，該入路要求術(shù)者腹部外科經(jīng)驗(yàn)豐富，術(shù)中一旦損傷腹膜、膀胱等臟器，需要能及時(shí)判斷并立即修補(bǔ)。因此，筆者建議肥胖、有腹部手術(shù)史及腹腔黏連的患者應(yīng)盡量避免采用改良Stoppa入路。

總之，與傳統(tǒng)髂腹股溝入路相比，改良Stoppa入路可以縮短手術(shù)切口和手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有操作安全、不顯露腹股溝結(jié)構(gòu)、創(chuàng)傷小、視野清晰、骨折易于復(fù)位及固定等優(yōu)點(diǎn)，在顯露髖臼四邊體、高位恥骨支及雙側(cè)骨盆髖臼損傷方面更具優(yōu)勢(shì)。

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（本文編輯：白朝暉）

Modified Stoppa approach versus ilioinguinal approach in treatment of pelvic and acetabular fractures

LI Baofeng，ZHANG Ying，XIA Hong，YIN Qingshui，LI Mei，XIE Huibin，GUO Xiaoze，XIA Yuanjun，XIAO Jin，WANG Fei.Hospital of Orthopaedics，Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command，Institute of Traumatic Orthopaedics of PLA，Key Laboratory of Trauma&Tissue Repair of Tropical Area of PLA，Guangzhou，Guangdong 510010，China.

ZHANG Ying，E-mail：zhangying_doc@aliyun.com

Objective To compare the differences of clinical efficacy between modified Stoppa and ilioinguinal approaches in the treatment of pelvic and acetabular fractures.Methods Clinical data of 98 patientswith pelvic and acetabular fractures treated in Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command from January 2010 to December 2014 with complete follow-up were retrospectively analyzed，in which 48 cases were treated by modified Stoppa approach，and other 50 cases treated by ilioinguinal approach.Clinical evaluation involved incision length，operative time，estimate blood loss volume，reduction of fractures，postoperative hip function scores，as well as postoperative complications.Results All patients were followed up for 6 months to 5 years（average，12 months）.The group of Stoppa approach was significantly superior to the ilioinguinal approach group in incision length［（9.2±2.7）cm vs（15.1±4.3）cm］，operative time［（1.7±0.7）h vs（2.0±0.5）h］and estimate blood loss volume［（545±230）mL vs（721±156）mL］，the difference between two groups had statistically significance（P＜0.05）.There were no statistically differences in reduction of fractures［the excellent and good rate of 94%（45/48）vs 92%（46/50），P＞0.05］and hip function score［Matta standard，the excellent and good rate of 96%（46/48）vs 96%（48/50），P＞0.05］at final follow-up.In modified Stoppa group，there were 2 cases of postoperative deep venous thrombosis；In ilioinguinal approach group，there were 1 case of superficial incision infection，1 case of deep venous thrombosis，3 cases of lateral femoral cutaneous nerve paralysis，and 1 case of inguinal hernia.The difference of complication rate between two groups had statistically significance（P＜0.05）.Conclusions Compared to ilioinguinal approach，the efficacy of procedure for pelvic and acetabular fractures by modified Stoppa approach is reliable，which has advantages of minimal invasiveness，short operation time，less blood loss，less complications，and sufficient exposure of quadrilateral surface，high superior ramus of pubis and bilateral pelvic and acetabular fractures.

Pelvis；Acetabulum；Hip fractures；Modified Stoppa approach；Ilioninguinal approach；Fracture fixation，internal

R683.3，R687.32

A

1674-666X（2015）06-343-06

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.06.004

廣東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2015A030313611）

510010廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所全軍熱區(qū)創(chuàng)傷救治與組織修復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

章瑩，E-mail：zhangying_doc@aliyun.com

（2015-09-02；

2015-10-15）