空氣污染：容易忽略的卒中死亡率因素

程冬雨

隨著多年以來的大力宣傳和普及，社區(qū)醫(yī)師和下級醫(yī)師已經(jīng)對卒中常見的危險因素達到熟練掌握：控制體重，合理膳食，規(guī)律運動，控制血壓、血糖和血脂。然而，少有社區(qū)醫(yī)師能夠?qū)⒖諝馕廴竞妥渲械乃劳雎事?lián)系起來。因此，本文將對這個問題進行分析和闡述，幫助臨床醫(yī)師做好健康教育。

一 室內(nèi)空氣污染的主要來源：煙草

吸煙是一種明確的卒中獨立危險因素。在經(jīng)常吸煙者中，吸煙量與卒中風險之間存在量效關(guān)系。資料證實，對于曾經(jīng)吸煙者，卒中風險在戒煙后2年開始降低，在戒煙后5年降至不吸煙者的水平。對于既往有卒中史的患者，在校正人口統(tǒng)計學因素、共存疾病和生活習慣后，戒煙與全因死亡率降低顯著獨立相關(guān)。美國的一些研究資料表明，在2000—2009年期間，吸煙率下降導致了吸煙相關(guān)的卒中死亡數(shù)量減少，而且這種下降幅度遠遠高于此前數(shù)十年，這要歸功于吸煙率獲得了更大幅度的降低，提示吸煙對卒中死亡率的總體下降具有中度的影響。

除了主動吸煙之外，最近數(shù)十年研究二手煙暴露（也稱為被動吸煙和環(huán)境性吸煙）與卒中風險聯(lián)系的研究數(shù)量有所增加。2006年，Lee和Blair報道了暴露于配偶（或近親）吸煙與卒中風險的合并RR值為1.25（95%CI 1.16—1.36）。研究結(jié)果提示，二手煙暴露可能是卒中發(fā)病和卒中死亡的危險因素。二手煙暴露率隨著時間的推移也已經(jīng)大幅下降，提示可能對卒中死亡率下降有促進作用。

煙草是室內(nèi)空氣污染的主要因素之一。目前所大力宣傳的公共場合禁止吸煙，減少主動吸煙人群，都是非常有力的措施。煙霧減少肺部疾病的發(fā)生，而肺部疾病是卒中死亡率增加的原因之一。

二 空氣污染和顆粒物與卒中的關(guān)系

眾所周知，PM 10和PM2.5都是標準污染物。然而，這些空氣污染物能對人體造成許多危害，卒中是其中的一種。2010年AHA報告指出，流行病學研究證據(jù)表明短期或長期暴露于PM對卒中風險和死亡率均有影響。就是說，在PM水平低于世界許多其他地方的美國，時間序列研究表明PM l0急性暴露與卒中住院之間存在顯著相關(guān)性；美國的另外一個研究表明，PM2.5短期暴露與卒中風險和死亡率之間均存在顯著相關(guān)性；AHA報告稱，在美國以外的地區(qū)也有PM卒中相關(guān)性的支持證據(jù)。

在長期影響方面，該領(lǐng)域的研究正在增多。婦女健康促進會（WomenS Health Initiative，WHI）的一項研究顯示，校正混雜因素后，致死性（HR 1.83，95%C/1.11—3.00）腦血管病和非致死性（HR 1.28，95%C/1.02—1.61）卒中的風險均隨著PM2.5暴露的增高而升高。

三 空氣污染可以增加心血管事件的發(fā)生率，從而間接增加卒中死亡率

哈佛六城市研究（Harvard Six Cities Study）的隨訪研究中，分別在1974—1989年（1期）和1990—1998年（2期）這2個時期內(nèi)確定PM2.5濃度與心血管死亡率。

該研究顯示，PM2.5暴露與心血管死亡率有關(guān)，而且相關(guān)性程度在這2個時期相似；校正混雜因素后，心血管死亡率隨著時間的推移出現(xiàn)的改善與這2個時期之間PM2.5平均濃度的下降存在聯(lián)系。特別需要指出的是，在校正1期的PM2.5濃度后，2期的平均PM2.5濃度每降低10微克/m?與心血管死亡風險降低有關(guān)（RR 0.73，95%C/0.57—0.95）。

從研究結(jié)果來看，空氣污染可以造成血壓升高，心臟驟停，心律失常，心力衰竭和急性冠脈事件；同時，長期的空氣污染會增加深靜脈血栓形成的風險。

目前雖然沒有確定的直接證據(jù)證明空氣污染與卒中死亡率之間存在明確的因果關(guān)系，但是美國大力控制空氣污染物之后，卒中的死亡率是有所下降的。而在我國，空氣污染的形勢比較嚴峻；因此，對社區(qū)患者加強健康教育，減少空氣污染的影響，可能對卒中患者的生存率和生存質(zhì)量產(chǎn)生影響。