枸櫞酸抗凝在腎移植術(shù)后DGF患者CRRT治療中的應(yīng)用及安全性評(píng)價(jià)

畢見(jiàn)龍 蔡明 封喜翠 袁清 李聰然 洪欣 金海龍 李響 李州利 石炳毅

【摘要】目的探討和研究枸櫞酸與普通肝素抗凝在腎移植術(shù)后腎功能延遲恢復(fù)（DCF）患者的連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）中的應(yīng)用效果及安全性對(duì)比。方法研究對(duì)象選取為2012年1月-2015年1月之間行腎移植術(shù)后出現(xiàn)DCF的36例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各18例，兩組患者均行CRRT治療，對(duì)照組采用普通肝素抗凝，觀察組則采用枸櫞酸抗凝，對(duì)兩組患者的血液凈化效果和不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。結(jié)果兩組患者在平均血流速度、24h置換液量、透析器使用時(shí)間對(duì)比上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者無(wú)一例發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率0.0%，對(duì)照組H1現(xiàn)牙齦出血2例，消化道出血3例，全身皮下瘀斑2例，不良反應(yīng)發(fā)生率38.9%，觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論DCF患者在行CRRT治療過(guò)程中，應(yīng)用枸櫞酸抗凝的效果較好，且安全性顯著高于普通肝素，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腎移植術(shù)后：腎功能延遲恢復(fù)；連續(xù)腎臟替代療法；枸櫞酸

【中圖分類號(hào)】R459.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-0742（2015）06（b）-0111-02

腎功能延遲恢復(fù)（DCF）是同種異體腎移植術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎功能異常、體質(zhì)量增加、心率加速、少尿或無(wú)尿等癥狀，甚至?xí)l(fā)急性腎衰，危及患者生命。連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）是一種較為成熟的血液凈化技術(shù)，在治療全身性炎癥反應(yīng)、多器官障礙以及DGF上均有較好療效，但CRRT的治療過(guò)程中如果未進(jìn)行抗凝處理，則會(huì)導(dǎo)致血液在管路中迅速凝結(jié)，造成血漿成分的大量損失，影響療效甚至危及患者生命，以往臨床多采用普通肝素進(jìn)行抗凝處理，但并發(fā)癥較多，并不能取得令人滿意的效果。該研究選取2012年1月-2015年1月該院收治的36例患者作為研究對(duì)象，近年來(lái)應(yīng)用枸櫞酸進(jìn)行CRRT過(guò)程中的抗凝取得了較好成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象整群選取為2012年1月-2015年1月之間行腎移植術(shù)后出現(xiàn)DCF的36例患者，排除凝血障礙或有出血傾向者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各18例，觀察組包括男性11例，女性7例，年齡27～71歲，平均（55.3±7.9）歲；對(duì)照組包括男性10例，女性8例，年齡24～70歲，平均（55.1±8.O）歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料對(duì)比上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

兩組患者均采用CRRT治療，頸內(nèi)靜脈單針雙腔留置插管、股靜脈留置插管或鎖骨下靜脈插管建立血液循環(huán)，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行換液量和超濾量的調(diào)整，置換液多采用前置換。對(duì)照組患者治療過(guò)程中采用肝素抗凝，首次劑量10～155U/kg，保持3～15U/kg/h，以低鈉、低堿基置換液為透析液和置換液；觀察組采用4%枸櫞酸鈉溶液進(jìn)行抗凝，根據(jù)患者血流速度調(diào)整枸櫞酸泵速，配置常規(guī)置換液，血濾管路靜脈端泵入10%的葡萄糖酸鈣，根據(jù)枸櫞酸泵人速度進(jìn)行葡萄糖酸鈣泵入速度的調(diào)整。治療過(guò)程中密切觀察兩組患者的各項(xiàng)生命體征變化，及時(shí)根據(jù)患者情況調(diào)整抗凝藥物用量，必要時(shí)更換濾器。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的平均血流速度、24h置換液量、透析器使用時(shí)間、不良反應(yīng)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間對(duì)比用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間對(duì)比用X?檢驗(yàn)，P<0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液凈化效果對(duì)比

兩組患者在平均血流速度、24h置換液量、透析器使用時(shí)間對(duì)比上均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥05），見(jiàn)表1。

2.2 不良反應(yīng)情況對(duì)比

從兩組患者的不良反應(yīng)情況來(lái)看，觀察組無(wú)一例出血或原有出血傾向加重患者出現(xiàn)，不良反應(yīng)發(fā)生率0.0%；對(duì)照組出現(xiàn)牙齦出血2例，消化道出血3例，全身皮下瘀斑2例，不良反應(yīng)發(fā)生率38.9%。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（X?=21.476，P<0.05）。

3 討論

DGF是腎移植術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)DGF的發(fā)生率在10%～60%之間，并指出導(dǎo)致DGF的主要原因包括：①手術(shù)并發(fā)癥如輸尿管梗阻、腎動(dòng)脈痙攣等；②急性腎小管壞死；③腎臟再灌注損傷；④免疫排斥反應(yīng)；⑤感染。如果未能及時(shí)進(jìn)行治療，會(huì)造成腎功能異常、體質(zhì)量增加、心率加速、少尿或無(wú)尿等癥狀，甚至?xí)l(fā)急性腎衰，危及患者生命。

CRRT是近年發(fā)展起來(lái)的一種新型血液凈化技術(shù)，在臨床已經(jīng)廣泛開(kāi)展，用于DGF的治療有較好表現(xiàn)，CRRT能夠迅速的解除患者的腎臟壓力，糾正水電解質(zhì)失衡，清除炎性介質(zhì)，減少對(duì)機(jī)體組織的損傷。但需要注意的是，在透析治療過(guò)程中，如果未經(jīng)抗凝處理，血漿成分容易形成血栓，導(dǎo)致毒素不能充分去除，影響透析效果，而頻繁更換濾器雖然能夠減少影響，但大大提高了治療成本，因此在CRRT過(guò)程中進(jìn)行抗凝處理是保證療效的重要前提。

肝素是目前CRRT常用的抗凝藥物，能夠與抗凝血酶AT-III相結(jié)合，增強(qiáng)其抗凝活性，而從達(dá)到抗凝的作用，具有效果好，價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效防止濾器凝血，延長(zhǎng)濾器的使用壽命，但從目前的文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，肝素抗凝的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，易誘發(fā)血小板減少癥，出血風(fēng)險(xiǎn)升高。枸櫞酸屬于一種三羧酸類化合物，其抗凝作用與鈣離子有所相關(guān)，有文獻(xiàn)研究顯示，體外循環(huán)動(dòng)脈端輸入枸櫞酸鹽后，能與血漿中的鈣離子相結(jié)合，從而達(dá)到抗凝的目的，因此在應(yīng)用枸櫞酸抗凝的同時(shí)可在靜脈端輸入氯化鈣進(jìn)行血液內(nèi)鈣離子的補(bǔ)充，枸櫞酸對(duì)凝血系統(tǒng)的影響較小，能夠改善透析管路的生物相容性，減輕患者的炎癥反應(yīng)，黃占東等人的研究顯示，枸櫞酸作為抗凝藥物應(yīng)用于血液透析，能夠有效的降低患者的出血傾向，提高濾器的使用率，但如果過(guò)早應(yīng)用構(gòu)櫞酸可能會(huì)造成低鈣血癥或代謝性堿中毒。Baldwin等人的研究指出，枸櫞酸在腎移植術(shù)后的CRRT治療中，能夠有效的減輕再灌注損傷所引起的一系列反應(yīng)，包括局部炎性反應(yīng)、鈣離子超載等，對(duì)于氧自由基的生成則與肝素抗凝并無(wú)顯著差異。

從該研究數(shù)據(jù)來(lái)看，兩組患者在平均血流速度、24h置換液量、透析器使用時(shí)間對(duì)比上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這說(shuō)明普通肝素和枸櫞酸抗凝用于CRRT中的效果相近，均能夠達(dá)到預(yù)期的抗凝效果。但從安全性對(duì)比來(lái)看，觀察組未發(fā)生不良反應(yīng)，而對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)38.9%，這說(shuō)明普通肝素抗凝的安全性較低，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生出血傾向。這個(gè)研究數(shù)據(jù)與毛志國(guó)等人的結(jié)論相一致。孫彩霞等人的研究指出，在治療過(guò)程中需根據(jù)患者情況進(jìn)行枸櫞酸用量的調(diào)整，且注意靜脈補(bǔ)充鈣離子，以防止低鈣血癥的發(fā)生，而從該組研究數(shù)據(jù)來(lái)看，并未發(fā)生此類不良反應(yīng)，考慮原因是由于在透析過(guò)程中，給予患者了血濾管路靜脈端泵人10%的葡萄糖酸鈣處理，達(dá)到了預(yù)防低鈣血癥的目的。

綜上所述.DGF患者在行CRRT治療過(guò)程中，應(yīng)用枸櫞酸抗凝的效果較好，且安全性顯著高于普通肝素，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。