頸內動脈海綿竇段的顯微外科解剖

毛仁玲 劉曉東 楊德林 徐啟武

（復旦大學華山醫(yī)院神經外科 上海 200040）

海綿竇結構復雜，因其含有緊密而豐富的神經、血管，對神經外科手術是一個十分困難的挑戰(zhàn)，頸內動脈（internal carotid artery，ICA）損傷出血或顱神經損傷大大限制了該區(qū)域的手術。1963年Parkinson進行了新的海綿竇解剖研究，并首次提出海綿竇并不是手術禁區(qū)，他的某些研究結果還被人們應用至今。以后又有許多先驅者，包括Dolenc、Sekhar、Al－Mefty、Kawase等知名神經外科專家對海綿竇作了大量的顯微解剖研究和手術入路的探討，使得該區(qū)域的安全手術成為可能。但臨床上海綿竇手術的結果仍不甚理想，死亡率及傷殘率不低，究其原因，海綿竇段ICA及分支的保護不夠是重要因素之一［1－3］。目前國際上海綿竇的顯微解剖及手術仍是一個熱點，但以基礎顯微解剖或臨床手術為主，結合基礎應用于臨床的相對較少，利用研究結果提示手術操作技巧的更少。

隨著海綿竇區(qū)顯微手術的逐漸開展，人們對減少手術死亡及傷殘的要求也越來越高，ICA海綿竇段的走向、分支及分布等顯微解剖知識的掌握，對于手術成功至關重要［1］。本文對23例（46側）成人頭顱標本進行ICA海綿竇段的顯微解剖研究，并尋找與神經的相互關系及重要的解剖標志，同時對臨床手術的應用加以討論。

資料和方法

一般材料 20例（40側）經10%甲醛溶液固定的國人成人頭顱濕標本，3例（6側）新鮮頭顱標本（均由復旦大學基礎醫(yī)學院解剖與組織胚胎學系提供）。男16例，女7例。標本年齡50～70歲，無兒童標本。標本中顱腦無明顯腫瘤或腦血管疾病。其中3例新鮮標本及2例10%甲醛溶液固定標本，動脈系統(tǒng)灌注紅色乳膠，靜脈系統(tǒng)灌注藍色乳膠。

儀器設備 神經外科常規(guī)顯微手術器械、mayfield頭架（美國LifeSciences Corporation公司A－2000＋A－1011＋A－2012型）、蔡司（ZEISS）手術顯微鏡（放大倍數×1．5～×18，德國卡爾蔡司公司S88型）、雙腳圓規(guī)、游標卡尺（精確度0．02 mm）、尼康D80單反數碼相機（1 020萬像素，日本）。

方法 沿眉弓上緣及枕骨粗隆上緣1 cm水平用神經外科銑刀鋸開顱蓋骨，剪開硬腦膜，切斷橋靜脈，取下顱蓋部分，分塊取出腦組織至大腦腳水平。斷離大腦前動脈、大腦中動脈等大血管，遠端側斷離嗅神經、視神經，待腦組織取出后修剪血管至頸內動脈，避免牽拉腦組織而影響頸內動脈和顱神經。手術顯微鏡下解剖ICA海綿竇段和分支及相關海綿竇內顱神經、竇周結構，觀察各自走向、分布及相互關系，觀察海綿竇內顱神經的血液供應，測量各相關數據，尋找重要標志點。測定值以±s表示。

結 果

ICA海綿竇段的顯微解剖 ICA海綿竇段近端與破裂孔段相延，末端連接ICA床突段。兩端分別受巖舌韌帶及ICA硬膜內環(huán)的固定，活動度很小，中段坐于頸動脈溝上，前端因被視柱抵擋而向上行，大致呈“～”形，但出現(xiàn)明顯的后升、水平、前升及2個彎曲的較少，本組僅9例有較明確、典型的前曲和后曲（圖1A）。由于ICA海綿竇段總長相對短而直徑相對大，有些較難分出后升、后曲、水平、前曲、前升的具體點。本組切下整段ICA海綿竇段，曲線稍拉直，測得其走行在海綿竇總長（19．26±4．32）mm，直徑（5．02±1．46）mm。

ICA海綿竇段從破裂孔上方入海綿竇后，內鄰垂體，起始段外上方有三叉神經半月節(jié)，ICA向前行進中，從內向外分別有展神經、滑車神經和動眼神經在其外側方和外上方伴行，再外側還有眼神經平行經過。ICA海綿竇段以前床突（anterior clinoid process，ACP）、后床突（posterior clinoid process，PCP）為界，可分為前、中、后三部分。前部ICA為前上升階段，中部ICA為水平階段，后部ICA為后上升階段。如以頸動脈溝為界，可將其分上、中、下三部分：上部為頸動脈溝以上，相當于前上升部分；中部坐于頸動脈溝，相當于水平部分；下部低于頸動脈溝，相當于后上升部分。整個ICA海綿竇段在后床突的下外側、前床突的下內側。頸動脈溝的內側是海綿竇的內壁，ICA海綿竇段占據了海綿竇的內半側部分，ICA海綿竇段的后上升部分在 Meckel腔的下內側，其與Meckel腔借薄骨片或硬腦膜相隔；ICA水平段部分，動眼神經（上）、滑車神經（下）位于水平段的上外方，眼神經（上）、展神經（下）位于水平段的外下方（圖1B）；ICA前上升部分，在前床突內下，視神經的外側出海綿竇，被上下兩硬膜環(huán)包繞（圖1A）。動眼神經的入海綿竇點位于以前床突、后床突及巖尖圍成的動眼三角內（圖1C），入竇點在ICA上方，本組測得入竇點到ICA水平段上緣距離（該點垂直向下至動脈的最短距離）為（4．52±1．98）mm，之后動眼神經沿外側壁漸行于ICA外側；滑車神經入竇點在ICA外側上方，之后沿外側壁漸行于ICA外側；展神經入竇點在ICA的后方，緊貼ICA的后上升部或后屈曲部并在其外側行走；本組測得展神經上緣低于ICA后屈曲部頂（6．32±1．78）mm，之后行于ICA外下側，ICA有分支海綿竇下動脈向外側跨過展神經中部并向展神經供血，隨后向前后再作分叉；眼神經在ICA的外下側，本組測得眼神經上緣在V1、V2分叉處為頸動脈溝底的平面，距ICA水平段（5．08±1．18）mm（圖1D）。

重要結構解剖 從ICA的近端到遠端，相對固定的解剖結構有：巖舌韌帶、巖尖內側、后床突、頸動脈溝、前床突，這些結構在手術中可作定位標志。

巖舌韌帶 為ICA海綿竇段的起點標志，延于ICA巖骨水平段，位于海綿竇內下部分。舌巖韌帶的顯露需要打開ICA巖骨水平段，ICA的巖骨水平段在腦膜中動脈、下頜神經的后方向前內方走行，于下頜神經的后外方、腦膜中動脈與巖淺大神經的后方，一般在與巖淺大神經平行處磨去ICA管上壁、前壁和后壁，可顯露ICA巖骨段。本組發(fā)現(xiàn)：ICA管的內側上壁大多為薄的骨片，有的甚至缺如為硬膜組織，通常其被下頜神經及三叉神經半月節(jié)所遮蓋，不能直接看到。如能游離下頜神經，并將三叉神經半月節(jié)抬高，即可增加ICA巖骨段水平部內側的暴露，而充分游離下頜神經可增加其抬高（5．86±1．24）mm；在新鮮標本，抬起下頜神經和三叉神經節(jié)則更易。本組從內側缺損骨質和薄骨片開始，逐漸向外側切除ICA管的外壁，這樣打開ICA管上壁，方向明確，更安全、方便。

巖尖內側 ICA位于其下前方，兩者最近距離為（7．26±1．48）mm。

后床突 ICA位于其下或下外方。后床突尖至ICA最高點為（2．02±0．56）mm。腦膜垂體干位于后床突的下方或外下，后床突最外下側至腦膜垂體干距離為（0．94±0．28）mm。

頸動脈溝 近2／5長的海綿竇段ICA在頸動脈溝上，三叉神經V1與V2的分叉處相當于頸動脈溝的水平，該點距海綿竇下動脈（5．08±1．08）mm。圓孔距頸動脈溝（6．18±2．06）mm。

前床突 床突段ICA緊貼在其內下方，但至海綿竇段水平走向的ICA為（3．96±1．24）mm。前床突尖至海綿竇下動脈水平距離（14．02±4．38）mm。

ICA海綿竇段的分支 ICA海綿竇段的主要分支為腦膜垂體干、海綿竇下動脈和垂體被膜（McConnell）動脈。

腦膜垂體干 出現(xiàn)46側，出現(xiàn)率100%，均出自ICA海綿竇段的后曲段，偏內側。其直徑為（0．74±0．28）mm，在走行（2．20±0．42）mm 后發(fā)出以下3個分支（圖1E）。本組腦膜垂體干分支中33側出現(xiàn)典型的一干三分支（占總數的72%），一干二支13例，無多干發(fā)現(xiàn)。未出現(xiàn)的分支為缺如。

下垂體動脈 出現(xiàn)46側，出現(xiàn)率100%。發(fā)出后向前、內、下繞行至蝶鞍底及垂體后葉。直徑為（0．74±0．16）mm。

小腦幕動脈 出現(xiàn)39側，出現(xiàn)率84．7%。發(fā)出后向后外側行向小腦幕游離緣。直徑為（0．43±0．12）mm。

腦膜背側動脈 出現(xiàn)40側，出現(xiàn)率86．9%。發(fā)出后向后內側行向巖尖、鞍背和斜坡，有分支與展神經一同進入Dorello管。直徑為（0．64±0．18）mm。

海綿竇下動脈 出現(xiàn)40側，出現(xiàn)率86．9%。發(fā)出點在腦膜垂體干的遠端，距腦膜垂體干（5．04±2．18）mm。發(fā)出后向外下行，主干長（3．83±1．25）mm，直徑為（0．64±0．26）mm?？邕^展神經后，分為前后兩支，分別向顱底及相關顱神經。海綿竇下動脈缺失側，可發(fā)現(xiàn)腦膜垂體干發(fā)出分支行走在該部位（圖1F）。

垂體被膜（McConnell）動脈 出現(xiàn)8側，出現(xiàn)率17．4%。發(fā)出點在海綿竇下動脈的遠端，距腦膜垂體干（6．42±1．08）mm，直徑（0．58±0．12）mm。發(fā)出后向內下，行向鞍底硬膜前部。

ICA對海綿竇內顱神經的血供 本組發(fā)現(xiàn)海綿竇內顱神經的血液供應主要來源于ICA海綿竇段的分支：海綿竇下動脈及腦膜垂體干。海綿竇下動脈主要在展神經上緣附近發(fā)出分支，并部分直接供應展神經（圖1G），其分支的前支向前供應近眶上裂的動眼神經和滑車神經，后支供應三叉神經及三叉神經的三個分支；腦膜垂體干也參與顱神經的血供，其腦膜背側動脈，供應Dorello管附近的展神經、三叉神經節(jié)，部分小腦幕動脈供應剛入竇的動眼神經、滑車神經。

圖1 海綿竇段頸內動脈及其周圍結構Fig 1 The internal carotid artery of cavernous segment and its surrounding structures

討 論

ICA海綿竇段的分段 ICA在海綿竇中走形大致呈“～”形，許多作者將其分為5段：后升段、后曲段、水平段、前曲段和前升段，也有人將其前升段歸為ICA床突段，只分4段［1－4］。但本組出現(xiàn)明顯的后升、水平、前升及2個彎曲的較少，僅9例有較明確的前曲和后曲，而且由于有些區(qū)段的長度相對短而直徑相對大，很難分出后升、后曲、水平、前曲、前升的具體點。解剖中如以彎曲來分段，實際測量、定位時可能會模糊。本研究認為，由于ICA的腦膜垂體干的出現(xiàn)率高，位置相對固定，而且臨床上也十分重要，也幾乎是唯一能在血管造影中顯示的ICA海綿竇段的分支（圖2）。按照目前血管分段的習慣，也可以分支發(fā)出點來命名［2］，由近端到遠端分為CS1段（巖舌韌帶～腦膜垂體干）、CS2（腦膜垂體干～近環(huán)），這樣對于顯微解剖測量及臨床手術的定位更明確。對于大體描述，“～”形的5段有其方便之處，但對于精確定位，按分支分段確切，建議兩者結合應用。

圖2 DSA顯示腦膜垂體干Fig 2 Men．Hyp．A was showed in DSA of brain

ICA及分支的定位 海綿竇壁被打開前，了解海綿竇內ICA的定位十分重要［1，5－9］。本研究發(fā)現(xiàn)：（1）巖舌韌帶自蝶骨舌突發(fā)出至巖尖，在海綿竇后下入路時該部位須顯露，巖舌韌帶上緣可作為ICA進入海綿竇的標志點。去除卵圓孔外側的中顱凹底骨質，充分游離下頜神經，可將三叉神經半月節(jié)抬高，則可安全地顯露出ICA巖部水平段，向內可進一步暴露到破裂孔區(qū)的ICA和巖舌韌帶。我們發(fā)現(xiàn)最多可抬高三叉神經節(jié)5．86 mm，在新鮮標本，抬起下頜神經和三叉神經節(jié)則更易。（2）頸動脈溝在海綿竇深部，不能直接作為臨床的解剖標志。本組發(fā)現(xiàn)，在眼神經與上頜神經分叉處的眼神經上緣，該點與其頸動脈溝水平相當，可作為其水平標志，該點與頸動脈溝的直接距離為6．18 mm，小于該距離相對安全。（3）海綿竇后部手術時，巖尖內側與ICA大約有7 mm空間。（4）后床突下外側幾乎與ICA后曲部分相貼，在其下方或外側近2 mm內可尋找并發(fā)現(xiàn)腦膜垂體干。（5）海綿竇下動脈可在ICA于V1、V2分叉處水平尋找，也可在前床突尖向后14 mm左右顯露。（6）前床突向下至水平走向的ICA約有4 mm以下的空間。

ICA分支對顱神經的血供 ICA海綿竇段的分支很細小，臨床上血管造影常不能顯示，但了解ICA分支對顱神經的血供卻十分重要，手術時如誤斷或刺激血管引起血管痙攣會影響顱神經的血液供應，造成非直接創(chuàng)傷的顱神經麻痹［1，3，6，8］。目前術中多數海綿竇內顱神經損傷由神經缺血引起，往往出現(xiàn)顱神經解剖完整保留而仍出現(xiàn)顱神經麻痹的現(xiàn)象。根據本組觀察，ICA海綿竇段的分支非常細，其供應神經的也只是其中的更小枝，極易拉斷或拉破，故臨床手術在游離海綿竇內顱神經時，應盡可能先在ICA找尋腦膜垂體干和海綿竇下動脈方位，循其主干到分支，盡量找到供血動脈后再操作，在遠離供血動脈點處先行分離、牽拉。在游離和牽拉顱神經時，盡量操作方向與供血動脈平行、順向，不牽拉成角，不形成較大的張力，以免血管破裂或痙攣，影響神經血供。雖然腦膜垂體干和海綿竇下動脈在本組中出現(xiàn)率都較高，但兩者相比，腦膜垂體干的出現(xiàn)率更高、位置更固定，部分海綿竇下動脈由腦膜垂體干發(fā)出，故更應優(yōu)先找尋腦膜垂體干。

解剖標本與活體的區(qū)別以及對手術的注意點本研究為頭顱標本，標本固定處理與否會導致操作不同，相比于甲醛固定標本，新鮮標本的神經、血管更容易分離，其活動度更大。同樣，在臨床手術中，活體腦組織特性完全不同，操作順序和程度也會不同，雖然活體組織的韌性和牢度更強，但如不注意會傷及ICA分支和顱神經滋養(yǎng)血管，引起小血管出血或閉塞，所以操作應盡量輕柔、循序漸進。另外，本組的解剖研究及圖片所選擇的角度是為了更好地顯露海綿竇段ICA及分支與周圍組織的關系，并不一定是最佳的手術入路，而且解剖是在斷離了部分正常血管、神經后觀察、測量的，所以手術前、手術中須牢記其中完整的相互關系，以免誤傷。

由于臨床手術病例往往是海綿竇區(qū)腫瘤或血管性病變，其海綿竇段ICA及其分支的位置和形狀相對于正常情況可能有所改變，另外活體手術與解剖也存在各種差別，但本組結果能夠給臨床醫(yī)生提供一定的客觀解剖數據，操作中可參考多個手術解剖標志點綜合分析，避免ICA及其分支損傷。ICA分支對顱神經血供的分析結果也能對術中如何保護海綿竇內顱神經的血供提供方法。對ICA海綿竇段分段的探討，有利于臨床、手術的描寫和記錄。

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