同種異體骨與自體骨后路腰椎Cage椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病

劉智，韋蒙，廖文奔

短篇論著

同種異體骨與自體骨后路腰椎Cage椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病

劉智，韋蒙，廖文奔

目的探討后路腰椎Cage椎間融合術(shù)中應(yīng)用同種異體骨和自體骨植骨治療腰椎退行性疾病的療效差異。方法回顧性分析2011年1月至2012年12月柳州市柳江縣人民醫(yī)院收治的行腰椎后路Cage椎間融合術(shù)的60例腰椎退行性疾病患者的臨床資料，其中自體骨植骨組和同種異體骨植骨組各30例，記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后3、6、12個(gè)月采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)療效；定期行影像學(xué)檢查觀察固定節(jié)段融合情況。結(jié)果自體骨組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均少于同種異體骨組（P＜0.05）。術(shù)后12個(gè)月兩組融合率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但自體骨組術(shù)后3、6個(gè)月融合率高于同種異體骨組（P＜0.05）。術(shù)后3、6、12個(gè)月兩組ODI指數(shù)優(yōu)良率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同種異體骨組感染1例，骨延遲愈合1例，自體骨組供區(qū)疼痛1例；隨訪期間兩組患者均無(wú)椎弓根螺釘斷裂、松動(dòng)、脫出及椎間融合器脫出等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論后路腰椎Cage椎間融合術(shù)中應(yīng)用自體骨植骨，具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中損傷輕微，早期融合率高的優(yōu)點(diǎn)；同種異體植骨可達(dá)到與自體骨植骨類似的近期臨床效果，在無(wú)法進(jìn)行自體骨移植或自體骨移植骨量不足等情況下可以使用，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察。

腰椎；脊柱疾?。患怪诤闲g(shù)；骨移植；移植，同種；移植，自體；椎間融合器

后路腰椎Cage椎間融合術(shù)是目前腰椎融合的主要術(shù)式，廣泛應(yīng)用于腰椎管狹窄，腰椎間盤突出，腰椎畸形、滑脫及腫瘤等疾病，術(shù)中使用的植骨材料主要包括自體骨、同種異體骨、人工骨等，但對(duì)于具體采用何種植骨材料，目前尚未達(dá)成一致［1-2］。2011年1月至2012年12月我科對(duì)收治的60例行后路腰椎Cage椎間融合術(shù)的腰椎退行性疾病患者分別采用同種異體骨和自體骨進(jìn)行植骨，現(xiàn)將兩種不同植骨材料的治療效果對(duì)比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者60例，男36例，女24例；年齡36～73歲，平均年齡59.6歲；病因：腰椎間盤突出癥42例、腰椎管狹窄12例、腰椎滑脫癥6例；患者均有一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，其中L4/5節(jié)段41例、L5/S1節(jié)段17例、L4/5合并L5/S1節(jié)段2例。其中同種異體骨組采用同種異體骨填充Cage（n=30），自體骨組采用自體骨填充Cage（n=30），兩組患者性別、年齡、病因、病椎節(jié)段等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 治療方法

采用椎管減壓+椎弓根釘內(nèi)固定+椎間Cage植骨融合術(shù)治療。

具體操作步驟：以L4/5為例，氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，胸前、髂嵴下置軟墊，腹部懸空，采用后正中入路，在C型臂X線機(jī)透視下定位L4、L5椎弓根體表投影點(diǎn)，并用Mark筆標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪單。以L4棘突為中心作后側(cè)正中縱行切口，長(zhǎng)7～10 cm。逐層切開皮膚、皮下組織，顯露并切開腰背筋膜，貼棘突用電刀剝離肌肉。顯露雙側(cè)L4/5椎板間隙及L4、L5左側(cè)小關(guān)節(jié)。電刀清除附著在L4、L5左側(cè)椎板及小關(guān)節(jié)上的軟組織并電凝徹底止血。椎板咬骨鉗咬除L4棘突、雙側(cè)椎板、L4下關(guān)節(jié)突和部分L5上關(guān)節(jié)突。顯露黃韌帶，神經(jīng)根鉤鈍性分離黃韌帶并將其切除，顯露椎管。術(shù)中可見小關(guān)節(jié)增生、黃韌帶肥厚、椎管狹窄等病理改變。兩片腦棉片上下墊開L4、L5神經(jīng)根，雙極電凝止血。將L5神經(jīng)根及硬膜囊牽向中線處，可見突出的L4/5椎間盤。小圓刀沿終板切開后側(cè)纖維環(huán)，髓核鉗將椎間盤髓核盡量清除干凈，用鉸刀及終板處理器切除軟骨終板。試模后選定合適的Cage。同種異體骨組患者將同種異體骨（山西奧瑞公司）置入選定的Cage，自體骨組患者將切除的原位骨質(zhì)打碎后置入選定的Cage，植入后透視見Cage位置良好。在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下，于左側(cè)L4上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突中線交點(diǎn)處打孔后，用探錐通過(guò)椎弓根向椎體鉆一孔道，鉆孔方向與脊柱縱軸成角約15°，選用相應(yīng)規(guī)格的椎弓根螺釘置入。同樣方法置入L4右側(cè)及L5雙側(cè)椎弓根螺釘，透視見螺釘位置良好。選擇長(zhǎng)度合適的鈦棒1根，預(yù)彎后置入釘尾，用套筒鎖緊螺母，C型臂X線機(jī)透視下確定釘棒系統(tǒng)位置良好。再次探查神經(jīng)根是否松弛。生理鹽水沖洗術(shù)腔，徹底止血。放置引流管1根，逐層縫合腰背筋膜、皮下組織及皮膚，無(wú)菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)滴注抗生素預(yù)防感染。留置負(fù)壓引流管24～72 h，當(dāng)切口引流量＜50 mL/d時(shí)視情況拔除引流管；術(shù)后3 d鼓勵(lì)患者佩戴腰圍下床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免彎腰及負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；隨訪期間觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后3、6、12個(gè)月采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)價(jià)療效［3］；定期行影像學(xué)檢查觀察固定節(jié)段融合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

同種異體骨組和自體骨組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為（120±27）min、（336±46）mL和（80 ±20）min、（301±40）mL，自體骨組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均少于同種異體骨組（t=6.520，3.145；P=0.000，0.002）。

表1 同種異體骨組和自體骨組患者一般資料比較（±s，例，n=30）

表1 同種異體骨組和自體骨組患者一般資料比較（±s，例，n=30）

組別年齡/歲病椎節(jié)段性別男17 19 χ2=0.273 0.601女腰椎管狹窄腰椎滑脫癥L4/5L4/5合并L5/S113 11 7 5 3 3 19 22 L5/S110 7 1 1同種異體骨組自體骨組檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量P值52±5 52±5 t=0.242 0.810病因腰椎間盤突出癥20 22 χ2=0.429 0.807 χ2=0.749 0.688

表2 同種異體骨組和自體骨組患者術(shù)后融合率比較（%）

2.2 兩組并發(fā)癥及術(shù)后融合率比較

同種異體骨組感染1例，骨延遲愈合1例，自體骨組供區(qū)疼痛1例；隨訪期間兩組患者均未出現(xiàn)椎弓根螺釘斷裂、松動(dòng)、脫出及椎間融合器脫出。

術(shù)后12個(gè)月兩組融合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但自體骨組術(shù)后3、6個(gè)月融合率高于同種異體骨組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后ODI指數(shù)優(yōu)良率比較

同種異體骨組和自體骨組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月ODI指數(shù)優(yōu)良率分別為86%、87%、88%和88%、88%、88%，兩組各時(shí)相點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

椎間融合器具有機(jī)械強(qiáng)度高、惰性高、生物相容性好、加工方式靈活等優(yōu)點(diǎn)，可充分利用術(shù)中切除的椎板、顆粒狀自體松質(zhì)骨，同種異體骨等進(jìn)行植骨，臨床應(yīng)用廣泛［4-5］。就植骨材料而言，自體骨具有材料新鮮、骨誘導(dǎo)活性強(qiáng)、無(wú)免疫排斥反應(yīng)、降低傳染病發(fā)生危險(xiǎn)、彈性最接近人體生理狀態(tài)、費(fèi)用低廉等特點(diǎn)，但骨源受限，供區(qū)疼痛、出血、感染等限制了其使用［6-8］。目前隨著手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高，相關(guān)并發(fā)癥已得到一定程度的解決［9］。同種異體骨骨源不受限制，可有效避免自體植骨所引起的供區(qū)并發(fā)癥等問(wèn)題，具有骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)特性，能提供骨生長(zhǎng)所需的生物學(xué)環(huán)境并可被爬行替代，力學(xué)性能優(yōu)良，是較為理想的植骨材料［10-12］。但其存在無(wú)成骨潛能、骨誘導(dǎo)作用弱、免疫排斥、易發(fā)生炎癥、價(jià)格昂貴、可能傳染疾病等缺點(diǎn)［6］。

諸多臨床研究證實(shí)，自體骨填充Cage行腰椎椎間融合可獲得滿意的融合效果，同時(shí)有助于恢復(fù)和保持腰骶椎生理曲度，防止后期椎間隙高度丟失，有利于術(shù)后長(zhǎng)期效果的維持［13-15］。國(guó)內(nèi)孫佳佳等［16］的研究結(jié)果則提示，作為頸椎椎間融合器的填充材料，同種異體骨融合率與自體髂骨相似，可維持頸椎生理曲度及恢復(fù)椎間隙高度。但有關(guān)自體骨和同種異體骨填充腰椎椎間融合器的術(shù)后療效對(duì)比，目前的研究和報(bào)道甚少。本研究探討后路腰椎Cage椎間融合術(shù)中運(yùn)用同種異體骨和自體骨植骨治療腰椎退行性疾病的療效差異，結(jié)果表明，自體植骨可有效節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中損傷，并可獲得早期融合；至術(shù)后12個(gè)月，同種異體骨也獲得與自體骨植骨相近的植骨融合率，且術(shù)后3、6、12個(gè)月兩組ODI指數(shù)優(yōu)良率比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明在Cage術(shù)中應(yīng)用兩種植骨材料對(duì)患者術(shù)后功能無(wú)顯著影響。進(jìn)而提示同種異體植骨與自體骨植骨療效相似，在無(wú)法進(jìn)行自體骨移植或自體骨移植骨量不足等情況下可使用同種異體骨植骨。但本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，今后仍有必要進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的前瞻性對(duì)照研究，以明確兩種植骨材料在該術(shù)式中應(yīng)用的確切效果。

［1］任東林，林飛，胡天翼，等.三種腰椎后路椎間融合植骨材料的臨床對(duì)比研究［J］.脊柱外科雜志，2013，11（1）:13-18.

［2］張洋，陳建常.自體骨與異體骨腰椎椎間融合臨床療效的比較［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（1）:20-22.

［3］俞紅，白躍宏.簡(jiǎn)式中文版Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)定下背痛患者的信度及效度分析［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2010，32（2）:125-127.

［4］Kanemura T，Ishikawa Y，Matsumoto A，et al.The maturation of grafted bone after posterior lumbar interbody fusion with an interbody carbon cage:a prospective five-year study［J］.J Bone Joint Surg Br，2011，93（12）:1638-1645.

［5］Heida K Jr，Ebraheim M，Siddiqui S，et al.Effects on clinical outcomes of grafts and spacers used in transforaminal lumbar interbody fusion:a critical review［J］.Orthop Surg，2013，5 （1）:13-17.

［6］Mobbs RJ，Chung M，Rao PJ.Bone graft substitutes for anterior lumbar interbody fusion［J］.Orthop Surg，2013，5（2）: 77-85.

［7］Scheufler KM，Diesing D.Use of bone graft replacement in spinal fusions［J］.Orthopade，2015，44（2）:146-153.

［8］Banwart JC，Asher MA，Hassanein RS.Iliac crest bone graft harvest donor site morbidity:a statistical evaluation［J］. Spine，1995，20（9）:1055-1060.

［9］Ito Z，Matsuyama Y，Sakai Y，et al.Bone union rate with autologous iliac bone versus local bone graft in posterior lumbar interbody fusion［J］.Spine，2010，35（21）:E1101-E1105.

［10］Urrutia J，Molina M.Fresh-frozen femoral head allograft as lumbarinterbodygraftmaterialallowshighfusionrate without subsidence［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2013，99 （4）:413-418.

［11］McKennaPJ，F(xiàn)reemanBJ，MulhollandRC，etal.A prospective，randomisedcontrolledtrialoffemoralring allograft versus a titanium cage in circumferential lumbar spinal fusion with minimum 2-year clinical results［J］.Eur Spine J，2005，14（8）:727-737.

［12］Bridwell KH，Lenke LG，McEnery KW，et al.Anterior fresh frozen structural allografts in the thoracic and lumbar spine. Dotheyworkifcombinedwithposteriorfusionand instrumentation in adult patients with kyphosis or anterior column defects？［J］.Spine，1995，20（12）:1410-1418.

［13］邢文華，賈連順，霍洪軍，等.植入Cage及自體棘突、椎板顆粒骨填充行后路腰椎椎間融合治療退變性腰椎疾病63例:遠(yuǎn)期隨訪［J］.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（35）: 6632-6635.

［14］徐宏兵，孫常太，文良元，等.經(jīng)后路椎弓根固定+椎體間融合術(shù)治療腰椎疾患［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16（13）: 2023-2025.

［15］竇榆生，郝定均，溫世明，等.兩種后路椎間植骨方法治療腰椎滑脫的療效比較研究［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2006，20（7）:743-746.

［16］孫佳佳，楊惠林，周軍，等.同種異體骨與自體骨填充椎間融合修復(fù)脊髓型頸椎病的比較［J］.中國(guó)組織工程研究，2015，19（3）:329-334.

R681.57，R687.3

B

1674-666X（2015）05-290-04

2015-04-08；

2015-06-18）

（本文編輯：張輝）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.05.006

545100廣西，柳州市柳江縣人民醫(yī)院骨科

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