腰椎側(cè)后路椎間孔鏡術(shù)下髓核摘除量對腰椎間盤突出癥患者的影響

邢震

(鶴壁市人民醫(yī)院骨科 河南鶴壁 458000)

腰椎側(cè)后路椎間孔鏡術(shù)作為一種新型脊柱微創(chuàng)手術(shù)，除了摘除髓核組織(脫出)以解除神經(jīng)壓迫外，還可內(nèi)移、后移內(nèi)窺鏡工作通道，讓椎間孔鏡工作區(qū)域更接近突出椎間盤，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，逐漸成為腰椎間盤突出癥治療的重要有效手段［1］。目前關(guān)于側(cè)后路椎間孔鏡術(shù)療效研究較多，且經(jīng)臨床證實(shí)，但關(guān)于術(shù)中髓核摘除量對手術(shù)是否有影響存在一定的爭議［2］。基于此，為了探討髓核摘除量是否對腰椎間盤突出癥患者有影響，本研究對行腰椎側(cè)后路椎間孔鏡術(shù)中髓核摘除量不同患者術(shù)后療效進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以鶴壁市人民醫(yī)院2012年8月至2014年6月行腰椎側(cè)后路椎間孔鏡術(shù)治療的80例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，所有患者經(jīng)影像學(xué)、臨床檢查確診為腰椎間盤突出癥，排除肝腎功能嚴(yán)重障礙、認(rèn)知障礙、手術(shù)禁忌證等患者。以術(shù)中髓核摘除量為依據(jù)將患者分為A組和B組，A組患者38例，髓核摘除體積在2 cm×2 cm×2 cm以上，其中男22例，女16例，年齡21～65歲，平均(38.4±2.1)歲，病程2個(gè)月～12 a，平均(1.5±0.5)a;L4～524例，L5～S114例。B組42例患者，髓核摘除體積在2 cm×2 cm×2 cm以下，其中男24例，女18例，年齡20～64歲，平均(38.6±2.0)歲，病程3個(gè)月～14 a，平均(1.6±0.6)a;L4～526例，L5～S116例。兩組年齡、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)操作 兩組患者均行腰椎側(cè)后路椎間孔鏡術(shù)治療，取俯臥位，X線C型臂機(jī)下確定穿刺點(diǎn)且標(biāo)記定位線。常規(guī)消毒鋪巾，皮膚、皮下、穿刺徑路行利多卡因(1%)浸潤麻醉至目標(biāo)節(jié)段關(guān)節(jié)突，X線C型臂機(jī)引導(dǎo)下穿刺(18號穿刺針且?guī)в袑?dǎo)絲)至靶點(diǎn)，透視正側(cè)位以確定穿刺節(jié)段、位置正確，隨后將亞甲藍(lán)(已稀釋2.5倍)注入椎間盤以染色，留置導(dǎo)絲，撤出穿刺針后行切口，大小8μm左右，順著導(dǎo)絲將引導(dǎo)桿置入至靶點(diǎn)，逐級將擴(kuò)張管置入前端工作通道，連接內(nèi)鏡。探查摘除突出的髓核組織，行直腿抬高實(shí)驗(yàn)確定無異常后沖洗后靶區(qū)，同時(shí)注射利多卡因、復(fù)方倍他米松預(yù)防神經(jīng)根充血性水腫。最后將內(nèi)鏡、工作通道撤出，處理切口后結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 髓核摘除量測定 測定條件設(shè)置:保持手術(shù)室溫度20℃，濕度50%～60%，滴管吸取一定量的0.9%氯化鈉注射液滴入量筒中(10 ml)。將摘除髓核放入量筒中讀數(shù)，髓核放入前后讀數(shù)之差即為髓核摘除總體積。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，觀察和記錄兩組患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)VAS(疼痛視覺模擬評分)評分、ODI(功能障礙指數(shù))評分等指標(biāo)。另外，術(shù)后6個(gè)月用改良Macnab評分評價(jià)臨床療效，優(yōu):無痛，活動(dòng)不受限;良:偶爾腿痛或腰痛，對患者日常生活有一定的影響;可:間歇性疼痛，需適當(dāng)改變生活方式;差:癥狀不變，需再次手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 18.0軟件分析上述數(shù)據(jù)，定性資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、末次隨訪時(shí)VAS評分、ODI評分 兩組末次隨訪時(shí)腰痛VAS評分、下肢VAS評分及ODI評分均明顯低于術(shù)前(A組t=7.54、11.85、7.30，B組t=6.81、11.82、8.24，P＜0.05)，兩組術(shù)后上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)VAS評分、ODI評分比較(±s，分)

表1 兩組患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)VAS評分、ODI評分比較(±s，分)

組別 n 腰痛VAS評分術(shù)前 末次隨訪下肢VAS評分術(shù)前 末次隨訪ODI 評分術(shù)前 末次隨訪A組 38 7.3±2.6 3.5±1.7 6.8±2.0 2.5±1.0 58.9±19.0 33.2±10.5 B組 42 7.2±2.8 3.7±1.8 6.7±1.9 2.6±1.2 60.0±18.5 33.0±10.4 t －0.17 0.51 0.23 0.40 0.26 0.09 P －＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 改良Macnab評分結(jié)果 術(shù)后6個(gè)月，A組優(yōu)良率92.1%，B組優(yōu)良率90.5%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組改良Macnab評分結(jié)果比較(n，%)

3 討論

近年來脊柱微創(chuàng)手術(shù)已成為腰椎間盤突出癥治療的主要手段，傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)通常行髓核中心減壓以使突出物回縮，間接減壓受壓部位，最終緩解腰痛相關(guān)癥狀，但術(shù)后影響檢查，顯示突出物未消失，進(jìn)而易出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)期療效較差現(xiàn)象［3］。腰椎側(cè)后路椎間孔鏡術(shù)利用解剖工作通道操作，椎間孔鏡術(shù)系統(tǒng)下不僅能將突出或退變的髓核徹底摘除，而且能對腰椎間盤突出部位直接切除，直接減壓，同時(shí)術(shù)后影像學(xué)檢查顯示退變髓核、突出物均不存在［4］。鄭擁軍等［5］認(rèn)為經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是當(dāng)下治療腰椎間盤突出癥的重要手段，特別是側(cè)后路椎間孔鏡術(shù)，被認(rèn)為是脊柱微創(chuàng)手術(shù)的革命性技術(shù)。

過往微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥以徹底摘除髓核組織為指導(dǎo)思想，認(rèn)為退變髓核組織摘除越多，效果可能越好。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展及臨床實(shí)踐的增多，有學(xué)者指出腰椎側(cè)后路椎間孔鏡術(shù)髓核摘除數(shù)目并不是越多越好，自此臨床關(guān)于椎間孔鏡術(shù)髓核摘除數(shù)目對手術(shù)效果的影響一直存在爭議。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后末次隨訪VAS評分(腰痛、下肢疼痛)、ODI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明術(shù)中髓核摘除數(shù)目與臨床療效無顯著相關(guān)性，同時(shí)筆者認(rèn)為腰椎側(cè)后路椎間孔鏡術(shù)中不必刻意追求髓核摘除數(shù)目，將突出或退變髓核摘除，解除神經(jīng)根壓迫，改善患者癥狀便可。其中下肢疼痛可能與工作通道操作時(shí)間較長、通道移動(dòng)過程中對神經(jīng)根造成一定的影響等致使神經(jīng)根損傷有關(guān)。另外，表2中可知術(shù)后6個(gè)月，兩組改良Macnab評分優(yōu)良率比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，進(jìn)一步表明髓核摘除數(shù)目對腰椎側(cè)后路椎間孔鏡術(shù)臨床療效影響不大，與靳憲輝等［6］研究結(jié)果一致。

綜上所述，腰椎側(cè)后路椎間孔鏡術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效明確，且其臨床療效與髓核摘除數(shù)目無明顯關(guān)聯(lián)性，建議術(shù)中無需刻意追求髓核摘除量，但具體需進(jìn)一步研究。

［1］陳學(xué)武，徐宏光，劉平，等.側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除治療腰椎間盤突出癥的療效觀察［J］.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，30(5):368－370.

［2］李振宙，侯樹勛，吳聞文，等.經(jīng)皮側(cè)后路腰椎間孔成形術(shù)對腰椎解剖及生物力學(xué)影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國骨腫瘤骨病，2010，9(6):503－508.

［3］李振宙，吳聞文，侯樹勛，等.經(jīng)皮側(cè)后路腰椎間孔成形手術(shù)器械的設(shè)計(jì)及臨床應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，2011，31(10):1026－1032.

［4］吳華榮，王會(huì)旺，吳占勇，等.側(cè)后路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療青少年腰椎間盤突出癥的早期療效觀察［J］.生物骨科材料與臨床研究，2014，11(3):30－34.

［5］鄭擁軍，葉樂，王祥瑞，等.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥30例的近期療效［J］.上海醫(yī)學(xué)，2012，35(6):473－475.

［6］靳憲輝，李鵬飛，賈楠，等.腰椎側(cè)后路微創(chuàng)椎間孔鏡術(shù)中髓核摘除體積的臨床意義［J］.頸腰痛雜志，2014，35(1):29－32.