角膜接觸鏡在準分子激光前彈力層下角膜磨鑲術后早期的應用

柳國華 翟慧利

(1.洛陽市第一人民醫(yī)院 眼科 河南 洛陽 471000;2.洛陽市第六人民醫(yī)院 手術室 河南 洛陽 471000)

準分子激光前彈力層下角膜磨鑲術作為一種新型的LASIK 手術，以其術后恢復快、視覺質量好和安全性高成為目前屈光手術的主流。但是，超薄角膜瓣在為手術保留更多的角膜基質床厚度的同時，亦增加了術后出現(xiàn)角膜瓣皺褶、移位和上皮內生等并發(fā)癥的風險［1］。本研究在準分子激光前彈力層下角膜磨鑲術中應用高透氧軟性角膜接觸鏡，觀察其在促進角膜上皮愈合、減輕術后反應和減少術后并發(fā)癥方面的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至8月在洛陽市第一人民醫(yī)院實施近視矯正的患者82例，其中男性46例(92 眼)，女性36例(72 眼);年齡18～32 歲，平均(23.30±3.88)歲;術前等效球鏡－2.50～－7.50 D，平均(－4.61±1.60)D;所有患者均無全身及眼局部手術禁忌癥。

1.2 手術方法 所有患者雙眼均實施準分子激光前彈力層下角膜磨鑲術，角膜瓣采用OUP－SBK 刀制作角膜瓣，蔡司MEL－80 行激光切削。術畢隨機選擇1眼佩戴軟性角膜接觸鏡(強生歐舒適隱形眼鏡，基弧8.8 mm)為觀察組，另1 眼不佩戴角膜接觸鏡作為對照組。術后第1 天即取出角膜接觸鏡，雙眼均予以相同的藥物處理，0.1%氟米龍滴眼液、氧氟沙星滴眼液和玻璃酸鈉滴眼液4 次/d，1 周后停用氟米龍滴眼液和氧氟沙星滴眼液，繼續(xù)應用玻璃酸鈉滴眼液1 個月。

1.3 評價指標及標準 ①局部癥狀體征:記錄術后第1 天觀察組和對照組的癥狀，評分標準參照趙家良等［2］的分級評價標準，根據(jù)每1 項癥狀(包括畏光、異物感、流淚、眼痛)的程度分為無(0 分)、輕度(1 分)、中度(2 分)、重度(3 分)和極重度(4 分)，各項癥狀得分相加，得出綜合評分。②角膜熒光素染色:將裂隙燈下角膜上皮熒光素點狀著色數(shù)≥5 個記錄為陽性。③并發(fā)癥:記錄角膜瓣移位、皺褶，瓣水腫，彌漫性角膜板層角膜炎(DLK)等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 軟件進行分析處理，定量資料以(±s)表示，采用t 檢驗行統(tǒng)計分析，角膜熒光染色比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 局部癥狀評分 觀察組各項局部癥狀評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表1。

2.2 角膜熒光染色 觀察組術后1 d 角膜熒光素染色為陽性25例，對照組45例，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

表1 局部癥狀評分比較(±s，分)

表1 局部癥狀評分比較(±s，分)

組別 畏光 異物感 流淚 眼痛 綜合評分觀察組 0.75±0.44 0.57±0.50 0.30±0.48 0.12±0.32 1.0 0±0.70對照組 1.44±0.80 1.26±0.48 0.88±0.78 0.22±0.42 2.2 0±0.83

2.3 并發(fā)癥 對照組術后1 d 有2 眼角膜瓣斜行微皺褶，2 眼角膜瓣水腫;觀察組有4 眼角膜瓣水腫。

3 討論

薄角膜瓣可以保留更多的角膜基質床厚度，提高角膜的生物力學，減少手術源型圓錐角膜、角膜擴張的發(fā)生。在提高手術安全性的同時，超薄角膜瓣所產生的相關術后并發(fā)癥時有發(fā)生。角膜接觸鏡現(xiàn)廣泛應用于眼表疾病的治療，因其柔軟性和貼附性等特點作為物理屏障治療，由于眼表不完整引起的眼部不適，避免眼瞼運動對眼表組織的直接刺激，保護眼表、促進角膜組織修復，如角膜上皮糜爛、暴露性角膜炎等。在表層切削手術后使用軟性角膜接觸鏡，利用其機械性的保護機制，覆蓋了裸露的角膜神經(jīng)，阻隔了眼瞼對創(chuàng)面角膜的摩擦作用，因此可以減輕疼痛，維護角膜上皮的穩(wěn)定性，有利于上皮的愈合［3］。

本研究中SBK 術后佩戴了角膜接觸鏡的觀察組第1 天舒適度明顯提高，局部癥狀較輕。SBK 術后的癥狀與角膜上皮的完整性、層間的反應相關。角膜接觸鏡避免了眼瞼對角膜瓣邊緣的刺激，減輕了術后的疼痛、異物感等不適癥狀。通過角膜熒光素染色可以反映角膜上皮的完整性和上皮修復的情況，兩組熒光素染色陽性率差異具有統(tǒng)計學意義。

本研究還發(fā)現(xiàn)佩戴角膜接觸鏡的觀察組術后無角膜移位、皺褶的發(fā)生，對照組2 眼出現(xiàn)角膜瓣斜行微皺褶，經(jīng)掀瓣重新鋪平、復位并佩戴角膜接觸鏡后平整、對位良好。常規(guī)LASIK 手術角膜瓣蒂部位于上方，通過眼瞼上－下摩擦運動有助于避免瓣移動，而OUP－SBK 機械板層刀制作的超薄角膜瓣由于缺少一定的剛性且蒂部位于鼻側，容易出現(xiàn)角膜瓣的移位和皺褶。軟性角膜接觸鏡直徑為14 mm，可覆蓋整個角膜，與角膜表面良好貼附有助于維持角膜瓣的穩(wěn)定性。尤其對于層間黏附不良的角膜瓣而言，接觸鏡同時可起到壓迫的作用使角膜瓣邊緣達到良好的對合。

佩戴角膜接觸鏡首要考慮的是安全問題，特別是過夜佩戴可能增加角膜缺氧水腫、術后感染的風險。我們采用的強生歐舒適角膜接觸鏡為新一代硅水凝膠產品，其氧氣傳導系數(shù)為129 ×10－9cm/s［mlO2/ml ×mm Hg］，遠高于夜戴甚至連續(xù)佩戴要求的87 cm/s［mlO2/ml×mm Hg］［4－5］。楊浩江等［6］通過比較不同角膜接觸鏡應用于PRK 術后的情況發(fā)現(xiàn)，佩戴氧氣傳導系數(shù)高的角膜接觸鏡的眼上皮愈合時間明顯縮短，連續(xù)佩戴無術后感染發(fā)生。在我們的對照研究中，觀察組所有眼瓣緣上皮修復良好，但觀察組術后第1 天有4 眼角膜瓣水腫，對照組2 眼角膜瓣水腫。這一點與Orucov 等［7］在LASIK 術后佩戴角膜接觸鏡的定量研究中結果是一致的:隨著佩戴時間的延長，術后疼痛、流淚等不適等癥狀明顯減輕，但出現(xiàn)角膜水腫的發(fā)生率增加。盡管新一代角膜接觸鏡透氧性能得到極大改善，但考慮到影響透氧性的因素除與接觸鏡本身的材料、厚度、含水量有關外，還與角膜接觸鏡的配適狀態(tài)密切相關。目前，術后尚不能做到根據(jù)切削后的角膜的曲率定制角膜接觸鏡的基弧，因此我們在手術后第1 天角膜瓣穩(wěn)定后取出，既提高了術后的舒適度、增加了患者對手術的接受度，也減少了長時間佩戴角膜接觸鏡可能帶來的并發(fā)癥。

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