早期機械通氣治療老年急性重度有機磷農(nóng)藥中毒伴呼吸衰竭患者的療效觀察

吳仲東

(歙縣人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 安徽 黃山 245200)

我國是個農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)藥的生產(chǎn)與消費用量都比較大，其中多數(shù)為有機磷農(nóng)藥，為此不可避免的有農(nóng)藥中毒情況的發(fā)生［1］。研究顯示，我國農(nóng)藥中毒患者每年有6 萬人左右，其中約有70%為急性有機磷農(nóng)藥中毒，并且多為急性中毒，死亡率較高［2］。在急診治療中，復能劑輔以適量的阿托品作為急性有機磷農(nóng)藥中毒的治療原則已逐漸成為臨床醫(yī)師的共識［3］。但是當前研究顯示呼吸衰竭是急性有機磷中毒的主要預后不良原因，毒物清除不徹底以及阿片藥物使用不當致膽堿酯酶消耗、老化和呼吸肌強直收縮神經(jīng)運動終板興奮性和收縮異常，出現(xiàn)呼吸衰竭，為此早期的機械通氣治療也意義重大［4］。近年臨床研究證實，早期機械通氣可清除相關(guān)炎癥介質(zhì)，恢復炎癥介質(zhì)平衡進而阻斷炎癥的級聯(lián)反應(yīng)，穩(wěn)定患者生命體征［5］。本文為此具體探討了早期機械通氣治療老年急性重度有機磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008年8月至2013年11月選擇ICU 老年急性重度有機磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭患者46例，納入標準:符合急性重度有機磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭的診斷標準;年齡≥60 歲;APACHEⅡ評分≤30 分;患者或者親屬簽署知情同意書;預計生存期大約1 個月。排除標準:有嚴重基礎(chǔ)疾病如嚴重心臟病史，嚴重肺病、晚期惡性腫瘤等;服藥距就診時間小于24 h 者;病歷資料不完整者。其中男30 例，女16 例;年齡最小61 歲，最大76 歲，平均(66.23 ±5.21)歲;服用農(nóng)藥劑量78 ～400 ml，平均(274.23 ±23.36)ml;發(fā)病類型:誤服13 例，投毒4 例，自殺29 例;服藥距離就診時間25 ～48 h，平均(30.23 ±4.81)h。服藥類型:氧化樂果6 例、敵敵畏9 例、甲胺磷28 例，樂果3 例。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各23 例，兩組基礎(chǔ)資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

1.2 治療方法 對照組:給予常規(guī)對癥治療，終止與毒物接觸并積極清洗接觸部位，反復洗胃機洗胃。應(yīng)用復能劑輔以適量阿托品，復能劑使用氯磷定和(與)解磷定，給予負荷量氯磷定和(與)解磷定2 ～3 g 肌注，然后12 h 后再肌注1 次。阿托品的用法遵循早期、適量、反復、持續(xù)和快速阿托品化，重度中毒患者首劑給予10 ～20 mg。觀察組在此基礎(chǔ)上給予早期機械通氣治療，選擇無創(chuàng)通氣機，將呼吸機參數(shù)設(shè)定為壓力支持(PSV)為8 cm H2O，吸入氧濃度為35%，通過呼吸機本身自帶程序進行通氣中調(diào)整。兩組都給予對癥處理，有肺部感染者合理應(yīng)用抗生素防治感染，必要時間斷輸注新鮮血漿，加強支持療法。

1.3 觀察指標 觀察兩組的中毒反跳和肌無力綜合癥發(fā)生率情況。所有患者在治療第7 天、治療第14 天抽取外周靜脈血，采用ELISA 法檢測血清炎癥因子(IL－6 和IL－10)的表達水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，定量數(shù)據(jù)先進行正態(tài)性檢驗，然后行t 檢驗或者Wilcoxon(秩和)檢驗;定性數(shù)據(jù)對比采用卡方檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 預后情況 所有患者急診治療后都生存，觀察組的中毒反跳和肌無力綜合癥發(fā)生率明顯低于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組預后情況對比(n)

2.2 炎癥因子變化對比 兩組間在治療第7 天的血清IL－6 和IL－10 值對比，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，治療第14 天兩組上述指標都明顯降低(P ＜0.05)，組間對比，差異亦有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表2。

3 討論

急性有機磷農(nóng)藥中毒是在短時間內(nèi)接觸較大劑量有機磷農(nóng)藥并被吸收，進而引起的表現(xiàn)為膽堿能興奮或危象的全身性疾病。在我國的農(nóng)藥組成中，有機磷農(nóng)藥對各類昆蟲表現(xiàn)出較強的殺滅作用，同時對哺乳動物和人類也具有嚴重的毒性作用［6］。研究顯示全世界每年有機磷農(nóng)藥中毒人數(shù)在百萬之間，其中有數(shù)十萬人因為有機磷中毒而喪生。急性有機磷殺蟲劑中毒導致人體神經(jīng)系統(tǒng)損害，可引起急性膽堿能危象、中間期肌無力綜合征及遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。?］。眾所周知，呼吸肌是呼吸運動的動力泵，在正常呼吸運動中，呼氣過程通常是被動的，吸氣是主動過程，所以吸氣肌更易疲勞，引起或加重呼吸衰竭，而農(nóng)藥中毒可導致呼吸肌的損傷與疲勞，從而形成呼吸衰竭。

表2 兩組不同時間點炎癥因子變化對比(±s，pg/ml)

表2 兩組不同時間點炎癥因子變化對比(±s，pg/ml)

注:與治療第7 天比較，aP ＜0.05;治療后組間比較，bP ＜0.05。

組別 時期 n IL－6 IL－10觀察組 治療第7 天23 350.58 ±15.22 126.35 ±9.55治療第14 天 23 96.21 ±18.25ab 88.85 ±10.98ab對照組 治療第7 天 23 355.51 ±13.25 125.96 ±11.85治療第14 天 23 145.01 ±12.62a 120.90 ±12.51 a

在農(nóng)藥中毒急診治療中，應(yīng)用復能劑輔以適量的阿托品已經(jīng)成為了共識，但是藥物的應(yīng)用劑量無法在根本上形成規(guī)范，阿托品過量甚至中毒可導致皮膚黏膜過分干燥，影響患者呼吸功能;胃腸道及膀胱的平滑肌松弛，蠕動減慢，特別是胃腸道內(nèi)存留的毒物是導致病情反跳的原因之一。如果中毒程度較重，阿托品等抗膽堿能藥停藥過早或減量過快便可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。

很多中毒患者由于肺活量受限，無法產(chǎn)生有效自主呼吸，因此可應(yīng)用機械呼吸增加通氣，以避免肺不張和分泌物滯留。而早期機械通氣可防止呼吸肌萎縮的發(fā)生，降低平均氣道壓，減少機械通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。本文所有患者急診治療后都生存，觀察組的中毒反跳和肌無力綜合癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

炎癥介質(zhì)的過度釋放將導致患者疾病的惡化。農(nóng)藥中毒患者體內(nèi)產(chǎn)生大量的氧化因子、細菌內(nèi)毒素，刺激細胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)［8］。呼吸機的合理應(yīng)用能糾正缺氧和CO2潴留，從而間接抑制炎癥介質(zhì)的釋放，不但能直接挽救中毒患者生命，也能為治療并發(fā)癥贏得時間。本文兩組在治療第7 天的血清IL－6 和IL－10值對比，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，治療第14 天兩組上述指標均明顯降低(P ＜0.05)，組內(nèi)對比，差異亦有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

總之，早期機械通氣治療老年急性重度有機磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭能有效改善預后，其作用的發(fā)揮與降低炎癥因子表達有關(guān)。其他因素是否與其相關(guān)，有待進一步觀察研究。

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