針刀治療不同分型腰椎間盤(pán)突出癥的研究進(jìn)展

段生艷，武水民，王 斌

（1.保山中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校中醫(yī)學(xué)院，云南保山 678000；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，云南昆明 650011；3.保山市人民醫(yī)院骨一科，云南保山 678000）

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation, LDH）是臨床上較為常見(jiàn)且多發(fā)的骨科疾病，椎間盤(pán)組織本身缺乏血供，修復(fù)能力相對(duì)較差，可導(dǎo)致椎間盤(pán)發(fā)生退行性改變，纖維環(huán)的韌性和彈性均呈現(xiàn)逐漸減弱的趨勢(shì)。若突發(fā)外傷或者積累性勞損傷，可加快損傷纖維環(huán)破裂，進(jìn)而加重LDH患者病情[1]。臨床上可根據(jù)LDH的突出程度和影像學(xué)特征表現(xiàn)將其分為旁中央型、中央型、外側(cè)型及極外側(cè)型4種。目前主要有激素類(lèi)藥物、手術(shù)、神經(jīng)根阻滯等治療方式，但多數(shù)藥物存在不良反應(yīng)大、風(fēng)險(xiǎn)高等不足。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)保守治療是較為穩(wěn)妥的治療手段，其可通過(guò)針灸、牽引、按摩及推拿等方式緩解病痛[2-3]。針刀治療作為其中一種治療方式，其屬于非手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出常用的方法，其通過(guò)將中醫(yī)學(xué)的基本理論與西醫(yī)學(xué)的手術(shù)解剖理論相結(jié)合，對(duì)病灶部位進(jìn)行閉合性松解，進(jìn)而可達(dá)到較好的治療效果，尤其是具有良好的鎮(zhèn)痛作用[4]。本文主要從針刀治療的基本內(nèi)容、LDH的治療現(xiàn)狀及針刀治療對(duì)不同分型LDH的臨床效果3個(gè)方面進(jìn)行綜述分析

1 針刀治療的基本內(nèi)容

針刀治療是一種微創(chuàng)治療方法，其主要將針灸的針和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的刀相互結(jié)合，具有損傷小、見(jiàn)效快等優(yōu)勢(shì)，臨床上主要適用于軟組織損傷性病變和骨關(guān)節(jié)病變等病癥。經(jīng)過(guò)臨床上的多年應(yīng)用與實(shí)踐，針刀治療已經(jīng)成為在臨床醫(yī)學(xué)中應(yīng)用廣泛且安全的治療方式。針刀作為一種新型的醫(yī)療器械，其刀型與針相似，尖端有一狹窄的刀刃，可發(fā)揮針刺與刀切割的雙重功能，對(duì)人體的特定部位、穴位給予一定力度的刺激，對(duì)病變部位進(jìn)行剝離或松解，使病變部位的神經(jīng)、血管、肌肉的卡壓得以解除，從而恢復(fù)機(jī)體的動(dòng)態(tài)平衡與生物力學(xué)的平衡，緩解患者病痛[5-6]。對(duì)于常見(jiàn)的疾病類(lèi)型，如LDH，針刀治療可根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、耐受程度及不同證型表現(xiàn)進(jìn)行針對(duì)性的治療[7]。

2 LDH的治療現(xiàn)狀

LDH作為一種脊柱退行性疾病，其是引發(fā)腰腿痛和下腰痛的主要原因，多發(fā)于20～50歲的男性患者，從事重體力勞動(dòng)者、長(zhǎng)期保持彎腰或直立體位、腰骶部先天發(fā)育異常者均屬于易發(fā)人群，多數(shù)患者經(jīng)過(guò)保守治療后可達(dá)到緩解病癥甚至治愈的效果。常規(guī)的消炎鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛劑等藥物短期內(nèi)雖可達(dá)到緩解疼痛的效果，但無(wú)法根治，且長(zhǎng)期服用藥物會(huì)對(duì)患者機(jī)體重要器官功能造成一定損傷。手術(shù)治療也存在一定的受限情況，且可導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)繼發(fā)性椎管狹窄、相鄰椎間不穩(wěn)等?！冻彩喜≡础吩唬骸皠趥麆t腎虛，虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與正氣交爭(zhēng)，故腰腳痛?！?/p>

中醫(yī)認(rèn)為，LDH的病因主要在于風(fēng)寒濕邪對(duì)機(jī)表造成侵襲，進(jìn)而流注經(jīng)絡(luò)，瘀血內(nèi)停，經(jīng)絡(luò)受阻，可根據(jù)不同的證型將其分為血瘀氣滯證、濕熱痹阻證、寒濕痹阻證等，進(jìn)而應(yīng)當(dāng)以行氣活血、通絡(luò)止痛、清熱利濕為主要的治療原則[8-9]。腰部為督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行通路，經(jīng)絡(luò)氣血阻滯，不通則痛。腰椎間盤(pán)正常位置偏移后，可對(duì)神經(jīng)根造成擠壓或刺激，因而造成坐骨神經(jīng)痛。腰部前屈后伸、側(cè)屈活動(dòng)均有不同程度的限制，嚴(yán)重的甚至無(wú)法完成彎腰拾物等基本動(dòng)作。單側(cè)型者，腰部可出現(xiàn)側(cè)彎畸形，臀部?jī)蓚?cè)也呈現(xiàn)一高一低；雙側(cè)型者，可出現(xiàn)兩側(cè)交替發(fā)作或同時(shí)發(fā)作，腰部僵硬板直；中央型者，疼痛感較為明顯，腰部、骶尾部均出現(xiàn)疼痛[10-11]。針刀治療通過(guò)不同的定點(diǎn)進(jìn)行病變組織的切開(kāi)剝離，可提高脊柱的穩(wěn)定性，進(jìn)而達(dá)到較為顯著的臨床療效[12]。

3 針刀治療對(duì)不同分型LDH的臨床效果

3.1 針刀治療對(duì)中央型LDH的臨床效果

中央型LDH是臨床上較為常見(jiàn)的一種分型，該分型腰椎間盤(pán)突出癥是指位于主管前方中央處的椎間盤(pán)組織發(fā)生突出或脫出，其髓核與變性的間盤(pán)組織從后中央或偏中央向后突出，可刺激并壓迫椎管內(nèi)的馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根，臨床表現(xiàn)具有多樣性，主要表現(xiàn)為大小便障礙、雙下肢活動(dòng)障礙等癥狀[13]。中央型LDH患者的感覺(jué)障礙范圍較為廣泛，可出現(xiàn)腰4/5以下的神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)支配區(qū)發(fā)生痛覺(jué)減弱或消失的表現(xiàn)，且可導(dǎo)致雙足下垂受限等方面的運(yùn)動(dòng)功能障礙；此外，多數(shù)的中央型LDH患者可伴發(fā)尿、便功能障礙，出現(xiàn)尿頻、尿急、排便失控等癥狀[14-15]。針刀在中央型LDH患者的治療中具有不同的方法，目前，臨床上主要通過(guò)椎管內(nèi)松解進(jìn)針的治療方式進(jìn)行神經(jīng)根壓力的緩解，針刀主要從棘旁的1 cm處選取合適的穿刺點(diǎn)進(jìn)針，并從小關(guān)節(jié)內(nèi)部邊緣處緩慢滑入，當(dāng)有明顯的突破落空感時(shí)可停止進(jìn)針。吳栩等[16]在研究試驗(yàn)組（針刀治療）與對(duì)照組（常規(guī)針刺或腰椎牽引療法治療）對(duì)中央型LDH患者的治療結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，治療后試驗(yàn)組患者的臨床總有效率為95.50%，顯著高于對(duì)照組的78.60%，且試驗(yàn)組的視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）評(píng)分顯著低于對(duì)照組，可見(jiàn)針刀治療可有效緩解中央型LDH患者的臨床癥狀，且可緩解患者的疼痛程度，療效確切。劉鵬等[17]認(rèn)為，針刀治療聯(lián)合核心肌力訓(xùn)練對(duì)中央型LDH患者的臨床效果較好，其通過(guò)對(duì)比對(duì)照組（針刀治療）與試驗(yàn)組（核心肌力訓(xùn)練聯(lián)合針刀治療）發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)過(guò)連續(xù)3個(gè)月的治療后，試驗(yàn)組患者的功能障礙指數(shù)（ODI）和VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，進(jìn)而可驗(yàn)證該項(xiàng)結(jié)論，即針刀治療聯(lián)合核心肌力訓(xùn)練可有效改善中央型LDH患者的功能障礙，進(jìn)而可提高其生活質(zhì)量水平。曾順軍等[18]通過(guò)研究針刀對(duì)60例中央型LDH患者血清細(xì)胞因子的影響發(fā)現(xiàn)，經(jīng)由針刀治療的患者的血清白介素-6（IL-6）、白介素-1（IL-1）水平與治療前比均明顯降低，說(shuō)明針刀治療可有效改善中央型LDH患者血清細(xì)胞因子水平，應(yīng)用效果較好。

3.2 針刀治療對(duì)旁中央型LDH的臨床效果

旁中央型LDH是指髓核向后方突出，并偏向單側(cè)，臨床上的癥狀表現(xiàn)與中央型LDH較為相似，此外可出現(xiàn)單側(cè)的神經(jīng)根性刺激、壓迫癥等，進(jìn)而患者可表現(xiàn)為單側(cè)的下肢無(wú)力、疼痛等[19]。纖維環(huán)后方中央兩側(cè)屬于最為薄弱的部位，髓核突出可直接對(duì)神經(jīng)根內(nèi)外兩側(cè)造成壓迫，進(jìn)而可導(dǎo)致神經(jīng)根緊張，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)可與周?chē)M織發(fā)生粘連。王芳等[20]通過(guò)對(duì)比30例經(jīng)硬膜外封閉治療的對(duì)照組患者與30例經(jīng)針刀治療的試驗(yàn)組患者發(fā)現(xiàn)，兩組均進(jìn)行持續(xù)2周的治療，治療后試驗(yàn)組患者的疼痛情況（PPI）、疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）及綜合疼痛問(wèn)卷（SF-MPQ）評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，且其單項(xiàng)功能和個(gè)人綜合能力評(píng)分亦低于對(duì)照組，表明針刀在對(duì)旁中央型LDH患者的治療過(guò)程中，可顯著減輕其疼痛程度，提高其單項(xiàng)功能和個(gè)人綜合能力，療效顯著。聶容榮等[21]研究結(jié)果顯示，57例試驗(yàn)組患者（針刀治療）與58例對(duì)照組患者（針刺治療）在接受2周的治療并隨訪(fǎng)1個(gè)月后，試驗(yàn)組患者的臨床治愈率為64.90%，顯著高于對(duì)照組患者的48.30%；治療后試驗(yàn)組患者的下腰痛評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分、血清環(huán)氧化酶-2（COX-2）水平均顯著低于對(duì)照組，提示針刀治療可有效改善腰椎間盤(pán)突出癥患者腰腿痛、腰部活動(dòng)功能，減輕其疼痛，降低血清COX-2水平，療效確切。曹磊等[22]通過(guò)研究94例旁中央型LDH患者發(fā)現(xiàn)，研究組患者在對(duì)照組（常規(guī)牽引、推拿等治療）的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刀治療可顯著降低30 °、90 °的腰背伸肌指標(biāo)峰力矩（PT）、力矩加速能（TAE）、最大單次作功量（TW）、平均功率（AP）水平，且其屈肌/伸肌峰力矩比值（F/E）、日常生活活動(dòng)能力（Barthel）指數(shù)、腰椎前屈后伸關(guān)節(jié)活動(dòng)度水平均高于對(duì)照組，表明針刀治療可有效改善旁中央型LDH患者的腰背伸肌功能，可通過(guò)刺激其周?chē)窠?jīng)，引起神經(jīng)反射性調(diào)節(jié)，進(jìn)而改善其紊亂的脊柱內(nèi)環(huán)境，提高整體生命質(zhì)量，有一定的應(yīng)用價(jià)值。

3.3 針刀治療對(duì)極外側(cè)型LDH的臨床效果

極外側(cè)型LDH是一種嚴(yán)重程度較高的臨床疾病，是指椎間盤(pán)突出物對(duì)來(lái)自同一椎間隙水平發(fā)出的神經(jīng)根造成壓迫，若不及時(shí)治療，不僅易導(dǎo)致患者出現(xiàn)脊椎側(cè)彎，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致患者肌肉萎縮、下肢癱瘓等，進(jìn)而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[23-24]。臨床上需進(jìn)行對(duì)癥治療，進(jìn)而消除疾病對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響，恢復(fù)患者健康。目前主要通過(guò)藥物等方式進(jìn)行綜合治療，進(jìn)而緩解患者疼痛，對(duì)病情進(jìn)行控制。在唐毅等[25]學(xué)者的研究中，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將2012年6月至2015年6月收治的172例極外側(cè)型LDH患者分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，兩組患者分別接受推拿治療和小針刀治療，經(jīng)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，治療后試驗(yàn)組患者的臨床總有效率為96.51%，高于對(duì)照組79.07%，治療2至4周后，試驗(yàn)組患者的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，而下腰痛功能分級(jí)（FRS）評(píng)分高于對(duì)照組；治療4周后，其血清白介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均低于對(duì)照組，進(jìn)而可得到出針刀治療對(duì)極外側(cè)型LDH具有顯著治療效果的結(jié)論。王生寶等[26]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，60例試驗(yàn)組（針刀治療）患者在接受1個(gè)療程（4周）的治療后，其ODI評(píng)分顯著低于對(duì)照組（傳統(tǒng)取穴治療）患者，兩組患者安全性無(wú)顯著差異，提示針刀在對(duì)極外側(cè)型LDH患者的治療過(guò)程中，可有效改善其功能活動(dòng)障礙和腰椎疼痛，且安全性良好，利于疾病恢復(fù)。

3.4 針刀治療對(duì)外側(cè)型LDH的臨床效果

臨床上又將外側(cè)型LDH稱(chēng)為椎間孔型LDH，其主要病因在于突出物進(jìn)入至椎弓根內(nèi)外緣間的椎間孔區(qū)域，多以“脫出”形式出現(xiàn)，進(jìn)而不僅壓迫同節(jié)（內(nèi)下方）的脊神經(jīng)根，髓核亦可沿椎管前壁上移而對(duì)上節(jié)脊神經(jīng)根造成壓迫，臨床上較為少見(jiàn)，發(fā)病率較低[27]。陳永亮等[28]通過(guò)研究85例外側(cè)型LDH患者發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組（針刀關(guān)鍵技術(shù)方案治療）患者在接受3周的治療后，其臨床總有效率達(dá)到97.92%，顯著高于對(duì)照組（常規(guī)針刺與推拿治療）的86.49%，表明針刀治療可在較短的治療周期內(nèi)通過(guò)方便快捷的操作達(dá)到較穩(wěn)定的臨床療效，且患者痛苦程度較低，進(jìn)而在對(duì)外側(cè)型LDH的治療中具有獨(dú)特的臨床優(yōu)勢(shì)。馬金明[29]通過(guò)對(duì)比33例試驗(yàn)組（小針刀聯(lián)合推拿治療）與33例對(duì)照組（推拿治療）患者發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行4周的綜合治療后，試驗(yàn)組患者的軀體功能、心理功能等多方面的綜合生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組患者，提示針刀治療可達(dá)到活血化瘀、舒筋通絡(luò)的功效，可有效改善外側(cè)型LDH患者的神經(jīng)根功能循環(huán)障礙，減輕其疼痛程度，提高整體生活質(zhì)量，進(jìn)而可達(dá)到較好的治療效果。

4 小結(jié)與展望

LDH作為一種風(fēng)濕骨病，其病情進(jìn)展較為緩慢，且發(fā)病逐漸趨于年輕化，不同的疾病分型患者可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)和癥狀，臨床上可通過(guò)詳細(xì)的體格檢查、腰椎X線(xiàn)平片、核磁共振等影像學(xué)檢查對(duì)患者病情的嚴(yán)重程度作出診斷，進(jìn)而可進(jìn)行藥物、手術(shù)等不同方式的針對(duì)性治療，長(zhǎng)期服用藥物可導(dǎo)致患者產(chǎn)生耐藥性及頭暈、惡心等不良反應(yīng)，且無(wú)法達(dá)到根治效果。手術(shù)治療對(duì)部分患者有一定限制。目前，中醫(yī)針刀治療已成為應(yīng)用較為廣泛的治療手段，其可減輕由風(fēng)寒濕邪引發(fā)的氣滯血虛、筋脈不利等，且操作方便簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，易被多數(shù)患者所接受。針刀治療可顯示出一定優(yōu)勢(shì)，可達(dá)到祛風(fēng)除濕、蠲痹通絡(luò)、調(diào)和氣血等功效，可為臨床上對(duì)于不同分型LDH的進(jìn)一步研究提供治療思路和研究方向。