從《太平圣惠方》看肝氣虛證

齊曉環(huán) 羅金麗 張穎 倪靜敏 施琦 許陽 闞湘苓

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

從《太平圣惠方》看肝氣虛證

齊曉環(huán) 羅金麗 張穎 倪靜敏 施琦 許陽 闞湘苓

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

《太平圣惠方》是一部有較高臨床實用價值的大型方書，書中有關(guān)肝氣虛證的記載較多。通過對《太平圣惠方》的研讀，總結(jié)出肝氣虛證主要癥狀有筋脈抽掣疼痛、眼目昏暗、視物不清、手足不收、兩脅脹滿和淚出不止等。《太平圣惠方》中善用白茯苓與五味子組成藥對治療肝氣虛證，且善以風(fēng)藥治療肝氣虛證。

太平圣惠方 肝氣虛 藥對 茯苓 五味子

《太平圣惠方》簡稱《圣惠方》，是宋代第一部官修方書。該書內(nèi)容豐富，書中專立“治肝氣不足諸方”篇，言其病機與主證，共記載20首治療肝氣虛證的方劑；另載其他肝氣虛型病證10種。該書對肝氣虛證的論述精要，繼承和發(fā)揮前世諸多治療經(jīng)驗，所組之方療效顯著，對后世影響甚廣。筆者通過研讀該書，梳理有關(guān)肝氣虛證的相關(guān)內(nèi)容，探究肝氣虛證的辨治及用藥特點。

肝氣虛證的納入標準：①原文中提及肝氣虛者；②原文中指出肝虛且有氣虛表現(xiàn)者或提出氣虛而主要責(zé)之于肝者；③原文中指出肝虛且無明顯寒熱偏盛的癥狀者；④原文中治則治法方劑具有補肝氣作用者。肝氣虛證的排除標準：明確提出肝血虛者，不予納入。

1 《太平圣惠方》所載肝氣虛病證

原書涉及肝氣虛病證共計11種，根據(jù)其病位不同，分為筋脈相關(guān)病證和目系相關(guān)病證兩類。

1.1 筋脈相關(guān)病證筋脈相關(guān)病證有5種，分別是：肝臟中風(fēng)、肝風(fēng)筋脈拘攣、肝臟風(fēng)毒流注腳膝筋脈疼痛、肝風(fēng)冷轉(zhuǎn)筋、小兒手拳不展［1］61，65，72，74，2874。肝氣不足，易被風(fēng)邪所傷，根據(jù)其侵襲部位、人群的不同，則發(fā)為不同的病證。風(fēng)邪搏于筋脈，流入經(jīng)絡(luò)，則發(fā)為肝臟中風(fēng)、肝風(fēng)筋脈拘攣等病，出現(xiàn)筋脈拘攣、手足不收、坐踞不得等癥狀。風(fēng)邪侵于腳膝，則令人腳膝疼痛，發(fā)為肝臟風(fēng)毒流注腳膝筋脈疼痛。風(fēng)邪得寒而中于筋者，則隨其所中之處而轉(zhuǎn)筋，發(fā)為肝風(fēng)冷轉(zhuǎn)筋。若孕婦為風(fēng)冷所傷，令胎兒出生后，肝氣不足，而筋脈攣縮，不得伸展，發(fā)為小兒手拳不展。詳見表1。

表1 肝氣虛型疾病之病因病機和主癥

1.2 目系相關(guān)病證目系相關(guān)病證有6種，分別是：時氣熱毒攻眼、眼風(fēng)淚、眼偏視、眼、眼昏暗、虛勞目暗［1］447，927，972，977，984，846。書中對眼昏暗、虛勞目暗沒有具體描述［1］984，846。

肝開竅于目，若肝氣不足，則邪氣易傷眼目。若熱毒之氣上沖眼目，則發(fā)為時氣熱毒攻眼，令眼目赤、疼痛，或生赤翳、白膜、息肉和瘡等。若風(fēng)熱之邪侵襲眼目，令眼目不能收攝眼淚，則發(fā)為眼風(fēng)淚，以淚出為主癥。若風(fēng)邪傷于瞳子，令目睛不正而眼目偏視，發(fā)為目偏視；若風(fēng)邪、痰熱之邪上沖眼目，則發(fā)為眼，令人瞻視不明。詳見表2。

表2 肝氣虛型疾病的病因病機和主癥

2 癥狀總結(jié)

2.1 癥狀統(tǒng)計見表3。通過統(tǒng)計可以看出，書中所載肝氣虛證中出現(xiàn)最多的癥狀為筋脈抽掣疼痛，出現(xiàn)4次；眼目昏暗出現(xiàn)3次；手足不收、兩脅脹滿、視物不清和淚出不止分別出現(xiàn)2次；另出現(xiàn)次數(shù)為1次的癥狀有：手足無力、四肢厥冷、腳膝疼痛、筋骨疼痛、轉(zhuǎn)筋、攣縮、手足常青、不思飲食、脅下痛、不得喘息、胸中不利、心腹壅滯、心腹疼痛、胸背強直、內(nèi)傷寒冷、氣急、目昏濁、眼疼痛、目眩、眼赤疼痛、生赤翳、白膜、息肉、瘡、睛不正而偏視、恐懼、面色青白、坐踞不得、心煩、言語謇澀。

表3 肝氣虛型病證主要癥狀

2.2 癥狀分析肝氣虛證主要癥狀分為：筋脈相關(guān)癥狀、目系相關(guān)癥狀和兩脅癥狀三類。

2.2.1 筋脈相關(guān)癥狀筋脈相關(guān)癥狀有筋脈抽掣疼痛、手足不收等?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ硎弧そ顦O第四》云：“肝有病從筋生”［2］，故肝氣不足，必先影響到筋脈的功能。肝氣虛，則運血無力，筋失所養(yǎng)，可見筋脈抽掣疼痛、拘急、四肢不收等癥。另外，若肝氣久虛，風(fēng)邪乘虛攻之，搏于筋脈，則令筋脈功能障礙，出現(xiàn)筋脈抽掣疼痛、拘急四肢不收等癥。

2.2.2 目系相關(guān)癥狀目系相關(guān)癥狀有眼目昏暗、視物不清、淚出不止等?！鹅`樞·五閱五使篇》云：“目者，肝之官也”［3］，肝氣充實則眼目明，肝氣虛弱則會出現(xiàn)眼目昏暗、視物不清等眼目癥狀?！短绞セ莘健ぞ淼谌ぶ窝埏L(fēng)淚諸方》云：“夫五臟六腑，均有津液，通于眼者則為淚”［1］927，肝氣虛弱，不能收制淚液，故淚出不止。

2.2.3 兩脅癥狀兩脅癥狀有兩脅脹滿、拘急、疼痛等。肝居脅下，足厥陰肝經(jīng)循行胸脅，若肝氣不足則經(jīng)氣衰少，《難經(jīng)·二十二難》云：“氣主煦之”［4］98，故出現(xiàn)兩脅不適之癥。

3 用藥歸納

3.1 用藥頻次《太平圣惠方》共載20首治療肝氣不足的方劑，分別是：白茯苓散、檳榔散、酸棗仁散、覆盆子丸、防風(fēng)散、調(diào)肝細辛散、蔓荊子散、明目方、薏苡仁散，其中兩首防風(fēng)散，名同而藥不同；明目方另有9首又方，未載方名；另有一首方劑未記載方名。

共應(yīng)用50味中藥，其中26味使用頻次為1次，分析時未列入。

總結(jié)發(fā)現(xiàn)使用頻次最高的藥物分別為白茯苓，達到6次；頻次為5次的藥物有：五味子、甘草；頻次為4次的藥物有：防風(fēng)；頻次為3次的藥物有：柏子仁、桂心、細辛、白術(shù)、當(dāng)歸、蔓荊子、枳實；頻次為2次的藥物有：鱉甲、山茱萸、酸棗仁、黃芪、川芎、決明子、羌活、黃芩、沉香、生地黃、麥門冬、車前子、薏苡仁。

①歸經(jīng)：主要入心、肝、脾、胃、腎、肺經(jīng)。②性味：以辛、甘、苦、溫為主。③功效：補虛藥共出現(xiàn)17味次，約占25.37%；解表藥共出現(xiàn)12味次，約占17.91%；利水滲濕藥共出現(xiàn)10味次，約占14.93%；收澀藥共出現(xiàn)7味次，約占10.45%；清熱藥共出現(xiàn)6味次，約占8.96%；理氣藥和安神藥均出現(xiàn)5味次，約占7.46%；溫里藥共出現(xiàn)3味次，約占4.48%；活血化瘀藥出現(xiàn)2味次，約占2.99%。

3.2 用藥規(guī)律總結(jié)分析頻次2次及其以上的藥物可以得出《太平圣惠方》一書中治療肝氣虛型病證的用藥規(guī)律。

3.2.1 白茯苓和五味子相配治療肝氣虛證書中共應(yīng)用五味子5次?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)·上品》云：“五味子味酸溫，主益氣”［5］，《本草經(jīng)解·草部上》云：“膽者擔(dān)也，生氣之原也，肝者敢也，以生血氣之臟也，五味氣溫益膽，味酸益肝，所以益氣”［6］。故五味子能直接補益肝氣。徐大椿認為：“收斂之物無不益腎。五味形又似腎，故為補腎之要藥……凡酸味皆斂，而五味酸之極，則斂之極，極則不止于斂，而且能藏矣。藏者冬之令，屬腎，故五味能補腎也”［7］?！峨y經(jīng)·六十九難》云：“虛者補其母”［4］230，腎為肝之母，若肝氣虛，補腎亦可間接補益肝氣。血為陰，氣為陽，《景岳全書·新方八陣·卷五十·新方引八略》云：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”［8］，故補益肝氣必先滋養(yǎng)肝血。五味子味酸，入肝經(jīng)，養(yǎng)血柔肝，而能助肝氣之生。另外，許珂玉等［9］認為五味子具有保肝作用，能有效緩解肝組織損傷。

書中白茯苓的使用次數(shù)最多，白茯苓入脾經(jīng)，能補益中氣。脾胃乃氣血生化之源，補生氣之源能助肝氣之復(fù)。而白茯苓味甘淡，甘可補氣。陶弘景認為：“茯苓，白色者補，赤色者利”，后世《本草求真·瀉劑·滲濕》亦云：“茯苓專入脾胃，兼入肺肝”［10］?？梢?，白茯苓也能入肝經(jīng)而益肝氣。另外，周維等［11］認為茯苓具有保肝作用，能減輕肝組織損傷。

書中五味子和白茯苓均相伍而用。白茯苓氣味淡而滲，補中有泄，與益肝氣之藥同用，有防呆補之功。五味子味酸，能收，與白茯苓同用，能緩其滲利之勢。另肝氣乃升發(fā)之氣，《本草求原·蔓草部》云：“五味升降咸備”［12］，《本經(jīng)逢原·卷三·寓木部》云：“茯苓……其性先升后降”［13］，二者升降兼?zhèn)?，既能助肝氣之升，又能防肝氣升發(fā)太過，而益肝用。

3.2.2 應(yīng)用風(fēng)藥治療肝氣虛證李杲將具有“風(fēng)升生”特性的藥物，稱為“風(fēng)藥”，如白術(shù)、防風(fēng)、細辛等。11首方劑中，或多或少地應(yīng)用到風(fēng)藥。因肝膽之氣是上升之氣，風(fēng)藥輕靈，善輕浮上行，能助肝氣之升發(fā)［14］。王好古認為防風(fēng)能夠“搜肝氣”，因肝喜條達，防風(fēng)能疏通肝臟氣機，助生肝氣；姜超等［15］提出防風(fēng)具有保肝作用?！夺t(yī)學(xué)入門·卷二·治風(fēng)門》［16］云：“細辛……益肝膽氣。”白術(shù)能益中焦之氣，補氣血生化之源，助肝氣之復(fù)，王嫦鶴等［17］的研究結(jié)果表明白術(shù)有顯著的保肝作用。

4 結(jié)語

《太平圣惠方》一書對肝氣虛的闡釋較為完備，涉及病種較多，豐富了醫(yī)師對肝氣虛證病因病機的認識，有助于理清辨證思路。通過對《太平圣惠方》所載治療肝氣虛型病證方劑的統(tǒng)計，有41.67%的方劑用白茯苓與五味子配合治療肝氣虛型病證，故得出白茯苓和五味子是《太平圣惠方》中治療肝氣虛證藥對的結(jié)論，可供臨床醫(yī)師參考。

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R228

A

1672-397X（2015）11-0012-03

齊曉環(huán)（1993—），女，碩士研究生，中醫(yī)學(xué)專業(yè)。

闞湘苓，醫(yī)學(xué)博士，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。kanxiangling@163.com

2015-05-25

編輯：傅如海

天津市大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練項目（201410063013）