根本原因分析法用于降低藥品調(diào)劑差錯(cuò)的實(shí)踐

宗怡

（北京積水潭醫(yī)院，北京100035）

根本原因分析法用于降低藥品調(diào)劑差錯(cuò)的實(shí)踐

宗怡

（北京積水潭醫(yī)院，北京100035）

目的分析藥品差錯(cuò)，制訂標(biāo)準(zhǔn)工作流程，改善工作環(huán)境和不良習(xí)慣，降低藥品調(diào)劑差錯(cuò)，確?；颊哂盟幇踩?。方法采用根本原因分析法的基本原理及魚骨圖找出藥品調(diào)劑差錯(cuò)的原因。結(jié)果與結(jié)論藥師按規(guī)定調(diào)劑藥品是防范用藥差錯(cuò)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。藥師在調(diào)劑藥品時(shí)應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)審方要求，完善和推進(jìn)藥師的藥學(xué)服務(wù)，以更好地保障患者的用藥安全。

根本原因分析法；藥品差錯(cuò)；藥房管理

藥品差錯(cuò)可發(fā)生于各個(gè)環(huán)節(jié)，如藥品采購、開具處方、調(diào)劑、使用和監(jiān)測等，而處方開具差錯(cuò)和給藥差錯(cuò)占藥品差錯(cuò)的75%［1］。根本原因分析法（RCA）是指針對(duì)嚴(yán)重傷害事件，經(jīng)由回溯性調(diào)查過程，廣泛收集各種主、客觀科學(xué)證據(jù)，區(qū)分近端與遠(yuǎn)端原因，以了解造成失誤的過程和原因，并進(jìn)行系統(tǒng)性檢討，制訂改善策略以減少失誤的發(fā)生［2］。美國醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)（ASHP）指出，錯(cuò)誤的發(fā)生往往是來自于不良的系統(tǒng)設(shè)計(jì)、作業(yè)流程及工作條件等致使醫(yī)療人員疏于發(fā)現(xiàn)。根本原因分析法的基本理念是以系統(tǒng)改善為目的，而非將問題歸咎于某個(gè)人身上［3］。筆者分析了藥品差錯(cuò)的根本原因，并找出其問題，制訂改進(jìn)措施并認(rèn)真執(zhí)行，改善工作環(huán)境和不良習(xí)慣，降低藥品差錯(cuò)，以確?；颊哂盟幇踩?。

1 資料與方法

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件監(jiān)測報(bào)告制度。在衛(wèi)生部發(fā)布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》中［4］，用藥錯(cuò)誤評(píng)價(jià)要點(diǎn)為，有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施；對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施。美國國家用藥差錯(cuò)報(bào)告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)（NCC-MERP）將用藥差錯(cuò)分為4層9級(jí)［5］。收集我院2012年至2013年門診藥房處方調(diào)劑失誤登記資料，將數(shù)據(jù)輸入Excel表，對(duì)分類統(tǒng)計(jì)差錯(cuò)原因，并分析導(dǎo)致失誤發(fā)生的具體原因，提出有效的防范措施和改進(jìn)措施。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)劑差錯(cuò)原因及分析

28%的醫(yī)療失誤來自于用藥疏失，而20%～69%的藥品差錯(cuò)是可預(yù)防的［6］。在藥品調(diào)劑過程中，在潛在的差錯(cuò)還未發(fā)生之前，針對(duì)可能發(fā)生的失誤進(jìn)行評(píng)估，建立有效的分析方法，以避免差錯(cuò)的發(fā)生?，F(xiàn)利用RCA的分析工具魚骨圖（又名因果分析法，是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的分析方法），通過對(duì)人員、設(shè)備、流程、藥品等不同環(huán)節(jié)在調(diào)劑過程中易造成用藥差錯(cuò)的原因進(jìn)行分類整理，將原因的層次關(guān)系在魚骨圖中標(biāo)明，使影響調(diào)劑差錯(cuò)問題的層次清晰、具體細(xì)化，找出當(dāng)前需改進(jìn)的問題，按相關(guān)法規(guī)要求，規(guī)范流程、改善環(huán)境，并結(jié)合實(shí)際工作情況進(jìn)行排除和優(yōu)化，盡量避免或防止相同的錯(cuò)誤再次發(fā)生。詳見圖1。

2.2 改進(jìn)措施

利用魚骨圖對(duì)藥品調(diào)劑差錯(cuò)的主要原因和次要原因進(jìn)行整理分析，按藥品調(diào)劑的工作流程，針對(duì)審方、調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥中的具體差錯(cuò)原因，找出系統(tǒng)或流程中潛在的缺失［7］，逐項(xiàng)提出改進(jìn)措施，制訂適合我院的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，降低藥品調(diào)劑時(shí)的差錯(cuò)。如保持臺(tái)面整潔，避免環(huán)境嘈雜和溫度過高引起藥師情緒煩躁，合理安排藥師的工作時(shí)間，及時(shí)輪換班次，保證藥師工作時(shí)集中注意力；整合包裝、名稱相似及易混淆藥品的位置，增設(shè)高危藥品提示標(biāo)簽，盡量完善醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），優(yōu)化管理流程，做好患者宣教和用藥交代，確?；颊甙踩?］，詳見表1。

表1 藥品調(diào)劑差錯(cuò)原因及改善措施

圖1 藥品調(diào)劑差錯(cuò)原因分析魚骨圖

2.32012年至2013年藥品調(diào)劑失誤案例分析

統(tǒng)計(jì)分析近2年門診藥房調(diào)劑失誤的記錄，結(jié)果顯示，門診藥房調(diào)劑失誤主要集中在藥品名稱相似和相同品種不同規(guī)格上，分別居于調(diào)劑失誤的前2位，通過魚骨圖找出影響差錯(cuò)的原因，并對(duì)發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行改進(jìn)，2013年較2012年各類調(diào)劑失誤比例下降了104.67%。這些調(diào)劑失誤不單指藥品發(fā)放給患者時(shí)發(fā)生的錯(cuò)誤，主要包括在審核過程中由藥師攔截的調(diào)劑失誤，按照NCC-MERP用藥差錯(cuò)分級(jí)多屬于A級(jí)和B級(jí)差錯(cuò)［5］，詳見表2。

表2 2012年至2013年門診藥房調(diào)劑失誤報(bào)告統(tǒng)計(jì)［例（%）］

3 討論

給藥過程中存在多個(gè)環(huán)節(jié)，任一環(huán)節(jié)出錯(cuò)都可導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤［9］。在藥品使用的3個(gè)環(huán)節(jié)中，藥師調(diào)劑藥品是防范用藥差錯(cuò)最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，藥師在調(diào)劑藥品時(shí)應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)“四查十對(duì)”的要求，這不僅是法規(guī)要求，也是藥師作用和職業(yè)價(jià)值的體現(xiàn)。藥品調(diào)劑差錯(cuò)直接關(guān)系到患者的用藥安全［10］。本研究中運(yùn)用根本原因分析法，使用魚骨圖找出藥品調(diào)劑差錯(cuò)的根本原因，并進(jìn)一步探討其改進(jìn)措施，加強(qiáng)合理用藥宣教，在藥品領(lǐng)用的終端環(huán)節(jié)構(gòu)建一個(gè)“用藥”的安全環(huán)境，完善和推進(jìn)藥師的藥學(xué)服務(wù)，更好地保障患者的用藥安全。

［1］Leape LL，Bates DW，Cullen DJ，et al.Systems analysis of adverse drug events［J］.JAMA，1995，274（1）：35-43.

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［4］衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的通知［EB/OL］.［2013-10-16］.http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohylfwjgs/s3577/201112/53721.htm.

［5］徐榮，劉敏，李忠東.從藥品分布鏈中用藥差錯(cuò)案例談藥師在合理用藥中的作用［J］.中國藥房，2012，23（18）：1 716-1 719.

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［7］張美琪，張秀玲，吳宜佩，等.運(yùn)用根本原因分析提升用藥安全案例分享［J］.藥學(xué)雜志（臺(tái)灣），2010，26（2）：74.

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Root Cause Analysis in Reducing Medicine Dispensing Errors

Zong Yi
（Beijing Jishuitan Hospital，Beijing，China100035）

ObjectiveTo analyze the medication errors，set standard work processes，improve working environment and bad habits，reduce medicine dispensing errors，and ensure patients medication safety.MethodsThe basic principle of Root Cause Analysis and its tools of Fishbone Diagram was used to find out the cause of medicine dispensing errors.Results and ConclusionDispensing medicines as required for pharmacists is the most critical to prevent medication errors.When dispensing medicines，pharmacists should strictly implement the requirements for prescription examination，improve and promote their pharmacy services，and ensure patients medication safety better.

root cause analysis；medication errors；investigation

R952

A

1006-4931（2015）20-0091-02

宗怡（1970-），女，大學(xué)本科，副主任藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電子信箱）jstzongyi@sina.com。

2014-09-30；

2015-02-03）