抗結(jié)核藥物聯(lián)合不同手術(shù)方法治療脊柱結(jié)核86例療效評(píng)價(jià)

孫治國(guó)，王浩，袁宏，趙喜濱，孫俊剛，瓦利斯

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆烏魯木齊830001）

抗結(jié)核藥物聯(lián)合不同手術(shù)方法治療脊柱結(jié)核86例療效評(píng)價(jià)

孫治國(guó)，王浩，袁宏，趙喜濱，孫俊剛，瓦利斯

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆烏魯木齊830001）

目的探討抗結(jié)核藥物聯(lián)合不同手術(shù)方法用于脊柱結(jié)核的臨床療效及安全性。方法選取醫(yī)院收治的脊柱結(jié)核患者86例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各43例。兩組患者均給予抗結(jié)核藥物治療，血紅蛋白及血沉達(dá)標(biāo)后，對(duì)照組患者采用常規(guī)手術(shù)，觀察組患者采用改良病灶清除、植骨融合、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療1年。術(shù)前及術(shù)后2周應(yīng)用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）損傷分級(jí)評(píng)價(jià)患者脊髓損傷情況；觀察并記錄術(shù)前、術(shù)后2周及隨訪結(jié)束時(shí)后凸畸形情況，術(shù)后定期復(fù)查血沉及肝功能，記錄手術(shù)并發(fā)癥及藥品不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果治療后，觀察組患者ASIA損傷分級(jí)中A級(jí)、C級(jí)均低于對(duì)照組，E級(jí)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后2周、1年隨訪期結(jié)束時(shí)脊柱后凸畸形較治療前明顯緩解，且觀察組的改善情況更顯著（P＜0.05）。術(shù)后，觀察組患者關(guān)節(jié)斷裂、植骨塊滑脫和關(guān)節(jié)松動(dòng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論在抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上，采用改良手術(shù)治療脊柱結(jié)核能減輕患者脊柱損傷，有效糾正后凸畸形，并發(fā)癥少，且不增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

抗結(jié)核藥物；手術(shù)；脊柱結(jié)核

我國(guó)是結(jié)核病高發(fā)國(guó)家［1］，脊柱是骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位，約占50%［2］。脊柱結(jié)核治療的基本原則是個(gè)體化綜合治療，藥物治療是基礎(chǔ)，貫穿治療始終，手術(shù)治療能進(jìn)一步矯正畸形［3］，但常規(guī)手術(shù)后常產(chǎn)生多種并發(fā)癥。筆者觀察了抗結(jié)核藥物聯(lián)合改良手術(shù)方法治療胸、腰椎脊柱結(jié)核的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2008年1月至2013年1月收治的脊柱結(jié)核患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床病史、體格檢查、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查確診；術(shù)前脊柱X線攝片、CT及MRI檢查可見脊柱椎體骨質(zhì)破壞、椎旁膿腫形成、脊柱后凸畸形、硬膜囊受壓等影像學(xué)改變；痰分支桿菌快速培養(yǎng)證實(shí)為結(jié)核桿菌；對(duì)所用藥物無過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并病毒性肝炎及肝腎功能損害；孕婦；長(zhǎng)期使用免疫抑制劑。將86例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各43例。觀察組中，男21例，女22例；年齡22～55歲，平均（31.34±3.76）歲；病程3～12個(gè)月，平均（8.60±3.24）個(gè)月。對(duì)照組中，男25例，女18例；年齡21～56歲，平均（32.4±4.35）歲；病程1～13個(gè)月，平均（7.97±3.98）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

藥物治療：脊柱結(jié)核患者常規(guī)進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，并依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果開展個(gè)體化抗結(jié)核化學(xué)治療（簡(jiǎn)稱化療）。主要應(yīng)用藥物有異煙肼片（上海信誼黃河制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020309，規(guī)格為每片0.1 g）；利福平片（成都利爾藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51022169，規(guī)格為每片0.15 g）；乙胺丁醇片（廣東遠(yuǎn)大藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44022588，規(guī)格為每片0.25 g）；吡嗪酰胺片（上海信誼黃河制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020136，規(guī)格為每片0.25 g）；卡那霉素片（長(zhǎng)春大政藥業(yè)科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22024002，規(guī)格為每片1.25 g）；卷曲霉素（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020268，規(guī)格為每片0.5 g）。視情況糾正低蛋白血癥及中、重度貧血，并予以支持治療改善全身情況。藥物治療2～3周后，結(jié)核中毒癥狀減輕，血紅蛋白超過100 g/L，血沉低于60 mm/h時(shí)手術(shù)。

手術(shù)治療：對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)外科手術(shù)，將局部病灶清除、植骨融合；觀察組患者采用改良病灶清除、植骨融合、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，前后路從膿液形成較多一側(cè)切口進(jìn)入。胸腰椎選擇胸腰后外側(cè)切口經(jīng)胸-腹膜后間隙入路，腰椎選擇腰后外側(cè)切口經(jīng)腹膜后間隙入路，再次行后路經(jīng)椎旁入路椎弓根釘內(nèi)固定，見圖1。

圖1 椎弓根進(jìn)針點(diǎn)

術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后48 h拔除引流管，常規(guī)應(yīng)用抗生素1～3 d?？菇Y(jié)核化療加強(qiáng)期選擇用靜脈抗結(jié)核藥物，持續(xù)2周，傷口2周拆線；后續(xù)治療口服異煙肼、已胺丁醇、利福平或利福噴丁等，持續(xù)12個(gè)月；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療，防止并發(fā)癥和化療藥物的毒副作用。無截癱患者臥床2～3 d后可佩戴腰背支具適當(dāng)下床活動(dòng)，合并截癱患者根據(jù)恢復(fù)情況盡早坐起并恢復(fù)活動(dòng)。半年內(nèi)禁忌彎腰搬重物，并隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療前及手術(shù)2周后，應(yīng)用脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）損傷分級(jí)［4］評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后脊髓損傷情況。完全性損傷（A級(jí)）：骶段S4.5無任何運(yùn)動(dòng)及感覺功能保留；不完全性損傷（B級(jí)）：神經(jīng)平面以下，包括骶段S4.5存在感覺功能，但無任何運(yùn)動(dòng)功能；不完全性損傷（C級(jí)）：神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)；不完全性損傷（D級(jí)）：神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力不小于3級(jí)；正常（E級(jí)）：感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。MRI檢測(cè)治療前、術(shù)后2周、隨訪期結(jié)束時(shí)后凸畸形情況。定期復(fù)查患者血沉及肝功能；記錄手術(shù)并發(fā)癥及與藥品相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表4。

3 討論

全世界現(xiàn)有結(jié)核病患者2000萬(wàn)例，每年新增800萬(wàn)～1000萬(wàn)例，每年因結(jié)核病死亡的人數(shù)達(dá)300萬(wàn)例［5］。脊柱結(jié)核是常見的肺外結(jié)核，致殘率高，對(duì)患者、家庭及社會(huì)均造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)階段對(duì)脊柱結(jié)核的治療主要為在正規(guī)化療基礎(chǔ)上配合積極的外科治療。藥物治療始終為基礎(chǔ)治療，世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案［6］，聯(lián)合、規(guī)律、適量用藥能提高臨床治愈率，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［7］。近年來，脊柱結(jié)核外科治療的基本術(shù)式也日趨成熟［8］。脊柱結(jié)核手術(shù)的目的是徹底清除病灶，解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性和矯正脊柱畸形［9］，減少患者臥床時(shí)間，降低患者的傷殘率，提高患者的生命質(zhì)量。對(duì)于具有手術(shù)指征的患者，要根據(jù)現(xiàn)有結(jié)核病灶破壞對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響及手術(shù)可能造成的穩(wěn)定性改變來選擇合適的術(shù)式［10］。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)脊柱結(jié)核患者采用藥物治療配合改良清除病灶、植骨融合、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療降低了ASIA損傷評(píng)分，提示神經(jīng)功能恢復(fù)良好。此外，觀察組脊柱后凸畸形有效緩解，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性佳，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)松動(dòng)、斷裂等術(shù)后并發(fā)癥，且藥品不良反應(yīng)與對(duì)照組比較，無顯著差異。

表1 兩組患者術(shù)后ASIA損傷情況比較［例（%），n=43］

表2 兩組患者脊柱后凸畸形情況比較（±s，度，n=43）

表2 兩組患者脊柱后凸畸形情況比較（±s，度，n=43）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后2周比較，#P＜0.05。

部位治療前術(shù)后2周隨訪期胸椎胸腰腰椎觀察組41.42±2.23 32.31±4.71 23.61±6.52對(duì)照組40.18±4.41 32.83±3.98 23.87±5.87觀察組21.32±3.12*#12.13±2.43*#4.62±2.37*#對(duì)照組28.73±4.23*16.26±3.34*5.19±2.03*觀察組23.21±3.23#*14.92±3.49*#6.41±2.12*#對(duì)照組30.12±1.21*17.12±2.98*8.34±2.12*

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［例（%），n=43］

表4 兩組患者藥品不良反應(yīng)比較［例（%），n=43］

綜上所述，在抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上，采用改良手術(shù)治療脊柱結(jié)核能減輕患者脊柱損傷，有效糾正脊柱后凸畸形，并發(fā)癥少，且不增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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Antituberculosis Drugs Combined with Different Operative Procedures for Treating Spinal Tuberculosis in 86 Cases

Sun Zhiguo，Wang Hao，Yuan Hong，Zhao Xibin，Sun Jungang，Wallis
（People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Wulumuqi，Xinjiang，China830001）

ObjectiveTo investigate the clinical effect and safety of Antituberculosis drugs combined with different operative procedures for treating spinal tuberculosis.MethodsTotally 86 patients with spinal tuberculosis admitted to the hospital were randomly divided into the observation group and the control group，43 cases in each group.The two groups were given antituberculosis drugs，when the hemoglobin and blood sedimentation were up to the standard，the control group was given regular operation，and the observation group was given the operation of improved focus clearance，bone graft fusion and pedicle screw fixation，and the two groups were given antituberculosis drugs for 1 year after operation.The injury scale of spinal injury was evaluated by ASIA before operation and 2 weeks after operation；the situation of kyphosis was observed before operation，2 weeks after operation and at the end of the follow-up，the blood sedimentation and liver function were reexamine regularly after operation，the complication and adverse drug reaction were recorded. ResultsAfter treatment，The grade A，grade C of ASIA injury scale in the observation group were significantly lower than those in the control group，but grade E was significantly higher（P＜0.05）；the kyphosis in the two groups at 2 weeks after operation and the end of the follow-up were significantly remitted compare with before operation，and the improvement in the observation group was more obviously（P＜0.05）；the incidence rate of joints fracture，Bone graft slide block and mobilization in the observation group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）；the occurrence rate of adverse drug reactions during the treatment course had no significant difference between the two groups（P＞0.05）.ConclusionOn the basis of the treatment of antituberculosis drugs，the modified surgery for treating spinal tuberculosis can alleviate spinal injury，effectively correct kyphosis，has less complication and adverse drug reaction，it is worthy of clinical promotion.

antituberculosis drugs；operation；spinal tuberculosis

R969.4；R978.3

A

1006-4931（2015）20-0040-02

孫治國(guó)（1977-），男，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事脊柱專業(yè)工作，（電子信箱）sunzhiguo1104@163.com；袁宏（1956-），男，大學(xué)本科，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)殛P(guān)節(jié)骨病、老年骨病，本文通訊作者，（電子信箱）13999148970@163.com。

2015-03-28）