錯構(gòu)瘤性息肉病變的CT小腸造影表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)

陳 穎 繆 飛 唐永華 趙雪松 費(fèi)曉春

胃腸道息肉存在多種病理類型，其中錯構(gòu)瘤性的息肉較少見，包括孤立性錯構(gòu)瘤性息肉和多發(fā)錯構(gòu)瘤性息肉病。本文回顧性分析27例錯構(gòu)瘤性息肉病變的臨床特點(diǎn)、CT表現(xiàn)及影像病理聯(lián)系，旨在提高對此病的認(rèn)識和影像診斷水平。

方 法

1. 一般資料

收集2010年2月至2014年9月瑞金醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的胃腸道錯構(gòu)瘤性息肉病變共27例（男15例，女12例），年齡7～70歲（41.3±21.6歲）。臨床癥狀包括腹痛、腹瀉、血便、貧血、營養(yǎng)不良等。其中，Peut-Jeghers綜合征（PJS）11例，均出現(xiàn)口腔、唇黏膜或指/趾端皮膚黑色素斑，部分出現(xiàn)貧血、低蛋白、浮腫，有家族史者3例。Cronkhite-Canada綜合征（CCS）3例，出現(xiàn)雙手掌指面顏色變黑，口唇黑色素斑 ，雙手、雙腳指/趾甲變薄、脫落，頭發(fā)、眉毛脫落及營養(yǎng)不良等癥狀。胃腸道孤立性息肉13例。

2. CT小腸造影檢查

27例均行CT小腸造影檢查，檢查設(shè)備為GE公司64排light-speed螺旋CT和High Definition CT。方法是：檢查前一天少渣飲食，晚飯后禁食并口服硫酸鎂導(dǎo)瀉。檢查當(dāng)天空腹，口服2.5%甘露醇1500～2000ml，40～60mon喝完。檢查前10min靜脈注射20mg 山莨菪堿（654-2）（禁忌證者除外），再口服500ml2.5%甘露醇后即刻檢查。掃描分平掃、小腸動脈期（腹主動脈FOV自動觸發(fā)）、腸壁期（小腸動脈期后延遲30s）。原始圖像1.25mm重建，至工作站進(jìn)行MIP、MPR等后期處理。

3. 病理檢查

手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定，包埋，常規(guī)石蠟包埋，切片HE染色，Leica顯微鏡觀察。

4. CT圖像分析

由兩名具有胃腸道影像經(jīng)驗的醫(yī)生分別對圖像進(jìn)行分析，觀察病變部位，息肉數(shù)目、大小、輪廓、密度，并發(fā)癥等，各自做出獨(dú)立診斷，對診斷不一致的商討后得出一致結(jié)論。

5. 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料用率表示。計數(shù)資料均列為四格表資料，采用Fisher確切概率法進(jìn)行兩兩比較。定義P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 息肉部位及數(shù)量

27例錯構(gòu)瘤性息肉病變可累及從胃到直腸的各個消化段。PJS和CCS胃腸道息肉均多發(fā)，息肉從數(shù)十個到難以計數(shù)，累及多個消化段。孤立性息肉每例可出現(xiàn)1～4個息肉，其中單發(fā)息肉7例，2、3、4個息肉各出現(xiàn)2例，病變多位于結(jié)腸，共11例。幾種錯構(gòu)瘤性息肉病變的發(fā)病部位及例數(shù)見表1。

表1 錯構(gòu)瘤性息肉病變發(fā)病部位及例數(shù)

2. CT小腸造影表現(xiàn)

胃腸道息肉大小不等，差異較大。最小1～2mm，最大者直徑約66mm，位于十二指腸。小息肉無蒂，表面光整，密度均勻。大息肉表面多不光整，呈分葉狀、乳頭狀改變（圖1～5），可出現(xiàn)長蒂、亞蒂。部分密度不均勻，增強(qiáng)掃描息肉強(qiáng)化明顯（圖1～5）。息肉內(nèi)出現(xiàn)沙礫狀、點(diǎn)狀低密度區(qū)5例（圖2）。7例息肉中央見“樹枝狀軸心”（圖3），平掃及增強(qiáng)均為相對低密度，這些息肉直徑2～6cm，平均（3.6±1.4）cm。5例可見供血動脈增粗，進(jìn)入息肉內(nèi)（圖2～4），這些息肉直徑范圍2.2～6.6cm，平均（4.1±1.8）cm。這5例息肉的部位及供血動脈分別為1例胃竇部息肉—胃右動脈，1例十二指腸息肉—胃十二指腸上動脈，3例小腸息肉—腸系膜上動脈分支。并發(fā)腸套疊PJS10例，孤立性錯構(gòu)瘤2例。腸套疊可見“同心圓征”和腸系膜血管包埋其中的“血管卷入征”（圖1，4）。致腸套疊的息肉直徑1.6～4.5cm，平均（3.1±1.4）cm。本組PJS出現(xiàn)腸套疊的概率與CCS和孤立性息肉比較，P值分別為0.011和0.001，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。1例CCS回腸末端及盲腸部多發(fā)息肉，幾乎填塞腸腔，但未引起腸套疊或腸梗阻（圖5）。

3. 病理表現(xiàn)

27例中，手術(shù)13例，內(nèi)鏡檢查并內(nèi)鏡下息肉摘除手術(shù)14例。鏡下所見：病變組織呈分枝乳頭狀，平滑肌伸入腺體形成圣誕樹樣結(jié)構(gòu)，中央可見平滑肌束軸心，腺體增生，腺腔大小不一，腺上皮排列規(guī)則，細(xì)胞無明顯異型（圖3），間質(zhì)內(nèi)較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。錯構(gòu)瘤性息肉伴輕或中度上皮內(nèi)瘤變3例，有腺瘤變趨勢1例。錯構(gòu)瘤性息肉同時合并腺瘤性息肉4例，合并直腸絨毛管狀腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變1例，合并結(jié)腸腺癌2例。本組4例內(nèi)鏡活檢組織病理為增生性息肉或絨毛管狀腺瘤，但手術(shù)切除標(biāo)本證實均為錯構(gòu)瘤性息肉。

圖1 Peutz-Jeghers綜合征伴套疊。A.小腸多發(fā)息肉，大小不等，強(qiáng)化明顯，降結(jié)腸套疊（黑箭）；B.冠狀面重建，顯示十二指腸、空腸、回腸內(nèi)多發(fā)息肉，小息肉表面光整，大息肉呈分葉狀，降結(jié)腸套疊，見“同心圓征”（黑箭）。圖2 孤立性錯構(gòu)瘤性息肉，盲腸息肉，強(qiáng)化明顯，見多發(fā)沙礫狀、點(diǎn)狀低密度影（白箭），供血動脈增粗并進(jìn)入息肉，為腸系膜上動脈分支（黑箭）。

圖3 Peutz-Jeghers綜合征。A.十二指腸巨大息肉，約6cm×6.6cm，見低密度樹枝狀軸心（箭），小腸多發(fā)小息肉；B.空腸帶蒂息肉，表面光整，密度均勻，強(qiáng)化明顯，中央見低密度軸心（箭）；C.冠狀面MIP重建圖像，顯示回腸息肉供血動脈為腸系膜上動脈分支（箭）；D.病理示黏膜肌層平滑肌伸入腺體，形成平滑肌束軸心，黏膜腺體增生，多數(shù)腺體杯狀細(xì)胞豐富，形態(tài)無異型。（HE染色 ×100）。

圖4 Peutz-Jeghers綜合征伴套疊。A.息肉分葉狀，強(qiáng)化明顯，根部見供血動脈（箭），近端腸腔擴(kuò)張積液，腸套疊；B.腸套疊，見“同心圓征”（箭），近端腸管擴(kuò)張積液。圖5 Cronkhite-Canada綜合征。A.小腸、結(jié)腸多發(fā)息肉，回腸末段及回盲部息肉幾乎阻塞腸腔（箭），未引起腸套疊或梗阻；B.患者指甲萎縮、灰黃，甲床破壞，以遠(yuǎn)端為主（黑箭），手背及手指伸側(cè)多發(fā)大小不等的色素斑（白箭）。

討 論

胃腸道息肉的組織病理類型包括腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉。腫瘤性息肉，即腺瘤性息肉，又稱腺瘤。非腫瘤性息肉分為增生性息肉、炎性息肉、錯構(gòu)瘤性息肉等[1]。錯構(gòu)瘤性息肉是在發(fā)育中出現(xiàn)錯誤而形成的腫瘤，可以是正常組織的異構(gòu)現(xiàn)象，也可是非腫瘤性局限性腫瘤樣增生，包括以異常和紊亂方式排列的正常組織。病理上息肉由黏膜肌層的平滑肌纖維為基質(zhì)和分化良好的腺體及潘氏、杯狀、嗜鉻細(xì)胞異?；旌蠘?gòu)成，形成樹枝樣結(jié)構(gòu)，黏膜與平滑肌核心保持正常的黏膜和黏膜肌層關(guān)系。胃腸道1～10個息肉稱孤立性息肉病變，多于10個息肉病變者為息肉病。以錯構(gòu)瘤息肉為主的息肉病有PJS、CCS等。

1. 臨床特點(diǎn)及檢查方法

PJS為伴有黏膜、皮膚色素沉著的全胃腸道多發(fā)性息肉性疾病，主要是錯構(gòu)瘤性息肉，屬常染色體顯性遺傳病。黑色素斑是本病的主要特征之一，多見于口唇、口腔黏膜和手足掌側(cè)等處。本組11例PJS均出現(xiàn)色素斑沉著，多位于口唇，少數(shù)位于指/趾端皮膚。3例（3/11）存在PJS家族史。PJS發(fā)生全身其他部位腫瘤的風(fēng)險高，可能與抑癌基因絲氨酸／蘇氨酸蛋白激酶(STKll／LKBl)基因突變有關(guān)[2]。CCS也稱之為胃腸道息肉-色素沉著-禿發(fā)-指(趾)甲萎縮綜合征。罕見，多見于30歲以上成年人，為非遺傳性，可能為自身免疫性炎癥性疾病[3]，以皮膚和胃腸道上皮病變?yōu)樘卣?。包括脫發(fā)、指(趾)甲萎縮、色素沉著外胚層三聯(lián)征。胃腸道改變一般以錯構(gòu)瘤息肉為主，消化腺體分泌異常，吸收障礙，表現(xiàn)為慢性腹瀉、腹部不適。孤立性錯構(gòu)瘤性息肉主要癥狀為血便、黑便、腹痛等，無特異性。

由于一些錯構(gòu)瘤性息肉的黏膜下層、固有層、肌層或漿膜層可能有異位的上皮組織，可導(dǎo)致腺癌或癌變的發(fā)生。對多發(fā)性息肉、有家族病史的，需定期隨訪復(fù)查。內(nèi)鏡可直觀地觀察腸腔內(nèi)息肉，并取得組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，但無法觀察到腸腔外病變。CT小腸造影使胃、小腸、結(jié)腸充盈陰性對比劑并充分?jǐn)U張后CT增強(qiáng)掃描，可很好地觀察腸腔內(nèi)外病變，了解病變部位、數(shù)量、息肉大小、形態(tài)、腸周病變及腹腔其他臟器的情況，并具有無創(chuàng)性，患者依從性高等優(yōu)點(diǎn)，是發(fā)現(xiàn)療效評價、隨訪的很有價值的檢查手段[4]。

2. CT小腸造影表現(xiàn)

2.1 小息肉表現(xiàn)：小息肉直徑為數(shù)毫米至2～3cm，多為圓形、橢圓形，無分葉。小息肉多數(shù)無蒂，表面光整，密度均勻，強(qiáng)化明顯。息肉質(zhì)地較軟，一般不影響腸道的蠕動及形態(tài)，很少發(fā)生腸套疊。CCS多為數(shù)毫米的小息肉，呈彌漫分布，部分節(jié)段的胃腸道黏膜皺襞增粗、肥厚，CT上可清晰顯示增大的黏膜皺襞，但結(jié)節(jié)狀息肉顯示不明顯，此種表現(xiàn)有別于其他類型的息肉病變，有一定特異性。

2.2 大息肉表現(xiàn)：大息肉直徑往往大于2～3cm，本組最大息肉約6.6cm。形態(tài)呈分葉狀、乳頭狀，有蒂或無蒂。密度往往不均勻，強(qiáng)化明顯。部分息肉內(nèi)可出現(xiàn)沙礫狀、點(diǎn)狀低密度區(qū)，病理基礎(chǔ)為：增生的黏膜層富含杯狀細(xì)胞，分泌大量黏液，含有黏液的腺泡在CT增強(qiáng)后顯示為點(diǎn)狀低密度影。較大息肉內(nèi)可出現(xiàn)“樹枝狀軸心”，表現(xiàn)為息肉中央條狀低密度影，并向主干兩側(cè)延伸，呈樹枝狀改變，CT增強(qiáng)顯示更加清晰。其病理基礎(chǔ)是腸壁的黏膜肌層伸入息肉內(nèi)形成圣誕樹樣結(jié)構(gòu)，中央為平滑肌束軸心，表面為增生的黏膜腺體[5]，增強(qiáng)后息肉強(qiáng)化明顯，相對低密度的平滑肌束即形成“樹枝狀軸心”。此征象本組出現(xiàn)7例，多為較大息肉，直徑為（3.6±1.4）cm。此征象國內(nèi)外文獻(xiàn)僅見一篇報道[6]，其作者指出平滑肌軸心平掃為高密度，增強(qiáng)亦為高密度，與本研究結(jié)論不一致。由于此種征象報道極少，是否存在普遍性和特異性還需進(jìn)一步研究。息肉強(qiáng)化明顯，血供豐富，可見供血動脈充血，并進(jìn)入息肉內(nèi)，此征象本組出現(xiàn)5例。有文獻(xiàn)報道息肉周圍的腸管可因缺血而致腸壁水腫強(qiáng)化減低[7]，本組未出現(xiàn)此征象，分析原因可能為病變發(fā)展緩慢致周圍腸管血供得到代償而“盜血現(xiàn)象”不明顯。

2.3 腸套疊：腸套疊的解剖學(xué)基礎(chǔ)有3層腸壁組成，外壁為鞘部，套入部由最內(nèi)壁和返折壁組成。當(dāng)套疊的腸管與CT掃描垂直時，表現(xiàn)為“同心圓征”，套疊的腸管中可見腫塊。如腸系膜血管進(jìn)入套疊腸管中，當(dāng)CT掃描平面與腸套疊平行時，呈現(xiàn)“血管卷入征”。套疊腸管內(nèi)?？梢姴灰?guī)則條狀脂肪影，為卷入的腸系膜脂肪。成人腸套疊多繼發(fā)于腸道占位性病變，有學(xué)者研究顯示，腸息肉約占腸套疊病因的16.2%[8]。本組研究顯示引起腸套疊的息肉直徑多較大，息肉直徑（3.1±1.4）cm。其中，PJS組10例（10/11）出現(xiàn)腸套疊，其發(fā)生率高于CCS和孤立性息肉（P＜0.05）。分析原因：PJS腸道息肉數(shù)量多，在多發(fā)息肉的腸段，腸蠕動功能受限，當(dāng)遠(yuǎn)端出現(xiàn)較大息肉時易發(fā)生腸套疊。而孤立性息肉組息肉數(shù)量少，且質(zhì)地軟，相對不宜發(fā)生套疊，CCS組腸道息肉雖多發(fā)，但體積較小，發(fā)生腸套疊概率低。本組1例CCS回腸末端及盲腸部多發(fā)息肉，幾乎填塞腸腔，但未引起腸套疊或腸梗阻。當(dāng)套疊時間較長不能回納可發(fā)生腸梗阻。

2.4 息肉癌變：錯構(gòu)瘤性息肉發(fā)生癌變的概率較低，癌變與息肉大小、數(shù)量、外形及分布的部位有關(guān)。體積越大，息肉數(shù)目越多、越密，癌變機(jī)會越大，廣基息肉癌變率高于帶蒂息肉，直腸息肉惡變率最高，之后依次為乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸和回盲部。如隨訪過程中息肉明顯增大、增寬，息肉表面出現(xiàn)潰瘍，基底部浸潤生長，腸壁分層消失，腸周淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等提示息肉惡變。本組由于隨訪時間較短未出現(xiàn)息肉癌變，但2例合并結(jié)腸腺癌。

3. 鑒別診斷

3.1 孤立性錯構(gòu)瘤性息肉與其他類型息肉的鑒別：

息肉不同病理類型的影像學(xué)鑒別較為困難，但一些特點(diǎn)可有助于診斷：如炎性息肉為潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、腸結(jié)核等炎性病變引起的炎性肉芽腫伴腺體增生，為良性病變，一般體積較小，發(fā)生息肉區(qū)域的腸壁有炎癥性改變，可有助于鑒別。腺瘤性息肉尤其是絨毛狀腺瘤，易發(fā)生惡變，息肉表面呈分葉狀，寬基底，多數(shù)不帶蒂，可侵犯腸壁周徑一半以上，甚至環(huán)形受累，與正常腸管分界不清。

3.2 PJS、CCS與幾種息肉病綜合征之間的鑒別：

多種疾病都可出現(xiàn)胃腸道多發(fā)息肉。幼年性息肉也為錯構(gòu)瘤性質(zhì)，30%為多發(fā)，好發(fā)于2～7歲兒童，多見于結(jié)腸，為一種良性自限性病變。息肉直徑多0.5～1cm，多有蒂，表面光滑，不分葉。與PJS的息肉不同，后者多只有大的息肉才有蒂，且常呈分葉狀，常伴發(fā)腸套疊。另外，一些息肉病綜合征以腺瘤性息肉為主，主要有以下幾種：①家族型腺瘤性息肉病。為常染色體顯性遺傳，常在大腸呈多發(fā)性地毯式分布，息肉最多可達(dá)3000個以上，具有高度惡變傾向。②Gardner綜合征。除結(jié)腸多發(fā)息肉外，會出現(xiàn)頭面部骨瘤及軟組織腫瘤，包括牙齒異常、皮脂腺囊腫、硬纖維瘤、脂肪瘤、結(jié)腸外惡性腫瘤等。③Turcot綜合征。患者腸道多發(fā)息肉合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，可出現(xiàn)牛奶咖啡斑。胃腸道多發(fā)息肉只是息肉病綜合征的一部分表現(xiàn)，僅從這方面入手，鑒別診斷困難，故診斷時，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、家族史、其他合并病變等，方可做出正確診斷。

綜上所述，CT小腸造影能很好的顯示胃腸道息肉性病變，特別對多發(fā)性小腸息肉、息肉供血動脈及腸套疊的顯示。息肉中央出現(xiàn)“樹枝狀軸心”和息肉內(nèi)沙礫樣低強(qiáng)化影，可能為錯構(gòu)瘤性息肉較特異的征象，仍需進(jìn)一步研究證實。此外，息肉病綜合癥需密切結(jié)合臨床相關(guān)病史，方可提高診斷的準(zhǔn)確性。