中藥灌腸聯(lián)合血液凈化對(duì)早期急性腎損傷炎性因子水平的影響

王建杰　郝淑榮　董　磊

（山東省煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院，山東煙臺(tái)264000）

中藥灌腸聯(lián)合血液凈化對(duì)早期急性腎損傷炎性因子水平的影響

王建杰郝淑榮△董磊

（山東省煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院，山東煙臺(tái)264000）

目的觀察中藥灌腸聯(lián)合血液凈化治療早期急性腎損傷的臨床療效及其對(duì)患者血清炎性因子水平的影響。方法將患者100例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各50例。對(duì)照組給予連續(xù)血液凈化治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥灌腸治療。檢測(cè)兩組干預(yù)前后血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、ALB、TP、HB水平的變化。進(jìn)行急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）和膿毒血癥相關(guān)器官功能衰竭評(píng)分（SOFA評(píng)分），評(píng)價(jià)兩組的臨床療效，采用Pearson相關(guān)性分析各炎性指標(biāo)與Scr之間的關(guān)系。結(jié)果觀察組總有效率為98.00%，高于對(duì)照組的72.00%（P＜0.05）；兩組干預(yù)前血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、Scr、BUN、ALB、TP、BH水平及APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組的血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、HB、Scr、BUN水平及APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均較干預(yù)前明顯改善，觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；其他各項(xiàng)指標(biāo)干預(yù)前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平與Scr之間存在線性關(guān)系，呈正相關(guān)（r=0.67、0.72、0.73、0.69，P＜0.05）。結(jié)論中藥灌腸聯(lián)合連續(xù)血液凈化可明顯降低早期急性腎損傷炎性因子水平，改善患者的腎功能，臨床療效顯著。

急性腎損傷中醫(yī)藥治療血液凈化炎性因子

急性腎損傷是多種疾病誘發(fā)的急性腎功能損害，可見(jiàn)于臨床各科疾病，尤常見(jiàn)于內(nèi)科、外科和婦產(chǎn)科，其病死率較高，臨床治療比較棘手［1］。急性腎損傷早期給予連續(xù)性血液凈化治療取得了不錯(cuò)的臨床療效，但是始終未達(dá)到令人滿意的程度2］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，急性腎損傷與白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）等炎性細(xì)胞因子水平關(guān)系密切［3］。本研究采用中藥灌腸聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療急性腎損傷，觀察炎性指標(biāo)和腎功能指標(biāo)的變化，并與單純采用連續(xù)性血液凈化治療的患者進(jìn)行對(duì)比，旨在為急性腎損傷患者的治療提供更加有效的治療選擇?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)［3-4］；年齡18～80歲；男女均可；能夠積極配合治療與隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡＜18歲或＞80歲；合并嚴(yán)重心肺功能不全者；妊娠或哺乳期婦女；對(duì)本研究已知藥物成分過(guò)敏者；加入本研究前已參加其他藥物試驗(yàn)者；精神疾病等原因?qū)е虏荒芘浜现委熂坝^察者。

1.2臨床資料本次研究選取筆者所在醫(yī)院2013年1月至2014年12月早期急性腎損傷的患者共100例，在征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在患者知情同意的前提下，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各50例。其中觀察組男性24例，女性26例；年齡34～76歲，平均（52.41± 12.37）歲；病程3～76 d，平均（52.41±12.37）d；原發(fā)疾病敗血癥11例，重癥肺部感染7例；急性壞死性胰腺炎合并感染6例，重癥膽道感染3例，腸穿孔3例；腸梗阻合并細(xì)菌性腹膜炎6例，中毒6例，肝膿腫8例。對(duì)照組男性26例，女性24例；年齡35～78歲，平均（53.22±12.63）歲；原發(fā)疾病敗血癥10例，重癥肺部感染8例；急性壞死性胰腺炎合并感染6例，重癥膽道感染3例，腸穿孔3例；腸梗阻合并細(xì)菌性腹膜炎7例，中毒5例，肝膿腫8例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對(duì)急性腎損傷患者要準(zhǔn)確記錄水分出入量和計(jì)算每日水需要量。每日液體需要量≈800 mL（即每日不顯性失水量）+每日異常損失量+前1 d尿量-400 mL（內(nèi)生水量）。估計(jì)液體是否適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)是：每日體質(zhì)量減輕平均0.5 kg（機(jī)體患病中的平均消耗量）為適宜，若體質(zhì)量增加，則表示液體進(jìn)入過(guò)多；血清鈉應(yīng)保持在130～142 mmol/L之間，在無(wú)嘔吐或腹瀉時(shí)血清鈉低于130 mmol/L，表示液體過(guò)多；中心靜脈壓增高，是體液過(guò)多的敏感指標(biāo)；呼吸困難加重、心動(dòng)過(guò)速、肺水腫、勁靜脈怒張和周圍水腫，均為液體過(guò)多的臨床表現(xiàn)。急性腎損傷患者通過(guò)早期的透析可減輕癥狀，縮短病期和減少并發(fā)癥，對(duì)降低死亡率有顯著意義。急性腎損傷的透析指征如下：嚴(yán)重高鉀血癥，特別是高分解代謝患者，血清鉀大于6.5 mmoL/L。體液過(guò)多導(dǎo)致充血性心力衰竭或嚴(yán)重高血壓者。嚴(yán)重代謝性酸中毒，HCO3-小于12 mmol/L（pH＜7.2），補(bǔ)堿不能糾正者。尿毒癥癥狀明顯，如腦病，出血性胃炎。血清尿素氮高于28.7 mmol/L，或肌酐高于530.4 μmol/L。采用連續(xù)性血液凈化機(jī)（生產(chǎn)廠家：GambroDascoS.P.A.型號(hào)Prisma）行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療，每24小時(shí)更換1次濾器，在出現(xiàn)凝血的情況下立即更換。采用上海長(zhǎng)征制藥公司生產(chǎn)的置換液，置換液量定為35 mL/（kg·h），置換液溫度定為36～37℃。根據(jù)置換液的量調(diào)整血流量為250～300 mL/min，低分子肝素抗凝0.2 mL/4～6 h，但嚴(yán)重出血傾向的患者禁用肝素。觀察組患者在對(duì)照組透析治療的基礎(chǔ)上，加用自擬中藥灌腸，藥物組成：大黃30 g，蒲公英30 g，牡蠣30 g，丹參30 g，黃芪30 g，用冷水浸泡30 min，加水1000 mL，煎熬至200 mL備用，體質(zhì)較好者每次100 mL保留灌腸，年老體弱者每次80 mL保留灌腸，每日1次，以7 d為1個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo)分別于干預(yù)前和治療7 d后取患者晨起空腹靜脈血5 mL，以3000 r/min離心5 min，取上層血清，檢測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平及血常規(guī)、血生化指標(biāo)（包括肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)）；進(jìn)行急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）和膿毒血癥相關(guān)器官功能衰竭評(píng)分（SOFA評(píng)分）。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］。治愈：臨床不適的表現(xiàn)消失，血肌酐（Scr）恢復(fù)至正常水平。顯效：臨床不適的表現(xiàn)基本消失，Scr與干預(yù)前相比，顯著下降，超過(guò)70%。有效：臨床不適的表現(xiàn)明顯減輕，Scr與干預(yù)前相比，下降超過(guò)50%。無(wú)效：臨床不適的表現(xiàn)及Scr與干預(yù)前相比，沒(méi)有顯著改變，甚至有惡化的趨勢(shì)?？傆行?=（治愈人數(shù)+顯效人數(shù)+有效人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。有效率的比較采用的是χ2檢驗(yàn)；APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分等資料以（±s）描述，應(yīng)用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析應(yīng)用Pearson檢驗(yàn)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效對(duì)比見(jiàn)表1。治療7 d后，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1　兩組患者臨床有效率比較（n）

2.2兩組APACHEⅡ與SOFA評(píng)分比較見(jiàn)表2。干預(yù)前，兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分與SOFA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分與SOFA評(píng)分均較干預(yù)前降低，干預(yù)后，觀察組評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2　兩組患者干預(yù)前后APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較（分，）

表2　兩組患者干預(yù)前后APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較（分，）

與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，△P＜0.05。下同。

組別時(shí)間APACHEⅡ評(píng)分SOFA評(píng)分觀察組干預(yù)前15.97±4.399.53±2.39（n=50）干預(yù)后5.33±1.24*△3.04±1.02*△對(duì)照組干預(yù)前15.76±4.359.67±2.41（n=50）干預(yù)后8.76±2.30*5.93±1.78*

2.3兩組干預(yù)前后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較見(jiàn)表3。兩組干預(yù)前血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、IL-6、IL-8、TNF-α、Scr、血尿素氮（BUN）、ALB、TP、HB水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組的血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、Scr、BUN、HB水平均較干預(yù)前明顯改善，觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；其他各項(xiàng)指標(biāo)干預(yù)前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3　兩組干預(yù)前后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較（）

表3　兩組干預(yù)前后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較（）

組別時(shí)間Scr（μmol/L）BUN（mmoL）TP（g/L）ALB（g/L）HB（g/L）hs-CRP（mg/L）IL-6（pg/mL）觀察組干預(yù)前213.23±60.5415.84±7.3456.34±11.26 41.32±5.3795.35±20.438.72±3.2411.46±3.47（n=50）干預(yù)后73.62±14.33*△6.05±2.11*△55.93±10.75 43.22±5.78 122.72±13.20*△1.62±0.67*△4.02±1.13*△對(duì)照組干預(yù)前210.27±62.7215.95±7.4555.63±12.39 40.76±5.4493.34±19.358.83±3.5511.92±3.57（n=50）干預(yù)后89.47±19.36*9.56±3.29*54.78±11.72 42.64±5.32 104.29±12.05*3.42±1.21*6.64±2.25*TNF-α（ng/mL）IL-8（pg/mL）54.46±12.6724.51±6.34 30.36±7.55*△7.37±2.22*△55.21±12.9625.58±6.43 44.86±10.23*14.65±4.39*

2.4兩組炎性指標(biāo)與Scr之間的關(guān)系比較Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平與Scr之間存在線性關(guān)系，呈正相關(guān)（r=0.67、0.72、0.73、0.69，P＜0.05）。

3　討論

急性腎損傷是全身多種疾病對(duì)腎臟產(chǎn)生的損害，嚴(yán)重威脅患者的生命安全［5］。研究發(fā)現(xiàn)急性腎損傷早期階段患者的免疫功能過(guò)度激化，炎癥介質(zhì)如白介素-1（IL-1）、IL-6、IL-8、TNF-α等大量釋放，腎臟內(nèi)皮細(xì)胞是各種炎性介質(zhì)攻擊的首要目標(biāo)，因此在急性腎損傷眾多的誘發(fā)因素中，膿毒血癥最易導(dǎo)致急性腎損傷。本研究對(duì)象大部分為膿毒血癥導(dǎo)致的急性腎損傷［6］。本研究發(fā)現(xiàn)IL-6、IL-8、TNF-α及hs-CRP與急性腎損傷患者Scr水平之間呈正相關(guān)，說(shuō)明炎性因子水平越高腎損傷越嚴(yán)重。血液凈化是治療急性腎損傷的重要手段。蘇偉等［7］采用高容量連續(xù)性血液凈化治療膿毒血癥致急性腎損傷取得顯著的療效，可有效減低患者血清IL-6、IL-8、白介素-10（IL-10）、TNF-α等炎性因子水平，臨床有效率高達(dá)80%。本研究結(jié)果證實(shí)采用連續(xù)性血液凈化治療膿毒血癥致急性腎損傷臨床有效率達(dá)86%，與以往的報(bào)道基本一致。

雖然血液凈化治療膿毒血癥致急性腎損傷療效顯著，但是其始終未達(dá)到令人滿意的地步，病死率居高不下。因此探討膿毒血癥致急性腎損傷更加安全有效的治療手段具有重要的臨床意義。中醫(yī)學(xué)在急性腎損傷的理解和治療方面具有獨(dú)特見(jiàn)解，中醫(yī)學(xué)根據(jù)少尿、無(wú)尿、水腫、惡心嘔吐等臨床表現(xiàn)，將其歸于“水腫、癃閉、關(guān)格、腎風(fēng)、溺毒、虛勞”等范疇［8］。

中西醫(yī)結(jié)合治療急性腎損傷竭是我國(guó)首創(chuàng)，近年來(lái)取得了較大的發(fā)展。將兩者有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，可進(jìn)一步提高療效，降低死亡率。對(duì)于病情輕者，可采用中藥灌腸治療，西醫(yī)的客觀理化檢驗(yàn)指標(biāo)配合西藥對(duì)癥處理［9］。對(duì)于病情重者，可在及時(shí)血液透析的過(guò)程中配合中藥綜合治療，能夠減輕并發(fā)癥，促使病情迅速向好的方面轉(zhuǎn)化，有效降低死亡率，提高生活質(zhì)量，提高患者的健康進(jìn)程。中藥與西藥合用可根據(jù)不同的治療目標(biāo)，患者不同的情況充分發(fā)揮中西藥各自的優(yōu)勢(shì)，中西藥有機(jī)合用［10］。

筆者認(rèn)為膿毒血癥致急性腎損傷辨證當(dāng)屬毒瘀互結(jié)，治療當(dāng)以解毒化瘀，補(bǔ)氣利尿。筆者采用中藥灌腸法治療膿毒血癥致急性腎損傷，藥物選用大黃、蒲公英、牡蠣、丹參、黃芪，其中大黃為瀉下藥，功以瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)為主，緊扣《靈樞·本輸》提出的“癃閉則瀉之”的治療原則［11］；蒲公英功以清熱解毒，消腫散結(jié)，利尿通淋；丹參功以活血祛瘀；牡蠣收斂固澀以防苦寒之大黃瀉下太過(guò)；黃芪功以補(bǔ)氣固表，利尿托毒，使氣化得行，小便自通。諸藥配伍合理，共奏解毒化瘀、補(bǔ)氣利尿之功。動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)大黃、丹參等對(duì)急性重型胰腺炎大鼠IL-6、IL-8具有較好的拮抗作用從而降低胰腺炎癥水平［12］。本研究結(jié)果顯示采用中藥灌腸聯(lián)合血液凈化治療的膿毒血癥致急性腎損傷患者的臨床療效及APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分方面明顯優(yōu)于單純采用血液凈化治療患者，分析原因可能與中西醫(yī)聯(lián)合治療在下調(diào)各項(xiàng)炎性因子水平方面具有優(yōu)勢(shì)有關(guān)。

綜上所述，采用中西藥綜合治療的方法，促進(jìn)腎功能盡快恢復(fù)，在血液透析的過(guò)程中配合使用中藥灌腸，可以促進(jìn)腎功能的恢復(fù)和毒素的排除。目前研究表明使用大黃及大黃制劑能有效延緩腎損傷的進(jìn)展，降低血BUN、Scr，促進(jìn)體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出［13］，此外還有抗凝、抑制腎小管高代謝和腎小球系膜增殖等作用。血液透析與中藥灌腸中西醫(yī)多種治療方法、多途徑給藥方法的合用對(duì)提高療效、改善癥狀、提高生活質(zhì)量有優(yōu)勢(shì)。

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A

1004-745X（2015）12-2255-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.068

2015-04-28）

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