單頻準(zhǔn)分子光治療進(jìn)展期局限型白癜風(fēng)療效評(píng)價(jià)

武海恩 劉永斌 單云輝 楊雅方 王瑩 馬天琪 秦朋 崔亮 姚放 李鐵男

單頻準(zhǔn)分子光治療進(jìn)展期局限型白癜風(fēng)療效評(píng)價(jià)

武海恩 劉永斌 單云輝 楊雅方 王瑩 馬天琪 秦朋 崔亮 姚放 李鐵男

白癜風(fēng)是一種較難治愈的色素脫失性皮膚病。單頻準(zhǔn)分子光（MEL）308 nm是2003年開(kāi)始應(yīng)用于白癜風(fēng)的一種光療方法，療效肯定［1-2］，但國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)單頻準(zhǔn)分子光治療進(jìn)展期白癜風(fēng)療效的專(zhuān)項(xiàng)研究較少。本研究采用單頻準(zhǔn)分子光治療進(jìn)展期局限型白癜風(fēng)。

一、研究對(duì)象

選擇2013年1月至2014年1月在我院門(mén)診確診的進(jìn)展期局限型白癜風(fēng)患者133例共231片皮損，診斷均符合白癜風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。進(jìn)展期評(píng)定參考白癜風(fēng)疾病活動(dòng)度評(píng)分（VIDA）［4］：近6周內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大+4分，近3個(gè)月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大+3分，近6個(gè)月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大+2分，近1年出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大+1分，至少穩(wěn)定1年0分，至少穩(wěn)定1年且有自發(fā)色素再生-1分?？偡郑?分即為進(jìn)展期，≥4分為快速進(jìn)展期。入組患者VIDA 1~3分，其中2分71例，3分62例。男51例，女82例；年齡6~45（31.4±5.42）歲；病程1~12個(gè)月。皮損面積均小于體表面積的1%。皮損位于面頸部88片，軀干69片，四肢74片。所有患者治療前近2個(gè)月均未接受過(guò)任何治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有紫外線照射禁忌證、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、精神疾病者及妊娠期、哺乳期婦女等，治療前2個(gè)月及治療期間接受其他任何治療者。所有患者治療前均簽署知情同意書(shū)。

二、試驗(yàn)方法

1.儀器：?jiǎn)晤l準(zhǔn)分子光（VTRAC,PhotoMedex，美國(guó)），光斑6.1 cm×3.1 cm，脈沖重復(fù)頻率最大300 kHz。

2.操作方法：治療前測(cè)量最小紅斑量（MED），根據(jù)部位及MED值決定治療的起始劑量［5］并開(kāi)始治療。每周治療2次，共治療25~40次。每次治療增減劑量按照紅斑持續(xù)時(shí)間而定：紅斑持續(xù)＜24 h，將治療能量提高25~50 mJ/cm2；紅斑持續(xù)24~48 h，達(dá)到有效治療強(qiáng)度，維持原有劑量進(jìn)行下一次治療；紅斑持續(xù)49~60 h，治療能量需降低25~50 mJ/cm2；紅斑持續(xù)＞60 h或出現(xiàn)水皰、瘙癢、灼痛等癥狀，治療需延期至紅斑、水皰或癥狀消退并在下一次治療時(shí)降低100 mJ/cm2。治療中遮蓋皮損周?chē)つw。

3.結(jié)果評(píng)價(jià)：記錄所有患者的的治療方案、治療后反應(yīng)、皮損開(kāi)始出現(xiàn)復(fù)色時(shí)的治療次數(shù)。治療前及每治療10次對(duì)患者進(jìn)行復(fù)色評(píng)價(jià)并留取影像資料。隨訪3個(gè)月。以2010年版白癜風(fēng)診斷共識(shí)［3］作為結(jié)果評(píng)價(jià)依據(jù)。無(wú)效為皮損無(wú)復(fù)色或范圍擴(kuò)大；好轉(zhuǎn)為皮損部分消退或縮小，復(fù)色面積＜50%；顯效為皮損復(fù)色≥50%；痊愈為皮損完全恢復(fù)正常膚色。有效率=（好轉(zhuǎn)+顯效+痊愈）/總例數(shù)×100%，顯效率=（顯效+痊愈）/總例數(shù)×100%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析。等級(jí)頻數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；各解剖部位復(fù)色時(shí)治療次數(shù)比較采用單因素方差分析及兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、結(jié)果

1.總體療效：231片皮損痊愈74片，顯效84片，好轉(zhuǎn)49片，無(wú)效24片，顯效率68.40%，有效率89.61%。治療結(jié)束后隨訪3個(gè)月，痊愈皮損均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2.各部位療效：231片皮損中，面頸部皮損顯效率82.95%，軀干部為68.12%，四肢為51.35%，3組療效比較，χ2=17.57，P＜0.01；各組間療效差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（面頸部與軀干比較，Z=2.12，P=0.03；面頸部與四肢比較，Z=4.16，P ＜ 0.01；軀干與四肢比較，Z=1.98，P ＜ 0.05）。見(jiàn)表 1。所有有黑素再生的皮損中，面頸部（82片）最早出現(xiàn)黑素，開(kāi)始復(fù)色時(shí)的治療次數(shù)為（5.29±1.52）次；軀干（62片）次之，為（8.44±1.43）次；四肢（63片）最慢，為（10.81±1.79）次，各部位間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=220.86，P＜0.05）；面頸部與軀干比較，t=12.59，P ＜ 0.01；軀干與四肢比較，t=8.16，P ＜ 0.01；面頸部與四肢比較，t=20.05，P＜ 0.01。

表1 單頻準(zhǔn)分子光治療不同解剖部位白癜風(fēng)皮損的療效（片）

表2 單頻準(zhǔn)分子光治療不同白癜風(fēng)疾病活動(dòng)度評(píng)分組患者的療效（片）

3.不同VIDA積分組的療效：2分組患者皮損126片，顯效率78.57%；3分組患者皮損105片，顯效率56.19%。2分組療效顯著高于3分組（表2），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.18，P ＜0.05）。

4.不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)為照射后12～24 h治療部位的細(xì)小水皰及疼痛，發(fā)生率為0.02%（15/7233人次），水皰消退后無(wú)瘢痕形成，下次治療前降低治療劑量，不影響繼續(xù)治療。術(shù)后瘙癢或皮膚干燥發(fā)生率44.06%（3187/7233人次），均自然緩解，必要時(shí)外用保濕劑緩解?；颊吣褪苄粤己谩?/p>

四、討論

進(jìn)展期局限型白癜風(fēng)的治療，VIDA積分＞3分者建議系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、中醫(yī)中藥、免疫調(diào)節(jié)劑等；3分及以下者，目前主要采用光療、外用糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等局部療法［3］。光療設(shè)備中308 nm準(zhǔn)分子激光和308 nm單頻準(zhǔn)分子光是目前最高效的兩種治療手段。308 nm準(zhǔn)分子激光在所有皮膚類(lèi)型的成人和兒童白癜風(fēng)患者中均取得良好療效［2，6］。單頻準(zhǔn)分子光治療白癜風(fēng)比308 nm準(zhǔn)分子激光稍晚，具有無(wú)耗材、成本低、光斑大等優(yōu)勢(shì)，因此臨床推廣更加容易。單頻準(zhǔn)分子光治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)可取得與準(zhǔn)分子激光相同的療效［1］。石瓊等［7］認(rèn)為單頻準(zhǔn)分子光與308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)療效無(wú)差異。

對(duì)于308 nm準(zhǔn)分子激光和308 nm單頻準(zhǔn)分子光治療穩(wěn)定期和進(jìn)展期白癜風(fēng)的療效，部分文獻(xiàn)認(rèn)為兩個(gè)時(shí)期的療效無(wú)差異［2，8］。但也有報(bào)道稱(chēng)聯(lián)合外用他克莫司，308 nm準(zhǔn)分子激光治療進(jìn)展期白癜風(fēng)療效較好［9］，或單頻準(zhǔn)分子光治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效更佳［10］。

本研究發(fā)現(xiàn)，單頻準(zhǔn)分子光治療白癜風(fēng)，各解剖部位開(kāi)始出現(xiàn)復(fù)色時(shí)間面頸部最早，軀干次之，四肢最晚，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［10］。因此，對(duì)于肢端及關(guān)節(jié)等部位皮損，可以考慮通過(guò)聯(lián)合激光、等離子或皮膚磨削術(shù)等其他物理方法，增加單頻準(zhǔn)分子光的透入，同時(shí)延長(zhǎng)療程，以增強(qiáng)療效。

關(guān)于治療次數(shù)與療效的相關(guān)性，Hofer等［11］認(rèn)為，308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的療效與累計(jì)治療次數(shù)有關(guān)，隨治療次數(shù)增多，療效顯著提高，且每周治療1～3次者，超過(guò)12周的治療是必要的。另有研究發(fā)現(xiàn)［8］，治療次數(shù)從12次增加到24次后，單頻準(zhǔn)分子光治療白癜風(fēng)的療效顯著增加。Leone等［1］發(fā)現(xiàn)，每周治療1～3次，治療24次后，單頻準(zhǔn)分子光可取得與308 nm準(zhǔn)分子激光相同的療效。因此本研究將評(píng)價(jià)療效的最少累計(jì)治療次數(shù)設(shè)定為25次，避免了療程不足對(duì)研究結(jié)果的影響。對(duì)于完成25次治療后仍未見(jiàn)復(fù)色的皮損，建議聯(lián)合或改用其他療法。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VIDA積分2分組療效好于3分組，因此療效與進(jìn)展期評(píng)分相關(guān)。治療無(wú)效患者中，62.5%（15/24）的皮損為VIDA積分3分者。因此對(duì)VIDA積分3分及以上者建議聯(lián)合其他療法，以提高療效。隨訪發(fā)現(xiàn)，有8.27%（11/133）的患者出現(xiàn)新發(fā)皮損，其中9例為VIDA積分3分者。也就是VIDA積分3分患者中13.52%（9/62）出現(xiàn)新發(fā)皮損。有新發(fā)皮損者接受治療部位仍然有效，其具體療效，目前正在進(jìn)一步觀察中。對(duì)此類(lèi)新發(fā)皮損的治療方案仍需進(jìn)一步探討。

綜上所述，對(duì)于病程在1年內(nèi)的進(jìn)展期局限型白癜風(fēng)患者，308 nm單頻準(zhǔn)分子光安全性好，依從性高，但治療次數(shù)不少于24次非常必要。同時(shí)本研究也存在一定局限性，如未設(shè)置對(duì)照組等。因此關(guān)于單頻準(zhǔn)分子光對(duì)進(jìn)展期局限型白癜風(fēng)的療效，仍需進(jìn)一步大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。

［1］Leone G,Iacovelli P,Paro Vidolin A,et al.Monochromatic excimer light 308 nm in the treatment of vitiligo:a pilot study ［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2003,17（5）:531-537.

［2］Park KK,Liao W,Murase JE.A review of monochromatic excimer light in vitiligo［J］.Br J Dermatol,2012,167（3）:468-478.

［3］中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組.黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)（2010年版）［J］.中華皮膚科雜志,2010,43（6）:373.

［4］Njoo MD,Das PK,Bos JD,et al.Association of the K?bner phenomenon with disease activity and therapeutic responsiveness in vitiligo vulgaris［J］.Arch Dermatol,1999,135（4）:407-413.

［5］Choi KH,Park JH,Ro YS.Treatment of vitiligo with 308-nm xenon-chloride excimer laser:therapeutic efficacy of different initial doses according to treatment areas［J］.J Dermatol,2004,31（4）:284-292.

［6］鄧偉,郭在培.308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志,2012,26（6）:471-474.

［7］石瓊,李強(qiáng),郭森,等.308 nm準(zhǔn)分子激光與308 nm準(zhǔn)分子光治療白癜風(fēng)隨機(jī)自身對(duì)照研究［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2012,21（9）:1355-1357.

［8］郭靜,項(xiàng)蕾紅,鄭志忠,等.單頻準(zhǔn)分子光治療白癜風(fēng)的臨床研究［J］.中華皮膚科雜志,2006,39（1）:32-34.

［9］柳君如,張峻嶺,程琳,等.他克莫司軟膏聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)臨床觀察［J］.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志,2012,26（5）:465-466.

［10］畢曉東.308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合他克莫司軟膏治療白癜風(fēng)臨床觀察［J］.實(shí)用皮膚病學(xué)雜志,2013,6（2）:102-104.

［11］Hofer A,Hassan AS,Legat FJ,et al.Optimal weekly frequency of 308-nm excimer laser treatment in vitiligo patients ［J］.Br J Dermatol,2005,152（5）:981-985.

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.04.016

110003沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院皮膚科

劉永斌，Email：syqyybin@126.com

2014-07-29）

（本文編輯：顏艷）