慢性中性粒細(xì)胞白血病1例報(bào)告

劉秋蓮，邱志娟，程洪波，張水生

（1.江西省人民醫(yī)院血液病研究室，南昌330006；2.峽江縣中醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西峽江331400）

慢性中性粒細(xì)胞白血病1例報(bào)告

劉秋蓮1，邱志娟2，程洪波1，張水生1

（1.江西省人民醫(yī)院血液病研究室，南昌330006；2.峽江縣中醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西峽江331400）

慢性中性粒細(xì)胞白血?。谎Ｒ?guī)；病例分析

慢性中性粒細(xì)胞白血病（chronie neu uophilie leukemia，CNL）是一種少見的慢性骨髓增殖性疾病［1］，臨床特征為外周血成熟的中性粒細(xì)胞持續(xù)性增加，常伴脾臟腫大，老年人多見。1920年Tuohy首先對(duì)該病進(jìn)行了描述，到2010年止，國內(nèi)外病例報(bào)道約150例［2］，內(nèi)容均為臨床資料、治療及其他方向研究，無慢性中性粒細(xì)胞白血病血常規(guī)動(dòng)態(tài)觀察報(bào)道。江西省人民醫(yī)院2014年4月17日收治1例CNL患者，筆者現(xiàn)對(duì)其臨床資料及6個(gè)月的血常規(guī)動(dòng)態(tài)觀察結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，82歲，2013年11月13日因單位體檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增高，無明顯癥狀。之后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞進(jìn)行性增高且血小板輕度下降，于2014年4月17日出現(xiàn)頭昏皮膚紫癜遂入院。患者長期居住本地，無傳染病疫水接觸史，無工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史。生活規(guī)律，無煙酒及其他不良嗜好。

體格檢查：T 37.4℃，P 86次·min－1，R 20次· min－1，BP 93／52 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 k Pa）。發(fā)育正常，神志清楚，輕度貧血外貌。全身皮膚于雙下肢可見密集瘀點(diǎn)，左手靜脈穿刺部位可見皮膚青紫，淺表淋巴結(jié)于右腹股溝觸及1.0 cm左右淋巴結(jié)，質(zhì)地中等，無觸痛。心、肺未聞及異常。脾肋下可觸及，雙下肢輕度浮腫。

入院前后血常規(guī)動(dòng)態(tài)觀察，結(jié)果見表1、圖1。

入院后生化全套：ALB 32.3 g·L－1、GLO 43.6 g·L－1、A／G 0.7、GGT 76 U·L－1、ALP 450 U·L－1、CHE 1908 U·L－1、CREA 195μmol· L－1、BUN 15.06 mmol·L－1、UA 456μmol·L－1、K 3.2 mmol·L－1、CREA 163μmol·L－1、GLU 6.3 mmol·L－1、GSP 3.06 mmol·L－1、Ca 1.85 mmol·L－1、CO2 20.0 mmol·L－1，其他項(xiàng)目均正常。凝血檢查：FiB－C 1.95 g·L－1。血型：B型Rh陽性。

尿常規(guī)：尿蛋白0.3 g·L－1、尿膽原33 mmol· L－1、維生素C 2.8 mmol·L－1。

免疫學(xué)檢查：HBSAg＞225.000 mg·L－1、HBe－Ab＞3.975 PEIU·m L－1、HBc Ab＞2.025 PEIU· mL－1、HBV DNA 1.151×108。

細(xì)菌培養(yǎng)：生長大量念珠菌。

核醫(yī)學(xué)檢查：FERR 991.10 mg·L－1、CA199 147.30 U·m L－1、CG 7.59 nmol·m L－1、β2－m 8.72μg·d L－1、CA－50 70.31 U·m L－1。

結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)檢測(cè)：陰性。

染色體檢查：46，XY［20］，均為正常男性核型；融合基因檢查：BCR／ABL1（P210）、BCR／ABL1（P230）及JAK－2均陰性。

胸部X線檢查：兩肺紋理增多，右中下肺野見點(diǎn)片狀高密度影，邊界模糊，右側(cè)肋膈角變鈍，左側(cè)肺野未見明顯異常。X線診斷：右下肺感染。胸部CT檢查：1）雙側(cè)胸腔積液并兩肺節(jié)段性膨脹不全；2）左肺數(shù)個(gè)小結(jié)節(jié)影；3）淋巴結(jié)增大并部分鈣化；4）肝臟多發(fā)低密度影，考慮囊腫；5）脾腫大。

骨髓檢查示：骨髓增生極度活躍，粒系占84.00%，紅系占11.50%，粒紅比7.3∶1。粒系增生異常，原粒（Ⅰ型＋Ⅱ型）占7.25%，早幼粒及以下各階段比例均有不同程度比例升高。粒系細(xì)胞可見核漿發(fā)育不平衡現(xiàn)象。中性粒細(xì)胞胞漿中中毒顆粒不明顯，嗜酸性粒細(xì)胞偶見，嗜堿性粒細(xì)胞缺乏。紅系增生相對(duì)不良，中、晚幼紅細(xì)胞比例下降，晚幼紅細(xì)胞可見核固縮現(xiàn)象，偶見巨晚幼紅細(xì)胞。成熟RBC大小較一致。全片約檢見176個(gè)巨核細(xì)胞，分類無異常，血小板常見。血片特征：血片有核細(xì)胞明顯增多，可見各階段幼稚粒細(xì)胞。免疫組織化學(xué)染色：NAP：86%（＋），積分336分。

結(jié)論和建議：1）慢性中性粒細(xì)胞白血病，2）類白血病反應(yīng)待排。

影響白細(xì)胞的藥物使用情況如下：2014年3月20日開始服用：羥基脲片500 mg qd至3月25日停用羥基脲片，4月5日又改用羥基脲片250 mg qd；250 mg qd至4月8日羥基脲500 mg qd，拜福樂注射液0.4 qd×7 d；4月14日停羥基脲。4月28日再次服用羥基脲片500 mg qd，5月1日停羥基脲。

入院后給予輸注血小板，紅細(xì)胞懸液及冷沉淀等替代治療，止血敏及卡洛璜鈉止血對(duì)癥治療，頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，羥基脲控制白細(xì)胞數(shù)，人血小板生成素及白細(xì)胞介素－11促進(jìn)血小板生長，丙氨酰－谷氨酰胺營養(yǎng)支持治療，參芪扶正改善一般情況，甘露聚糖肽提高自身免疫治療；給予呋塞米及螺內(nèi)酯利尿治療。5月8日19：30患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，給予地塞米松靜脈推注，并建立通道，喘定平喘治療。約20 min后感寒戰(zhàn)好轉(zhuǎn)，患者23：25開始出現(xiàn)血壓下降，為50／38 mm Hg，患者處于昏迷狀態(tài)，于23：45死亡出院。

表1 1例CNL血常規(guī)6個(gè)月動(dòng)態(tài)觀察

圖1 1例CNL血常規(guī)6個(gè)月曲線圖

2 討論

CNL是一種少見類型的慢性白血病，起病隱匿，病程進(jìn)展緩慢。發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，有學(xué)者［3］研究認(rèn)為，本病是由于中性粒細(xì)胞減少了凋亡易感性，使粒細(xì)胞的壽命延長。Kwong等［4］研究認(rèn)為，CNL具有克隆性造血的特征。WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］為：1）外周血白細(xì)胞增多≥25×109L－1，其中桿狀和分葉核＞80%，幼稚粒細(xì)胞＜10%，原粒細(xì)胞＜1%；2）骨髓檢查為增生性，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和百分比均增高，原粒細(xì)胞占有核細(xì)胞5%以下，中性粒細(xì)胞形態(tài)正常；3）肝脾腫大；4）無生理性中性粒細(xì)胞增多的原因，無感染或炎癥存在，無其他腫瘤存在（如存在，應(yīng)證明粒系的克隆性）；5）無Ph染色體或bcr／abl融合基因；6）無其他CMPD存在依據(jù)（包括PV、ET、CME）；7）無MDS或MDS／MPD存在依據(jù)，無粒系增生異常，其他髓系無增生異常改變，單核細(xì)胞＜1×109L－1。

CNL應(yīng)與慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）及類白血病相鑒別［6－7］。CNL細(xì)胞數(shù)增高僅限于成熟細(xì)胞，幼稚細(xì)胞不易見到，在成熟的中性粒細(xì)胞漿中可見粗大的中毒顆粒，NAP升高。Ph染色體及bcr／abl融合基因陰性。而CML易見中性中、晚幼細(xì)胞，其成熟的中性粒細(xì)胞胞漿中顆粒稀疏，嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多，NAP減低；Ph染色體及bcr／abl融合基因陽性。類白血病反應(yīng)引起的血象白細(xì)胞增高，在治療原發(fā)病后血象會(huì)在短期內(nèi)恢復(fù)。而CNL長期持續(xù)，中性粒細(xì)胞升高，經(jīng)一般治療血象不易恢復(fù)，且有明顯脾腫大。

該患者自2013年11月11日發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高，近6個(gè)月共進(jìn)行25次血常規(guī)動(dòng)態(tài)觀察。結(jié)合其他檢查，該病例符合CNL診斷。從圖1和使用藥品情況可以看出CNL外周血WBC持續(xù)性升高，顯微鏡檢查均檢見幼稚粒細(xì)胞，原始粒細(xì)胞不見或＜0.01。使用抗生素治療不會(huì)引起外周血WBC改變。在使用羥基脲片情況下，外周血WBC可一過性下降，羥基脲也具有藥物后效應(yīng)3～5 d，但總體外周血WBC還是持續(xù)性升高。Hb持續(xù)性減少，與藥品使用無關(guān)。從骨髓報(bào)告可以看出骨髓增生極度活躍，粒系明顯增加，中性粒細(xì)胞百分比增高，中性粒細(xì)胞形態(tài)正常。該病例說明羥基脲對(duì)骨髓抑制有一定的副作用，羥基脲針對(duì)克隆性增生的粒系需要長期較大劑量，但長期較大劑量對(duì)巨核系影響大，會(huì)導(dǎo)致血小板減少。而CNL多見老人，血管條件差，骨髓恢復(fù)能力低，長期較大劑量羥基脲易增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，該患者使用小劑量羥基脲治療血小板持續(xù)性減少，最終死于出血。

綜上所述，CNL是長期持續(xù)中性粒細(xì)胞升高，經(jīng)一般治療血象不易恢復(fù)，使用羥基脲化療可以控制中性粒細(xì)胞升高。建議在嚴(yán)密檢測(cè)血象的前提下，采用白細(xì)胞單采方法控制細(xì)胞數(shù)，再輔助極小計(jì)量羥基脲治療效果更佳。

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（責(zé)任編輯：況榮華）

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1009－8194（2015）11－0021－03

10.13764／j.cnki.lcsy.2015.11.010