展望分級(jí)診療背景下的糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查

紀(jì)立農(nóng) 北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

展望分級(jí)診療背景下的糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查

紀(jì)立農(nóng) 北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

紀(jì)立農(nóng) 北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，北京大學(xué)糖尿病中心主任，博士生導(dǎo)師；現(xiàn)任國際糖尿病聯(lián)盟西太平洋區(qū)候任主席，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事，中國預(yù)防學(xué)會(huì)理事，歐美同學(xué)會(huì)常務(wù)理事，中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)常務(wù)理事，中國卒中學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中國老年保健研究會(huì)內(nèi)分泌與代謝病分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中國醫(yī)師學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)委員會(huì)副主任委員，中國藥促會(huì)藥物臨床研究專業(yè)委員會(huì)副主任委員，世界衛(wèi)生組織糖尿病定義、診斷和分型委員會(huì)顧問，國際糖尿病聯(lián)盟亞洲西太平洋地區(qū)（IDF-WPR）糖尿病政策組成員；曾任第一屆中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)，第四屆北京市糖尿病專業(yè)委員會(huì)主任委員，第六屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主任委員，國際糖尿病聯(lián)盟副主席；中國糖尿病雜志主編，中華糖尿病雜志副主編，Journal of Diabetes Investigation 執(zhí)行編委，Diabetes and Metabolism Research and Review共同主編；中華健康管理雜志、中華內(nèi)分泌代謝雜志、Diabetes Research and Clinical practice，Journal of Diabetes，Metabolism，Diabetes Technology and therapeutics等期刊編委。

糖尿病眼底病變主要是因?yàn)檠情L(zhǎng)期增高對(duì)視網(wǎng)膜血管產(chǎn)生的影響，它是糖尿病的一個(gè)特異性并發(fā)癥，即由高血糖引起的器官損害，這與糖尿病大血管病變（如心血管疾?。┎惶粯?，心血管疾病除了與高血糖有關(guān)，還和高血壓、血脂異常等密切相關(guān)。糖尿病患者如果血糖控制不好，相當(dāng)一部分人會(huì)發(fā)生視網(wǎng)膜病變，一部分人還會(huì)進(jìn)展到增殖期視網(wǎng)膜病變，影響視力甚至導(dǎo)致失明，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

未雨綢繆，防止糖尿病流行帶來失明潮

在中國，目前還沒有準(zhǔn)確的糖尿病視網(wǎng)膜病變的流調(diào)數(shù)據(jù)，但從西方發(fā)達(dá)國家的研究數(shù)據(jù)來看，糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致失明最主要的原因，失明人群中有50%要?dú)w于糖尿病所導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病變。近年來隨著我國糖尿病的大流行，糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致失明的比例正在上升，我們應(yīng)當(dāng)未雨綢繆，加強(qiáng)糖尿病患者的血糖管理和視網(wǎng)膜病變的早期篩查與干預(yù)，預(yù)防和延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展。

糖尿病視網(wǎng)膜病變目前沒有特別明確的高危人群，因此，所有糖尿病患者每年都要至少接受一次眼底檢查，然后由臨床醫(yī)生根據(jù)個(gè)體情況制定下一步的治療和隨訪計(jì)劃。對(duì)于糖尿病眼底病變的篩查有兩層意義：一是早期發(fā)現(xiàn)病變，早期給予更好的血糖控制，減緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展；二是及時(shí)發(fā)現(xiàn)較嚴(yán)重的病變，及時(shí)給予一些特異性的治療，如激光治療、雷珠單抗治療，以挽救視力，減少失明。如果不及時(shí)篩查，可能會(huì)錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。

在分級(jí)診療制度的執(zhí)行過程中，糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查與早期干預(yù)的重?fù)?dān)將更多地落在基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)。為此，我們需要一種可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)分泌科室應(yīng)用的“門檻低”的眼底病變篩查工具，即操作簡(jiǎn)單、對(duì)檢查者及醫(yī)院硬件條件要求較低。

降低門檻，推動(dòng)糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查

目前，我國的衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院和大多數(shù)一級(jí)醫(yī)院都無法在本院進(jìn)行糖尿病眼底病變的篩查，即便是很多三級(jí)醫(yī)院，內(nèi)分泌科醫(yī)生也需要讓病人去眼科進(jìn)行檢查。尤其是門診病人，由于醫(yī)療資源有限，常需要先到眼科預(yù)約，有時(shí)需要等待幾天，這會(huì)讓一些患者，特別是遠(yuǎn)道而來的患者，因?yàn)橄勇闊┒蝗z查，從而耽誤了視網(wǎng)膜病變的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療。其實(shí)，內(nèi)分泌/糖尿病科完全可以自行配備眼底照相機(jī)，以便更好地滿足科室的檢查需求。有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)分泌科室也可以配備眼底照相機(jī)，用更直觀的檢查結(jié)果進(jìn)行宣傳教育，讓糖尿病患者充分認(rèn)識(shí)到篩查的重要性和成本效益，愿意并主動(dòng)定期接受眼底檢查；另一方面，也便于根據(jù)檢查結(jié)果確定是否需要轉(zhuǎn)診到上級(jí)機(jī)構(gòu)，患者在上級(jí)機(jī)構(gòu)治療后又可以返回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期復(fù)查眼底病變。

目前，眼底檢查更多采用免散瞳眼底照相機(jī)，像筆者所在的北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科已經(jīng)臨床應(yīng)用免散瞳眼底照相機(jī)達(dá)十幾年。

相比于傳統(tǒng)的眼底鏡檢查，免散瞳眼底照相技術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）眼底鏡檢查需要由眼科醫(yī)生完成，并且對(duì)檢查者有很高的技術(shù)要求，不僅要有判斷眼底病變的技術(shù)，還要有熟練精準(zhǔn)的操作技術(shù)，能夠通過瞳孔去直接觀察眼底，因此受主觀因素影響較大；而免散瞳眼底照相則不需要眼科醫(yī)生來操作，經(jīng)過相對(duì)簡(jiǎn)單的培訓(xùn)，基層的內(nèi)分泌科室醫(yī)生、護(hù)士和技術(shù)人員都可以掌握儀器的操作。如果檢查者經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，并且對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變有一定的診療經(jīng)驗(yàn)，在進(jìn)行視網(wǎng)膜病變篩查時(shí)，使用免散瞳眼底照相檢查可獲得與專業(yè)眼科醫(yī)生使用眼底鏡檢查基本一致的評(píng)估結(jié)果，一般的眼科醫(yī)生使用眼底鏡對(duì)視網(wǎng)膜病變的檢查效果可能還不如眼底照相好。并且相比于眼底鏡檢查，熟練操作者完成眼底照相檢查的用時(shí)較短，既能緩解門診檢查壓力，也便于大規(guī)模臨床研究使用。如使用佳能免散瞳眼底照相機(jī)，其操作更加直觀、簡(jiǎn)單，便于在基層應(yīng)用，并且能夠快速成像，拍攝高畫質(zhì)的眼底照片，方便醫(yī)生準(zhǔn)確診斷。（2）眼底鏡檢查需要在眼科暗室進(jìn)行，對(duì)檢查環(huán)境要求較高；免散瞳眼底照相則對(duì)檢查環(huán)境要求較小，也無須指定在眼科進(jìn)行這項(xiàng)檢查。只要擁有一定資質(zhì)，內(nèi)分泌/糖尿病科室、社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生服務(wù)中心、商業(yè)機(jī)構(gòu)等都可以配備使用免散瞳眼底照相機(jī)。（3）傳統(tǒng)的眼底鏡檢查通常需要散瞳，散瞳可能引起急性眼病的發(fā)生，對(duì)受檢者的生活造成一定的影響；而免散瞳眼底照相不需散瞳，安全隱患較低。如佳能的眼底照相機(jī)，應(yīng)用免散瞳技術(shù)，可以為受檢者提供無痛無創(chuàng)的檢查體驗(yàn)。（4）免散瞳眼底照相可以留下永久記錄，便于內(nèi)分泌科室醫(yī)生進(jìn)行隨訪對(duì)比，一旦發(fā)現(xiàn)糖尿病眼底并發(fā)癥，可以更加及時(shí)地提醒患者管理血糖，以控制糖尿病眼底病變的進(jìn)展，提出相應(yīng)的檢查和治療方案；同時(shí)，也便于患者攜帶結(jié)果去其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，便于分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。

免散瞳眼底照相檢查應(yīng)該成為今后的一個(gè)眼病篩查模式，推廣這項(xiàng)檢查一方面可以幫助內(nèi)分泌科室更方便地進(jìn)行診療和臨床研究，例如我們目前尚缺乏全國性的糖尿病視網(wǎng)膜病變流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，一些新的眼病治療手段也需要在中國人群中進(jìn)行評(píng)估；另一方面可以幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)讓更多的患者接受到眼病篩查，為分級(jí)診療制度下的慢病基層管理與雙向轉(zhuǎn)診提供便利。此外，這項(xiàng)檢查已經(jīng)被納入醫(yī)保，這將有助于該檢查技術(shù)的推廣和臨床應(yīng)用。當(dāng)然，今后在基層開展這項(xiàng)檢查也面臨著一定的問題，主要是基層醫(yī)護(hù)人員在讀片能力上可能存在不足，不過現(xiàn)在的免散瞳眼底照相技術(shù)能夠提供數(shù)字照片，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將照片上傳到讀片中心進(jìn)行集中讀片。目前也有人在嘗試用數(shù)字自動(dòng)化的方法來將照片進(jìn)行初步的分類，把需要人工讀片的照片分出來交給經(jīng)驗(yàn)豐富的讀片人員判讀。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.12.010