帕金森病患者快速眼球運動睡眠行為障礙臨床特征及相關因素☆

黃婷婷　張勇　羅璨　盧祖能

帕金森病患者快速眼球運動睡眠行為障礙臨床特征及相關因素☆

黃婷婷*張勇*羅璨*盧祖能*

目的 分析伴快速眼球運動睡眠行為障礙（REM sleep behavior disorder，RBD）帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）患者的臨床特征，探討RBD的相關因素。方法 連續(xù)入組PD患者63例，根據REM睡眠行為異常問卷-香港版（RBDQ-HK）分為PD+RBD組（n=28）和PD-RBD組（n=35）。采用統(tǒng)一帕金森病評定量表（UPDRS）、Hoehn&Yahr（H-Y）分級比較兩組運動癥狀嚴重程度；采用非運動癥狀問卷（NMS±quest）比較非運動癥狀發(fā)生情況；采用蒙特利爾認知評估（MOCA）、貝克焦慮量表（BAI）、貝克抑郁量表（BDI）、Epworth嗜睡評分量表（ESS）比較認知、焦慮、抑郁和日間思睡等情況。結果 PD患者中RBD發(fā)生率為44.4%（28/63），PD+RBD組病程顯著長于PD-RBD組（χ2=12.733，P=0.002），年齡更大（t=-2.292，P=0.025），H-Y分級更高（χ2=7.014，P= 0.008），但在性別、發(fā)病年齡、起病類型、左旋多巴等效劑量上兩組差異無統(tǒng)計學意義；在運動癥狀方面，PD+ RBD組UPDRSⅡ、Ⅲ評分更高（t=-2.734，P=0.008；U=3.329，P=0.001）；在非運動癥狀方面，PD+RBD組胃腸道功能及睡眠障礙、精神相關癥狀等方面發(fā)生率均顯著高于PD-RBD組（P＜0.05），焦慮及抑郁在PD+RBD組中更常見（χ2=3.958，P=0.047；χ2=10.338，P=0.001），但在認知功能、日間思睡上兩組差異無統(tǒng)計學意義。此外，便秘（OR=7.257）、長病程（OR=5.389）、高UPDRSⅢ評分（OR=1.060）與PD患者RBD相關。結論 病程更長、年齡更大、運動癥狀及非運動癥狀受累更嚴重的PD患者易伴發(fā)RBD。便秘、長病程、高UPDRSⅢ評分可能是RBD的危險因素。

REM睡眠行為障礙 帕金森病 臨床特征 相關因素

快速眼球運動睡眠行為障礙（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD）是以REM睡眠期肌肉弛緩現象消失，并伴隨與夢境相關的復雜運動為特征的發(fā)作性疾病，常見于帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、路易體癡呆（Dementia with Lewy body，DLB）等神經退行性疾病中［1］。目前認為，RBD與神經系統(tǒng)變性疾病密切相關，部分RBD早于運動癥狀數十年出現，有望成為早期預測神經系統(tǒng)變性疾病的重要指標，以期早期啟動神經保護治療［2］。目前RBD的發(fā)生機制及其相關因素仍不明確，本研究通過比較PD患者中RBD組及非RBD組的臨床特征，以加深對RBD的認識，更好地管理和治療RBD。

1　資料和方法

1.1研究對象連續(xù)入組2014年2月至2015年4月就診武漢大學人民醫(yī)院神經內科的PD患者。入組標準：①診斷符合英國帕金森病腦庫（the United kingdom Parkinson Disease Society，UKPDS）臨床診斷標準［3-4］；②Hoehn&Yahr（H-Y）分級1～5級；③受教育程度小學以上，能獨立完成問卷調查；④簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1資料收集一般資料包括性別、年齡、家族史、既往史、抗PD藥物種類和劑量等。由?？漆t(yī)生對患者行H-Y分級評分、統(tǒng)一帕金森病評定量表（Unified Parkinson Disease Rating Scale，UPDRS）及蒙特利爾認知評估（Montreal Cognitive Assessment，MOCA）評定，由患者本人或家屬幫助下完成REM睡眠行為異常問卷-香港版（REM Sleep Behavior Disorder Questionnaire，RBDQ-HK）、貝克焦慮量表（Beck Anxiety Inventory，BAI）、貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）、Epworth嗜睡評分量表（Epworth Sleep Scale，ESS）和非運動癥狀問卷（Non motor symptoms questionnaire，NMS-quest）等量表。

1.2.2分組根據RBDQ-HK分為伴發(fā)RBD組（PD+RBD組）及不伴發(fā)RBD組（PD-RBD組）。RBDQ-HK總分為0～100分，當總分臨界值為17分時可有效篩查PD患者的RBD，其敏感性為85%，特異性為81%［5］。參照國際睡眠障礙分類標準（ICSD-Ⅲ）［6］中RBD臨床最低診斷標準，根據RBDQ-HK總分≥17分考慮臨床伴發(fā)RBD。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料中符合正態(tài)分布的樣本間差異分析采用t檢驗，資料以±s表示，非正態(tài)分布樣本及方差不齊樣本間差異分析采用Mann-Whitney U非參數檢驗方法，資料以中位數±四分位數間距表示；計數資料行卡方（χ2）檢驗，資料以率（%）表示；采用非條件多因素Logistic回歸分析RBD的相關因素。檢驗水準α=0.05。

2　結果

2.1一般情況 共納入63例PD患者，年齡（63.57± 10.29），其中男34例，女29例，PD病程（4.80±6.03）年；H-Y分級（2.00±1.00）級；首發(fā)癥狀以靜止性震顫（54.0%）最常見，其次為運動遲緩（36.4%）；抑郁（52.4%）較焦慮（36.5%）常見（表1）。在非運動癥狀方面，不寧腿發(fā)生率最高（69.8%），而體重變化發(fā)生率最低（12.7%）（表2）。PD+RBD組28例，PD病程（6.88±8.81）年，H-Y分級（3.20±1.17）；PD-RBD組35例，PD病程（3.30±3.69）年，H-Y分級（2.61±1.11），RBD發(fā)生率為44.4%。

2.2臨床特征 比較兩組的基本特征、運動癥狀及非運動癥狀，結果顯示PD+RBD組患者年齡較PD-RBD組大（P=0.025），病程顯著長于PD-RBD組（P=0.002）；在運動癥狀方面，PD+RBD組UPDRSⅡ（P=0.008）、Ⅲ（P=0.001）評分更高，H-Y分級更高（P=0.008）；在非運動癥狀方面，PD+RBD組中胃腸道功能及睡眠障礙、精神相關癥狀的發(fā)生率均顯著高于PD-RBD組（P＜0.05）。PD+RBD組焦慮（P=0.047）、抑郁（P=0.001）的發(fā)生率均高于PD-RBD組（表1、2）。

表1　臨床特征

2.3PD患者RBD的相關因素分析 選擇單因素Logistic回歸有統(tǒng)計學意義的自變量進行非條件Logistic回歸分析，結果顯示便秘（OR=7.257）、長病程（OR=5.389）、高UPDRSⅢ評分（OR=1.060）與PD患者RBD密切相關（表3）。

3　討論

RBD常見于50歲以上人群，臨床表現為深睡眠狀態(tài)下出現大喊大叫或拳打腳踢等異常言語和動作。明確診斷RBD需通過視頻-多導睡眠儀（vPSG）證明REM睡眠期反復出現的復雜行為及發(fā)聲，同時伴隨肌肉遲緩現象消失。最近的一項Meta分析顯示PD患者中RBD的患病率為37%［8］。運用vPSG診斷RBD時，其患病率（46%～58%）明顯高于依靠臨床病史診斷（15%～46%）［9］。本研究結果顯示PD患者RBD的發(fā)病率為44.4%，與以上報道相近。本研究發(fā)現，伴RBD的PD患者與不伴RBD的PD患者相比，年齡更大且病程更長，可能提示隨著病程的延長，PD患者RBD的患病率增加。此外，有研究稱，RBD可加速突觸核蛋白病的疾病進展［10］，尤其是運動癥狀；本研究中PD+RBD組UPDRSⅡ、Ⅲ評分及H-Y分級明顯高于PD-RBD組，與Sixel-D?ring等［11-12］研究結果一致。但當PD患者年齡＜50歲時，RBD很少加速其病情進展速度［13］。在非運動癥狀方面，PD+RBD組在胃腸道功能障礙、精神相關癥狀及睡眠障礙方面的發(fā)生率均顯著高于PD-RBD組，提示RBD的出現可能促進非運動癥狀的發(fā)生，伴RBD的PD患者病變部位可能較不伴RBD的PD患者更廣泛。

表2　非運動癥狀發(fā)生率比較

表3　PD患者RBD相關因素的Logistic（多因素）回歸分析

本研究通過Logistic回歸分析發(fā)現便秘、長病程、高UPDRSⅢ評分與RBD密切相關。自主神經功能癥狀和體征在PD患者中十分常見，其發(fā)生與病程早期突觸核蛋白在迷走神經背核以及周圍神經節(jié)后交感神經組織中沉積相關［14］。有研究發(fā)現，伴發(fā)嗅覺障礙、自主神經功能障礙如便秘等的RBD患者，發(fā)展為PD的概率更大［15］。目前認為，REM睡眠期肌肉遲緩現象消失主要由腦干病變引起，而皮質功能障礙則可導致異常、充滿暴力的夢境［16］。運用彌散張量成像及基于體素的形態(tài)測量學探測RBD患者，?？砂l(fā)現被蓋及腦橋的異常，而這些區(qū)域與控制REM睡眠期相關［17］。隨著PD病程的延長，神經系統(tǒng)變性區(qū)域由黑質逐漸擴展至腦干及皮層，導致RBD發(fā)生率增加，或使處于亞臨床狀態(tài)的RBD癥狀變得明顯。研究顯示，RBD在病程長、具有嚴重運動癥狀及非運動癥狀的PD患者中更常見［18］。

對PD患者應常規(guī)運用相關量表進行篩查，特別是便秘、病程長、UPDRSⅢ評分高的患者，以對RBD等睡眠障礙進行干預。睡前30 min口服小劑量氯硝西泮（0.25～4 mg）對控制RBD癥狀具有良好效果，且能減少睡眠相關受傷的發(fā)生［19］。

本研究的主要缺陷是樣本量較小，且未采用多導睡眠圖診斷RBD，未能納入癥狀輕微或亞臨床的RBD患者。仍需采用多導睡眠圖進一步研究RBD的臨床特征及相關因素，探討經顱磁刺激對改善PD患者RBD的療效。

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Clinical features and correlative factors of Parkinson’s disease patients with REM sleep behavior disorder.

HUANG Tingting，ZHANG Yong，LUO Can，LU Zuneng.Department of Neurology，Renmin Hospital of Wuhan University，No.238，Jiefang Road，Wuhan430060，China.Tel:027-88041911-87982.

Objective To analyze the clinical features of rapid eye movement sleep behavior disorder（RBD）in patients with Parkinson’s disease（PD）and investigate correlative factors of RBD.Methods Sixty-three consecutive PD patients were included and classified into PD+RBD group（n=28）and PD-RBD group（n=35）according to REM Sleep Behavior Disorder Questionnaire（RBDQ-HK）.The degree of motor symptoms was compared using Unified Parkinson Disease Rating Scale（UPDRS）and Hoehn&Yahr（H-Y）grade，the incidence of non motor symptoms was compared using non motor symptoms questionnaire（NMSquest），and the cognitive function，anxiety，depression，daytime sleep were compared using Montreal Cognitive Assessment（MOCA），Beck Anxiety Inventory（BAI），Beck Depression Inventory（BDI），Epworth Sleep Scale（ESS）between the two groups.Results The incidence of RBD in PD patients was 44.4%（28/63）. There were longer illness course（χ2=12.733，P=0.002），older age（t=-2.292，P=0.025），and higher H-Y grades（χ2=7.014，P=0.008）in PD+RBD group，compared with those in PD-RBD group，but there were no significant differences in sex，onset age，onset form and levodapa dose equivalents（LDE）between the two groups.There were higher UPDRSⅡ，Ⅲscores（t=-2.734，P=0.008；U=3.329，P=0.001）in PD+RBD group.Most of the non motor symptoms，including the gastrointestinal dysfunctions，psychiatric comorbidity and sleep disturbances were more frequent in PD+RBD group（P＜0.05），and the incidence of anxiety and depression were higher（χ2=3.958，P=0.047；χ2=10.338，P=0.001），whereas there were no significant differences in cognitive function and daytime sleep between the two groups.In addition，constipation（OR=7.257），illness course（OR=5.389），UPDRSⅢscores（OR=1.060）were correlative with RBD in PD patients.Conclusion PD patients with longer illness course，older ages，and severe motor and non motor symptoms more likely suffer from RBD.Besides，constipation，long illness course and high UPDRSⅢscores may be risk factors of RBD.

REM sleep behavior disorder Parkinson’s disease Clinical featuresCorrelative factors

R742.5

A

2015-04-27）

（責任編輯:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.11.006

☆ 湖北省衛(wèi)計委重點項目（編號：WJ2015MA007）；武漢市科技局2015年應用基礎研究計劃項目（編號：2015060101010047）

*武漢大學人民醫(yī)院神經內科（武漢 430060）