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    王有鵬教授應(yīng)用辨病辨證辨體思想治療小兒咳嗽變異性哮喘的經(jīng)驗*

    2015-11-01 09:12:59譚杰軍王甜甜指導(dǎo)王有鵬
    中國中醫(yī)急癥 2015年9期
    關(guān)鍵詞:王師射干麻黃

    譚杰軍 王甜甜 指導(dǎo) 王有鵬

    (1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江哈爾濱150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黑龍江哈爾濱150001)

    ·專家經(jīng)驗·

    王有鵬教授應(yīng)用辨病辨證辨體思想治療小兒咳嗽變異性哮喘的經(jīng)驗*

    譚杰軍1王甜甜1指導(dǎo)王有鵬2△

    (1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江哈爾濱150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黑龍江哈爾濱150001)

    臨證經(jīng)驗王有鵬辨病辨證辨體咳嗽變異性哮喘

    咳嗽變異性哮喘(CVA)患病人群中兒童占主體,其中近30%的CVA兒童最終進展為支氣管哮喘[1]。如果不及時治療,可產(chǎn)生氣道不可逆性狹窄和氣道重塑,因此早期防治至關(guān)重要。王有鵬教授系黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授,第2批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,黑龍江省名中醫(yī),博士生導(dǎo)師。王有鵬教授從事中醫(yī)兒科臨床工作近30年,用藥精準,應(yīng)用中醫(yī)藥防治小兒CVA,取得了很好的療效。現(xiàn)將其經(jīng)驗初步整理如下。

    1 中醫(yī)病名認識

    在中醫(yī)傳統(tǒng)著作中,沒有與CVA完全對應(yīng)的病名記載,故從該病臨床證候特點分析,大多醫(yī)家將其分屬于“咳嗽”“風咳”“痙咳”“肺痹”等不同疾病范疇[2-4]。古代醫(yī)家雖然認識到CVA纏綿難愈的特點,但多以咳治之,辨為外感和內(nèi)傷兩大類。王師曾師從全國著名老中醫(yī)王烈教授,認為CVA的本質(zhì)為哮,“哮咳”病名較為適宜?!熬每忍涤艚K成哮”。臨證發(fā)現(xiàn)這類患兒從其病因病機來看都與哮相似,以咳論治往往效果不佳,而以治療哮喘的藥物治之,收效甚佳。哮者言其病因病機與哮喘相似,咳者言其癥狀以咳嗽為主,不見喘息和哮鳴。經(jīng)國家中醫(yī)藥管理局重點專科協(xié)作組討論通過,“哮咳”病名被寫入了新世紀創(chuàng)新教材《中醫(yī)兒科學(xué)》中。

    2 病因病機分析

    王師認為CVA的發(fā)生與風邪有密切關(guān)系,風邪是本病的主要致病因素。CVA以慢性咳嗽為唯一或主要臨床表現(xiàn),以夜間和(或)清晨為重。急性期患者多表現(xiàn)為刺激性干咳,伴少痰或無痰,遇冷空氣或刺激性異味可使癥狀加重,多伴咽癢、噴嚏或瘙癢等過敏癥狀,臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作。這些正符合風證“善行而數(shù)變”“無風不作癢”的特點。更為顯著的是,咽喉及氣道一有癢感,隨即劇烈咳嗽,難以抑制,正是“風盛則攣急”的特點?!端貑枴わL論》云“肺風之狀,多汗,惡風,色皏然白,時咳短氣,晝?nèi)詹?,暮則甚”。大多數(shù)CVA的癥狀也與《素問·風論》描述的咳嗽、短氣、惡風、咳嗽夜重晝輕等表現(xiàn)基本一致[5]。所以說風邪是本病發(fā)生、發(fā)展和演變過程中的主要致病因素。這與隋·巢元方《諸病源候論》和唐·孫思邈《千金方》中提出的“風邪為患”觀點一致。

    CVA發(fā)病機理復(fù)雜,目前尚未形成統(tǒng)一認識?!毒霸廊珪るs證謨·咳嗽》云“咳嗽之要,止惟二證……一曰外感,一曰內(nèi)傷……夫外感之咳,必由皮毛而入,蓋皮毛為肺之合,而凡外邪襲之,則必先入于肺,久而不愈,則必自肺而傳于五臟也。內(nèi)傷之嗽,必起于陰分,蓋肺屬燥金,為水之母,陰損于下,則陽孤于上,水涸金枯,肺苦于燥,肺燥則癢,癢則咳不能已也……咳證雖多,無非肺病”。所謂“五臟之咳,由肺所傳,則肺為主臟,而五臟其兼者也,故五臟六腑各有其證……然無非以肺為主也”。

    宗景岳論咳之精髓,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之認識,王師認為,CVA屬于“咳嗽”,又不拘于“咳嗽”,本質(zhì)為哮,應(yīng)突破表象,從“哮”論治。其病因病機與哮相似,但又有所不同。如哮喘的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸始終以痰為主導(dǎo),治療應(yīng)以痰為中心,根據(jù)寒熱不同分而治之。CVA內(nèi)伏之痰飲雖貫穿病程始終,但尚未達到哮喘之“痰濕壅盛”狀態(tài)。隨著病情進展,痰飲逐漸凸現(xiàn),才發(fā)展為典型哮喘之夙根。

    王師認為,肺失宣降、肺氣上逆是CVA的基本病機。本病初起多為感受外邪而發(fā),因調(diào)治失當或患者體質(zhì)因素,以致咳嗽纏綿難愈,肺氣損傷,且易轉(zhuǎn)為哮證。本病病位在肺,涉及表里,證屬本虛標實。本虛為肺、脾、腎虧虛,標實多為風邪、痰濁等夾雜。病因病機上本病早期以風、痰為主,后期則以瘀、虛為主。

    3 辨病辨證辨體論治

    對于CVA的診治,王師主張將辨病、辨證、辨體三者相結(jié)合。

    3.1辨病論治辨病論治是對疾病的整體認識——長期規(guī)范防治,指導(dǎo)全局,意義重大。CVA作為一種過敏性疾病,診斷前應(yīng)詳細詢問患兒病史、過敏史及家族史,密切觀察患兒臨床表現(xiàn),并借助輔助檢查,以降低誤診率。一旦確診,應(yīng)按照哮喘治療原則,進行長期、持續(xù)、規(guī)范和個體化治療。醫(yī)患雙方需通力合作,共同做到精治細防?;純杭议L在配合醫(yī)生診治的同時,需細心觀察患兒病情變化,精心防護,從衣、食、住、行等各個方面尋找誘因,嚴防過敏原,以防復(fù)發(fā)。

    3.2辨證論治辨證論治是疾病發(fā)展過程中決定選方用藥的關(guān)鍵——精準施藥,有的放矢。臨證上,王師按發(fā)作期、緩解期和穩(wěn)定期分期辨證論治,以“急則治其標,緩則治其本”為原則,若反復(fù)發(fā)作,虛實夾雜,則祛邪扶正,標本兼顧。發(fā)作期,根據(jù)整體觀念和辨證論治思想,結(jié)合患者體質(zhì)特點執(zhí)簡馭繁,分為寒哮、熱哮和虛哮。寒哮見咳嗽以夜間或晨起加重,鼻塞清涕,咽癢不適,惡寒,痰少色白多泡沫,舌淡紅,苔薄白或白滑,脈浮緊,指紋淡紅等癥狀。治以溫肺散寒,化痰止咳,常用小青龍湯或《金匱要略》射干麻黃湯加減化裁。熱哮多起病急驟,咳重,甚則哮鳴氣喘急作,身熱面赤,口干咽紅,舌紅苔黃,脈浮數(shù)或滑數(shù),指紋紫滯。治以宣泄肺熱,化痰止咳平喘,常用麻杏石甘湯、定喘湯或自擬“變通射干麻黃湯”加減化裁。虛哮多見于稟賦不足,或久病不愈之患兒,起病較緩,咳嗽或氣喘無力,動則尤甚,痰壅喉間,神疲倦怠、大便不調(diào),小便清長,面色蒼白,舌淡苔薄白或白膩,脈細弱或沉遲,指紋淡滯。治以瀉肺補腎,標本兼顧,治療常用蘇子降氣湯、瀉白溫膽湯加款冬花、黃芪等或六君子湯加減化裁。緩解期主要表現(xiàn)為咳嗽明顯減少,痰多,喉中痰鳴,舌淡苔薄,脈滑等,以治痰為要,當化痰止咳,王師習用溫膽湯,如自擬瀉白溫膽湯、從龍溫膽湯或溫膽白果湯加減化裁。穩(wěn)定期雖無明顯臨床癥狀,但仍當繼續(xù)治療,以防其復(fù)。王師以辨體為主,平衡體質(zhì)陰陽,或利濕化痰,或溫化痰飲,或補腎固本,多采用溫膽湯系列方、苓桂劑合三子養(yǎng)親湯或防哮湯加減治之。

    3.3辨體論治辨體論治是中醫(yī)已病防變、未病先防的主要著力點——治病求本,消除體質(zhì)夙根。小兒為“純陽之體”,患時行病多,病后易從熱化。王師通過臨床實踐發(fā)現(xiàn),隨著生活環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)的改變,當下患兒多數(shù)呈現(xiàn)熱性體質(zhì),外感后常表現(xiàn)為風熱閉肺,故常用自擬變通射干麻黃湯加減化裁。若進入穩(wěn)定期,則咳止痰消,少見癥狀,但鑒于哮有夙根,應(yīng)當既病防變,繼續(xù)治療。應(yīng)以體質(zhì)為據(jù),辨體用藥,“謹察陰陽所在而調(diào)之,以平為期”。王師常說“有病辨病,有證辨證,無病無證辨體”。王師在臨證中重視體質(zhì)在疾病發(fā)展中的根本作用,平衡患者的體質(zhì)陰陽,降低了CVA復(fù)發(fā)的風險。

    由此可見,辨病-辨證-辨體論治在CVA治療中具有重要的臨床指導(dǎo)作用。三者密不可分,應(yīng)將其有機結(jié)合,以病統(tǒng)證,病證結(jié)合,辨證辨體,在防治小兒CVA的復(fù)發(fā)和預(yù)防其發(fā)展成為典型哮喘上取得良好療效。

    4 遣方用藥

    肺為嬌臟,風邪襲肺,引動伏痰,風痰相搏,瘀阻肺絡(luò),因痰而致咳,因咳而致哮。伏痰瘀阻肺絡(luò)是咳嗽纏綿難愈和逐漸轉(zhuǎn)為哮喘的病理基礎(chǔ),所以祛風的同時,化痰同樣重要。王師認為疏風宣肺,化痰止咳可作為CVA的基本治則。臨證以自擬變通射干麻黃湯(射干、蜜麻黃、側(cè)柏葉、蜜百部、苦杏仁、桔梗、蘆根、甘草)為代表方加減變化施治,療效確切。

    變通射干麻黃湯是王師從《金匱要略》射干麻黃湯化裁而來。王師認為,小兒為“純陽之體”,患時行病多,病后易從熱化;且通過臨床實踐發(fā)現(xiàn),隨著氣候變暖、小兒飲食習慣的變化,小兒多數(shù)呈現(xiàn)熱性體質(zhì)、痰濕體質(zhì),所以小兒外感后常表現(xiàn)為風熱閉肺。“內(nèi)有膠固之痰,外有非時之感”即易發(fā)生CVA,所以取《金匱要略》射干麻黃湯之意,取麻黃之宣肺平喘、射干之開痰降逆,去生姜、細辛之溫,加側(cè)柏葉、蘆根之涼,蘆根清透肺熱,側(cè)柏葉瀉肺化痰,桔梗助麻黃以宣肺,杏仁、百部助射干以降氣,變辛溫之劑為辛涼之方,既尊崇仲景宣降肺氣化痰之意,又符合現(xiàn)代小兒體質(zhì)之變化,所以取名為“變通射干麻黃湯”。若發(fā)熱較重,加石膏、黃芩、桑白皮;若咳嗽較重,加葶藶子、白果、瓜蔞;若伴鼻塞,加蒼耳子、辛夷、蔓荊子;若伴咽喉腫痛,加玄參、蟬蛻、浙貝母等。

    5 典型病例

    患某,男性,7歲,2013年11月1日初診。主訴:反復(fù)咳嗽2月余,加重1周?,F(xiàn)病史:患兒2個月前因外感后遺有咳嗽,反復(fù)發(fā)作遷延不愈。夜間及晨起咳嗽較多,痰少難咯,無喘息,伴有鼻癢,咽癢。自服多種抗生素效果不顯。近1周咳嗽加重,前來就診。四診:惡風,咳嗽,咽癢,痰黏難咯,略有氣短,咳則汗出,大便不成形,舌紅,苔薄黃,脈浮數(shù)?;純盒误w肥胖,平素喜食肉食及小食品。查體:咽輕度紅腫,頜下淋巴結(jié)腫,雙肺呼吸音粗,少量干鳴音。實驗室檢查:胸片未見異常,且查過敏原陽性。西醫(yī)診斷為CVA;中醫(yī)辨證:風熱閉肺、肺失宣降。治法:疏風宣肺,清熱化痰。方用變通射干麻黃湯加減:射干6 g,蜜麻黃6 g,側(cè)柏葉10 g,蜜百部10 g,苦杏仁10 g,桔梗6 g,蘆根10 g,甘草3 g,白屈菜5 g,玄參10 g,蟬蛻6 g,牛蒡子6 g,浙貝母6 g,旋覆花6 g,蒼耳子10 g,枇杷葉6 g。服藥1周后咳嗽減輕,咽腫、淋巴結(jié)腫已經(jīng)不顯,故去玄參、蟬蛻、浙貝母,加白果5 g,葶藶子10 g,前胡10 g以加強降氣止咳的力量。服用1周后咳嗽明顯減輕,僅夜間略咳,查患兒屬濕熱體質(zhì),以清利濕熱之品稍佐宣降肺氣之藥以收功。

    按語:本案患兒為濕熱體質(zhì),以咳嗽為主要臨床表現(xiàn),在疾病整個過程中均有風熱閉肺、肺失宣降的病機存在,所以可用疏風解表、宣降肺氣的變通射干麻黃湯加減治療。針對發(fā)熱癥狀,可加石膏、黃芩等以加大清熱之力,針對咳喘癥狀可加用白果、白屈菜等以加強止咳平喘之功,本方加浙貝母、地龍、黃芩等藥已經(jīng)制成院內(nèi)制劑抗支糖漿,用于肺炎支原體肺炎與咳嗽變異性哮喘的治療,取得了很好的療效。

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    表6 肝郁型冠心病與文化背景的關(guān)系

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    (收稿日期2015-04-07)

    R249.8

    A

    1004-745X(2015)09-1553-03

    10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.017

    2015-03-12)

    國家自然科學(xué)基金項目(81473724);黑龍江省哈爾濱市應(yīng)用技術(shù)研究與開發(fā)項目(2014RFXJ098);黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生創(chuàng)新科研項目(2015-08)

    (電子郵箱:wangyp8899@163.com)

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