改良二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)與三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的對(duì)照研究*

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科(西安 710061)

蘇長(zhǎng)岐△　王健生　于　良　王　林　馬　林#

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改良二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)與三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的對(duì)照研究*

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科(西安 710061)

蘇長(zhǎng)岐△王健生于良王林馬林#

目的：對(duì)比研究改良二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)與經(jīng)典三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：將我院接受LC治療的患者114例隨機(jī)分為改良二孔法LC組(二孔組)和三孔法LC組(三孔組)，各57例。比較兩組的手術(shù)情況、手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果：二孔組的手術(shù)切口長(zhǎng)度顯著小于三孔組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于三孔組(P<0.05)；三孔組的術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于三孔組(P<0.05)，疤痕滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；二孔組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.51%，顯著低于對(duì)照組的14.04%(P<0.05)。結(jié)論：改良二孔法LC的臨床療效顯著優(yōu)于三孔法LC，且創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前臨床外科手術(shù)治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，LC手術(shù)腹壁戳孔已經(jīng)由傳統(tǒng)的四孔法發(fā)展成為三孔法和改良二孔法LC。我院于2010年1月至2014年1月，選擇114例接受LC治療的患者，對(duì)比分析了改良二孔法LC與三孔法LC的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料選擇我院接受LC治療的患者114例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為改良二孔法LC組(二孔組)與三孔法LC組(三孔組)，各57例，其中二孔組57例(男23例，女34例)，平均年齡45.32±6.45歲，急性結(jié)石性膽囊炎4例，占7.02%;慢性結(jié)石性膽囊炎41例，占71.93%;膽囊息肉12例，占25.53%。三孔組57例(男25例，女32例)，平均年齡44.67±6.61歲，急性結(jié)石性膽囊炎5例，占8.77%;慢性結(jié)石性膽囊炎38例,占66.67%;膽囊息肉14例，占24.56%。兩組患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急、慢性結(jié)石性膽囊炎以及膽囊息肉樣病變的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前均經(jīng)B超以及膽道造影等明確診斷，均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)；③無明顯膽囊萎縮病變；④具有完整的臨床資料、影像學(xué)資料以及病理資料；⑤患者均自愿并知情，術(shù)前簽署了醫(yī)療知情同意書；⑥研究獲得醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)的審批。也符合排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有上腹部手術(shù)史者；②合并膽囊惡性病變、膽腸內(nèi)瘺、膽管結(jié)石以及壞死性胰腺炎患者；③同時(shí)行脾臟以及闌尾等臟器切除術(shù)者；④同時(shí)行腹腔鏡下膽總管探查者；⑤臨床研究資料不完整；⑥不愿接受隨機(jī)分組治療者。且在年齡、性別構(gòu)成、疾病類型等方面均無明顯差異(P>0.05)。

2 手術(shù)方法

2.1改良二孔法LC組：經(jīng)臍部右上象限行一大小為10 mm左右的弧形切口，以氣腹針穿刺建立二氧化碳(CO2)氣腹，壓力為10～12 mmHg左右。然后退出氣腹針，經(jīng)此切口置入30度的腹腔鏡，仔細(xì)探查腹腔內(nèi)臟器以及胃腸道情況，了解患者的右上腹粘連情況以及膽囊炎癥情況等，并決定是否予以留置胃管。于劍突下方3～5 cm左右以及中線內(nèi)側(cè)0.5 cm處，平行于肋弓行一大小為15～20 mm的斜形切口，經(jīng)該切口右側(cè)置入直徑為10 mm的鞘管，以此作為主操作孔，然后于另一端置入直徑為5 mm的鞘管以及2個(gè)抓鉗。兩個(gè)抓鉗配合進(jìn)行膽囊三角的解剖，準(zhǔn)確分離膽囊動(dòng)脈以及膽囊管，并采用Hem-o-lok夾將其分別夾閉。如膽囊動(dòng)脈與膽囊管距離較近，可同時(shí)處理。然后按扎常規(guī)LC方法順行或者逆行切除膽囊，將切下的膽囊組織經(jīng)劍突下孔取出。術(shù)后放出CO2并常規(guī)縫合切口。

2.2三孔法LC：氣腹建立方法以及進(jìn)鏡觀察方法同二孔組，進(jìn)鏡觀察以后，經(jīng)劍突下方3～5 cm且中線內(nèi)側(cè)0.5 cm處行一切口，經(jīng)鎖骨中線上方以及右側(cè)肋緣下方2 cm處行一切口，分別置入10 mm鞘管、5 mm鞘管及抓鉗，其余操作方法同二孔組。

3觀察指標(biāo)

3.1術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)：觀察和統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間。

3.2疼痛及疤痕滿意度評(píng)分：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視覺疼痛模擬評(píng)分法(VAS)于術(shù)后6h評(píng)估患者的疼痛程度，總分0～10分，0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為嚴(yán)重疼痛，10分為最痛，得分越高表示患者的疼痛程度越嚴(yán)重。參照VAS標(biāo)準(zhǔn)，于術(shù)后1周擬定切口瘢痕滿意度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分為0～10分，得分越高表示滿意度越好。

3.3并發(fā)癥：觀察兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽漏、術(shù)后出血、切口感染或血腫等。

4術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，隨訪期間定期進(jìn)行B超檢查以及肝功能生化指標(biāo)檢查，了解近中期并發(fā)癥或不適癥狀發(fā)生情況，評(píng)估療效穩(wěn)定性。

結(jié)　果

1兩組手術(shù)情況比較見表1。兩組均獲得手術(shù)成功，均無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)及其他手術(shù)病例。二孔組的切口長(zhǎng)度顯著小于三孔組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均顯著少于三孔組(P<0.05)。

表1　兩組手術(shù)情況比較±s)

2兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較見表2。二孔組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均較三孔組顯著縮短(P<0.05)，VAS評(píng)分顯著低于三孔組(P<0.05)，手術(shù)疤痕滿意度評(píng)分顯著高于三孔組(P<0.05)。

表2　兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較±s)

3兩組并發(fā)癥比較二孔組1例膽漏，1例感染，并發(fā)癥發(fā)生率為3.51%(2/57)；三孔組4例膽漏，3例術(shù)后出血，1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為14.04%(8/57)，二孔組顯著低于三孔組(χ2=5.673,P<0.05)。

4 隨訪結(jié)果兩組均接受為期3～12個(gè)月的隨訪，中位隨訪時(shí)間為6.2個(gè)月。兩組隨訪期間均未見黃疸及腹痛癥狀，飲食恢復(fù)正常，B超檢查顯示肝、膽總管無異常，未見肝下包裹性積液征象，肝功能生化指標(biāo)檢查正常，療效穩(wěn)定。

討　論

近年來，隨著社會(huì)生活質(zhì)量的提高、人們飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化進(jìn)程的加快，膽囊結(jié)石以及膽囊息肉樣變等疾病發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。流行病學(xué)研究顯示：我國(guó)膽囊結(jié)石和膽囊息肉樣病變的發(fā)生率分別達(dá)到10%、3.38%以上，且呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)[1，2]。

臨床治療膽囊結(jié)石以及膽囊息肉樣變等疾病的方法主要有藥物治療、開腹膽囊切除術(shù)(OC)、小切口膽囊切除術(shù)(MC)以及LC等。三孔及二孔LC是目前臨床治療膽囊良性病變的主要手段。

常規(guī)三孔法LC在切下膽囊并將其自劍突下切口取出時(shí)，常需要進(jìn)一步擴(kuò)大劍突下切口，加重手術(shù)創(chuàng)傷。此外，由于腹腔鏡的鏡頭固定，不利于術(shù)中觀察及處理[3]。而既往所用二孔法中，一種是借助配有器械通道的特殊腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，鏡體與膽囊抓鉗工作孔一致，術(shù)中操作時(shí)無旋轉(zhuǎn)角度，導(dǎo)致術(shù)野縮小，且同時(shí)移動(dòng)鏡體與抓鉗容易導(dǎo)致鏡體晃動(dòng)，影響手術(shù)觀察。由于這種特殊腹腔鏡的長(zhǎng)度約為30 cm，術(shù)中需要配和長(zhǎng)度為45 cm的抓鉗方可操作，這在一定程度上增加了手術(shù)難度，且適應(yīng)證范圍受到限制。此外，應(yīng)用特殊器械將增加醫(yī)療成本，不利于推廣應(yīng)用[4]。還有一種方法為腹壁縫吊法，術(shù)中需要抽吸膽汁，并對(duì)膽囊底體頸部進(jìn)行多處縫合、打結(jié)，然后體外牽出以充分暴露膽囊，穿刺抽吸膽汁可能滲漏而導(dǎo)致腹腔污染，且術(shù)者與助手的牽拉配合協(xié)調(diào)性不好，往往也難以充分顯露術(shù)野或難度增加[5]?；谏鲜鋈毕?，臨床試探性地應(yīng)用改良二孔法LC進(jìn)行治療，獲得了一定的效果。改良二孔法LC實(shí)在常規(guī)腹腔鏡器械以及手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來。既保留了標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又較三孔法LC減少了一個(gè)手術(shù)戳孔，更加符合微創(chuàng)外科理念。無需應(yīng)用特殊器械，術(shù)中不影響視野角度，術(shù)野暴露充分，能夠自如地進(jìn)行臍部分離鉗操作。術(shù)中無需穿刺抽吸膽汁，避免了因膽汁泄露所致腹腔污染，有利于提高術(shù)野清晰度[6]。倪祥金等[7]研究報(bào)道顯示：二孔法LC的手術(shù)時(shí)間相比于三孔法明顯延長(zhǎng)，且手術(shù)切口長(zhǎng)度及術(shù)中出血量均較三孔法組明顯減少。本研究結(jié)果顯示：二孔組的手術(shù)時(shí)間為33.52±6.78min，相比于三孔組的45.23±8.34min顯著縮短，與上述研究報(bào)道一致。認(rèn)為隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累以及術(shù)者與助手之間配合默契度的提高，改良二孔法LC的手術(shù)時(shí)間能夠獲得明顯縮短，有利于提高手術(shù)安全性。

臨床研究發(fā)現(xiàn)：LC手術(shù)后疼痛主要源自劍突下切口，可能是由于套管針進(jìn)出、切除膽囊組織以及結(jié)石取出時(shí)損傷腹直肌、腹壁神經(jīng)等所致，且在腹直肌收縮時(shí)疼痛明顯加劇，這在很大程度上影響了術(shù)后下床活動(dòng)，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[8]。Shimura等[9]研究顯示：LC術(shù)后臍部戳孔處疼痛明顯輕于其他部位，且臍部切口較大時(shí)疼痛程度仍明顯輕于劍突下切口。由此認(rèn)為，縮小劍突下切口套管針直徑，并且避免經(jīng)該切口取出手術(shù)標(biāo)本，有利于減少或者避免損傷腹直肌纖維，從而降低術(shù)后疼痛程度。本研究中，二孔組術(shù)后6h的VAS評(píng)分為1.33分左右，較三孔組的3.12分明顯降低，差異顯著。同時(shí)，因二孔法相較于三孔法減少右側(cè)肋緣下戳孔，總體手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯縮小，這也有利于減少手術(shù)出血量以及術(shù)后疼痛。由于術(shù)后疼痛較輕，患者可早期下床活動(dòng)，有利于促進(jìn)病情康復(fù)，縮短住院時(shí)間，這與現(xiàn)代快速康復(fù)外科以及日間手術(shù)理念相符。術(shù)后二孔組患者對(duì)于腹壁疤痕滿意度評(píng)分高于三孔組，可能與腹壁切口減少、術(shù)后腹壁疼痛減輕、術(shù)后康復(fù)質(zhì)量更好等有關(guān)。

結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)研究報(bào)道認(rèn)為，開展改良二孔法LC的手術(shù)技巧方面應(yīng)注意以下內(nèi)容：①體位選擇：Pisanu等[10]認(rèn)為，LC手術(shù)成功的關(guān)鍵在于充分顯露Calot三角，術(shù)前采用全麻維持良好的肌松效果，并協(xié)助患者取正確的體位，有利于提供充足的暴露和手術(shù)操作空間。實(shí)施改良二孔法LC僅需常規(guī)LC體位即可滿足手術(shù)需求，即頭高腳低位，夾角呈15度，且身體左側(cè)傾斜20度；②腔鏡的選擇：實(shí)施改良二孔法LC應(yīng)選擇30度腹腔鏡，以便最大限度地?cái)U(kuò)大手術(shù)視野，減少由于手術(shù)器械并排而影響操作，減少因使用懸吊法等所致腹壁創(chuàng)傷；③手術(shù)切口及戳孔設(shè)計(jì)：臍部切口應(yīng)位于臍上緣，操作孔位于劍突下，既可增加腔鏡與抓鉗之間的距離，避免器械擁擠以及切口漏氣等問題；④病例選擇：用改良二孔法LC的手術(shù)難度以及手術(shù)時(shí)間相比于常規(guī)三孔技術(shù)并無增加，且在術(shù)者操作技巧提高以及助手配合默契的情況下，能夠獲得明顯減少，故其手術(shù)適應(yīng)證基本上與三控技術(shù)一致。但在應(yīng)用初期，需充分結(jié)合患者的病史、病情、體檢以及B超檢查結(jié)果等，盡量選擇膽囊炎癥以及膽囊周圍粘連比較輕者。田明國(guó)等[11]認(rèn)為：改良二孔法LC應(yīng)盡量選擇膽囊良性病變患者，例如膽囊結(jié)石、膽囊炎以及膽囊息肉樣病變患者，對(duì)于年齡較大者，尤其是合并嚴(yán)重高血壓、肺功能以及心臟病等內(nèi)科疾病患者，不宜實(shí)施改良二孔法LC，以確保手術(shù)的安全性。雖然改良二孔法LC具有諸多優(yōu)勢(shì)，但由于其主操作孔與抓鉗之間的距離仍較近，操作中可能相互影響而導(dǎo)致膽囊三角分離困難，一旦存在嚴(yán)重充血水腫、急性結(jié)石性膽囊炎以及膽囊三角粘連而導(dǎo)致解剖不清時(shí)，手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于術(shù)者的操作技巧以及熟練程度要求較高，為確保手術(shù)安全性，宜選擇三孔或者四孔法LC，必要時(shí)可中轉(zhuǎn)OC治療。

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(收稿：2015-04-20)

R657.4

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.053

﹡陜西省衛(wèi)生科研基金項(xiàng)目(2010H40)

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主題詞膽囊切除術(shù)，腹腔鏡 對(duì)比研究@改良二孔法@三孔法