急性呼吸窘迫綜合征的ICU臨床治療療效觀察

高映春

（遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院ICU，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

急性呼吸窘迫綜合征的ICU臨床治療療效觀察

高映春

（遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院ICU，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

目的 分析ICU內(nèi)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）流行病學(xué)特征，評(píng)價(jià)救治效果，分析死亡影響因素。方法 回顧性分析54例ICU內(nèi)ARDS患者病歷資料，對(duì)比存活者與死亡者資料，分析死亡原因。結(jié)果 死亡28例（51.85%），直接死因感染性休克14例、呼吸衰竭9例、心力衰竭3例、中樞神經(jīng)衰竭2例；死亡患者肺部疾病發(fā)生率35.71%、全身性炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）診斷標(biāo)準(zhǔn)符合數(shù)≥4項(xiàng)目比重64.29%、器官衰竭個(gè)數(shù)≥3個(gè)比重67.86%，高于存活者19.23%、38.46%、15.38%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 ARDS病死率極高，死亡與SIRS、MODS、肺內(nèi)疾病密切相關(guān)，合并SIRS項(xiàng)目越多、器官衰竭個(gè)數(shù)越多，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高；應(yīng)在治療原發(fā)病、祛除誘因基礎(chǔ)上，給予ARDS患者抗感染、抗休克、支持治療，做好實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)安排連續(xù)血液凈化、肺泡復(fù)張等專項(xiàng)治療。

急性呼吸窘迫綜合征；重癥監(jiān)護(hù)室；療效觀察

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）最常見危重癥之一，是致ICU患者死亡主要原因之一[1]。ARDS病因復(fù)雜，以急性、進(jìn)行性、缺氧性呼吸衰竭與頑固性低氧血癥為主要病理表現(xiàn)，后期常并發(fā)癥多器官功能障礙，直至患者死亡。ARDS救治一直是重癥醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)，但ARDS尚無特效治療方法，醫(yī)院常據(jù)患者生理改變、臨床表現(xiàn)對(duì)癥治療。本次研究就ARDS療效影響因素進(jìn)行分析，總結(jié)救治經(jīng)驗(yàn)。

1　資料與方法

1.1一般資料：2010年2月至2014年5月，某院ICU共發(fā)生ARDS54例，其中男50例、女4例，年齡5～79歲，平均（45±20）歲。入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分4～28分，平均（19.7±7.2）分，PaO2/FiO2（124 ±44）mm Hg。ARDS發(fā)生距原發(fā)病發(fā)生時(shí)間（62.1±39.5）h。原發(fā)病：肺部疾病15例，其中肺炎10例、肺挫傷1例、肺栓塞4例；肺外疾病39例，其中膿毒癥13例、多發(fā)性創(chuàng)傷13例、大手術(shù)2例、重癥胰腺炎3例、燒傷5例、心肺復(fù)蘇后3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷發(fā)生ARDS；②ICU停留時(shí)間≥1 h。ARDS參照美ARDS聯(lián)合會(huì)議推薦標(biāo)準(zhǔn)診斷：①急性發(fā)??；②氧合指數(shù)＜26.7 kPa（1 kPa=7.5 mm Hg）；③X線片顯示雙肺斑片狀陰影；④肺動(dòng)脈嵌頓壓＜2.4 kPa或無左房壓升高證據(jù)[1]。

1.2方法

1.2.1救治方法：安排急診急救，去除原發(fā)病、誘因，基礎(chǔ)治療方法包括清創(chuàng)、糾正休克、抗感染治療、骨折復(fù)位、降壓等，采取必要的ARDS預(yù)防措施，對(duì)于高危患者做好實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)，選擇性應(yīng)用專項(xiàng)治療。

專項(xiàng)治療：①機(jī)械通氣，糾正缺氧，常用呼氣末正壓通氣，必要時(shí)聯(lián)合其他通氣模式，部分患者給予無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）、肺泡復(fù)張手法，期間監(jiān)測(cè)PaO2/FiO2、呼吸頻率等指標(biāo)；②連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP），主要處理濃度血癥、燒傷、全身性炎性反應(yīng)綜合征，一般采用Humdinger改良法穿刺股靜脈雙通道，配置專用、針對(duì)性置換液，間隔8～12 h置換1次，100～250 mL/min，設(shè)置凈超濾量，聯(lián)合必要的抗凝治療，期間進(jìn)行濾液分析，定時(shí)監(jiān)測(cè)BUN、Cr等指標(biāo)水平；③特殊藥物治療，如腎上腺素等。

及時(shí)鑒別、發(fā)現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）給予針對(duì)性的強(qiáng)化治療。

1.2.2研究方法：調(diào)取患者病例資料，進(jìn)行回顧性分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：以SPSS18.0軟件包處理所獲數(shù)據(jù)資料，以（）表示計(jì)量資料，以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

死亡28例，病死率51.85%。死亡原因：感染性休克14例，呼吸衰竭9例，心力衰竭3例，中樞神經(jīng)衰竭2例。

死亡者肺部疾病比重、符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目數(shù)≥4項(xiàng)、器官衰竭個(gè)數(shù)≥3個(gè)比重高于存活者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　死亡與存活患者病況對(duì)比[n(%)]

3　討 論

ICU內(nèi)ARDS發(fā)生率約為3%～9%，ARDS發(fā)生率與ICU收治標(biāo)準(zhǔn)、地區(qū)流行病學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。ARDS病死率極高，本組患者病死率高達(dá)51.85%，病死率已超半數(shù)。ICU發(fā)生ARDS患者病死率近年來仍無明顯下降趨勢(shì)。有報(bào)道稱，因危重醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，感染控制、腸道營(yíng)養(yǎng)、肺保護(hù)性通氣策略的推廣應(yīng)用，ARDS病死率呈逐年下降趨勢(shì)，2010年較上世紀(jì)90年代下降約30%，本組患者時(shí)間跨度較小，救治措施無革命性變化，年病死率較穩(wěn)定，急危重癥且并發(fā)ARDS患者病死率仍難以得到有效控制，治療已陷入瓶頸。

感染性休克是ARDS患者最常見直接死因，與多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果基本相同，感染性休克也是ICU患者死亡的主要原因之一，感染性休克并非不可預(yù)防、治療，一定程度上為ARDS治療提供了可行途徑。感染可分為原發(fā)性感染、繼發(fā)性感染，ARDS患者發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)較高，多見繼發(fā)性感染，后者與清創(chuàng)不徹底、器官衰竭壞死、醫(yī)源性感染密切相關(guān)。創(chuàng)傷性疾病、并發(fā)MODS、ICU介入操作都可能增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使病情更加復(fù)雜，一旦感染無法得到有效控制，發(fā)生感染性休克風(fēng)險(xiǎn)成倍增加[2]。

呼吸衰竭、心力衰竭、中樞神經(jīng)衰竭也是至ARDS患者死亡的主要原因，三者與呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙密切相關(guān)，低氧血癥、全身性炎性反應(yīng)、器官衰竭致呼吸衰竭、心力衰竭、中樞神經(jīng)衰竭發(fā)生的三大病理表現(xiàn)，應(yīng)采取更積極的措施抑制三大病理發(fā)生、進(jìn)展，做好指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作。

ARDS尚無特效治療方法，該院防治ARDS步驟主要包括：①去除原發(fā)病、誘因，對(duì)高?；颊呒訌?qiáng)監(jiān)測(cè)；②提高機(jī)械通氣、感染控制、肺泡復(fù)張、CBP等專項(xiàng)治療應(yīng)用水平；③做好SIRS、MODS監(jiān)測(cè)，給予有效的抗感染、全身臟器功能支持治療。但應(yīng)注意的是不同醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平存在較大差異，以上策略可能在許多醫(yī)院并不適用，如腫瘤壞死因子α、循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞（CECs）監(jiān)測(cè)，是評(píng)估ARDS病情的重要指標(biāo)，敏感度高[3]，但在絕大多數(shù)醫(yī)院，均缺乏監(jiān)測(cè)條件。目前常用的ARDS預(yù)測(cè)指標(biāo)包括動(dòng)脈血pH值、急性生理學(xué)評(píng)分等，醫(yī)院應(yīng)在治療的同時(shí)，積極開展治療早期預(yù)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，評(píng)估治療效果，調(diào)整治療策略[4]。近年來，關(guān)于搶救ARDS的藥物、技術(shù)研究較多，部分確有效果，醫(yī)院應(yīng)積極關(guān)注研究新進(jìn)展，擇優(yōu)施用。

綜上所述，ICU救治ARDS療效尚有待提高，高?；颊卟∷缆嗜跃卟幌?，醫(yī)院應(yīng)盡可能利用現(xiàn)有條件，在保障通氣基礎(chǔ)上，控制感染、炎癥，做好治療早期監(jiān)測(cè)，選擇更積極的治療策略，關(guān)注最新強(qiáng)效ARDS治療藥物、技術(shù)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)危重病分會(huì).急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷和治療指南[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(12):706-710.

[2] 白春學(xué).急性肺損傷/呼吸窘迫綜合征進(jìn)展[J].上海醫(yī)學(xué),2007, 30(9):645-648.

[3] 宋振舉,白春雪.我國(guó)急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征臨床和實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐,2010,5(6):496-499.

[4] 籍文強(qiáng),王澤惠,侯云生.成功搶救呼吸窘迫綜合征體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2001,10(11):1048.

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1671-8194（2015）35-0107-02